Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Fraxiparine

Lek Fraxiparine zawierający nadroparynę wapniową wymaga zachowania szeregu specjalnych środków ostrożności podczas stosowania. Poniższe informacje mają na celu przedstawienie szczegółowych wytycznych dotyczących bezpiecznego stosowania leku i zapobiegania potencjalnym powikłaniom.¹

Ostrzeżenia ogólne

Fraxiparine jest przeznaczony wyłącznie do podawania podskórnego. Bezwzględnie przeciwwskazane jest podawanie domięśniowe tego leku.²

Małopłytkowość wywołana przez heparynę

Stosowanie nadroparyny wapniowej wiąże się z ryzykiem wystąpienia małopłytkowości indukowanej heparyną. Z tego powodu podczas terapii należy regularnie monitorować liczbę płytek krwi.³

Rozpoznanie małopłytkowości indukowanej heparyną należy rozważyć w następujących przypadkach:⁴

• Małopłytkowość – wystąpienie obniżonej liczby płytek krwi⁵
• Istotne zmniejszenie liczby płytek krwi (od 30 do 50% wartości początkowej)⁶
• Narastanie zakrzepicy pomimo stosowania Fraxiparine⁷
• Rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC)⁸
• Wystąpienie zakrzepicy w trakcie leczenia⁹

W przypadku wystąpienia powyższych objawów należy natychmiast przerwać podawanie nadroparyny wapniowej. Zaburzenia te mają najprawdopodobniej podłoże immunologiczne. Zwykle pojawiają się między 5. a 21. dniem od rozpoczęcia terapii heparyną, jednak mogą wystąpić znacznie wcześniej u pacjentów z małopłytkowością wywołaną przez heparynę w wywiadzie.¹⁰

Postępowanie u pacjentów z małopłytkowością wywołaną heparyną w wywiadzie

W przypadku pacjentów z małopłytkowością wywołaną przez heparynę w wywiadzie, stosowanie nadroparyny wapniowej można rozważyć wyłącznie gdy jest to absolutnie niezbędne. U takich pacjentów należy:¹¹

• Prowadzić ścisłe monitorowanie stanu klinicznego
• Oznaczać liczbę płytek krwi minimum raz na dobę
• Natychmiast przerwać leczenie w przypadku wystąpienia małopłytkowości

Gdy małopłytkowość wystąpi w trakcie stosowania heparyny (standardowej lub drobnocząsteczkowej), należy rozważyć zastąpienie jej lekiem przeciwzakrzepowym z innej grupy. Jeżeli nie jest to możliwe, a zastosowanie heparyny jest bezwzględnie konieczne, można rozważyć podanie innej heparyny drobnocząsteczkowej przy zachowaniu następujących środków ostrożności:¹²

• Ścisłe monitorowanie stanu pacjenta
• Oznaczanie liczby płytek krwi minimum raz na dobę
• Prowadzenie leczenia przez możliwie najkrótszy czas

Warto podkreślić, że opisywano przypadki utrzymywania się małopłytkowości nawet po zmianie leczenia. Ponadto, testy agregacji płytek krwi in vitro mają ograniczoną wartość diagnostyczną w przypadku rozpoznawania małopłytkowości wywołanej przez heparynę.¹³

Czynniki zwiększające ryzyko krwawienia

Podczas stosowania nadroparyny wapniowej należy zachować szczególną ostrożność w przypadku pacjentów z następującymi stanami, które zwiększają ryzyko krwawienia:¹⁴

• Zaburzenia czynności wątroby – upośledzenie funkcji wątroby może wpływać na metabolizm czynników krzepnięcia¹⁵
• Ciężkie nadciśnienie tętnicze – zwiększa ryzyko powikłań krwotocznych, szczególnie krwawień śródczaszkowych¹⁶
• Choroba wrzodowa żołądka i/lub dwunastnicy lub inne zmiany organiczne zagrażające krwawieniem w wywiadzie – ze względu na ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego¹⁷
• Zaburzenia naczyniowe naczyniówki i siatkówki oka – stanowią czynnik ryzyka krwawień wewnątrzgałkowych¹⁸
• Niedawno przebyta operacja mózgu, rdzenia kręgowego lub oka – zwiększa ryzyko krwawień w obrębie centralnego układu nerwowego i narządu wzroku¹⁹

Specjalne populacje pacjentów

Zaburzenia czynności nerek

Nadroparyna wapniowa jest wydalana głównie przez nerki, co prowadzi do zwiększenia stężenia leku u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. Pacjenci ci wymagają szczególnej uwagi ze względu na podwyższone ryzyko krwawienia.²⁰

U pacjentów z umiarkowanym zaburzeniem czynności nerek (klirens kreatyniny 30-50 ml/min) lekarz powinien rozważyć zmniejszenie dawki na podstawie indywidualnej oceny ryzyka krwawienia i powikłań zakrzepowo-zatorowych.²¹

Pacjenci w podeszłym wieku

U pacjentów w podeszłym wieku należy przeprowadzić ocenę czynności nerek przed rozpoczęciem leczenia, ze względu na fizjologiczne obniżenie sprawności nerek w tej grupie wiekowej, co może zwiększać ryzyko działań niepożądanych.²²

Hiperkaliemia

Heparyna może hamować wydzielanie aldosteronu przez korę nadnerczy, co może prowadzić do hiperkaliemii (zwiększonego stężenia potasu we krwi). Szczególne ryzyko występuje u pacjentów:²³

• Ze zwiększonym wyjściowym stężeniem potasu we krwi
• Z cukrzycą
• Z przewlekłym zaburzeniem czynności nerek
• Z wcześniej występującą kwasicą metaboliczną
• Przyjmujących leki mogące zwiększać stężenie potasu we krwi (np. inhibitory konwertazy angiotensyny, niesteroidowe leki przeciwzapalne)

Ryzyko hiperkaliemii wzrasta wraz z wydłużaniem czasu trwania leczenia, jednak jest ona zwykle odwracalna po odstawieniu leku. U pacjentów z grupy ryzyka zaleca się regularne monitorowanie stężenia potasu w osoczu krwi.²⁴

Znieczulenie zewnątrzoponowe, rdzeniowe i nakłucie lędźwiowe

Stosowanie nadroparyny wapniowej u pacjentów poddawanych znieczuleniu zewnątrzoponowemu i/lub rdzeniowemu (podpajęczynówkowemu) wiąże się z ryzykiem wystąpienia krwiaków nadtwardówkowych lub rdzeniowych, które mogą prowadzić do długotrwałego lub trwałego porażenia.²⁵

Ryzyko tych powikłań zwiększa się w przypadku:²⁶

• Zastosowania cewnika zewnątrzoponowego lub podtwardówkowego podczas znieczulenia
• Jednoczesnego stosowania innych leków wpływających na hemostazę:
  • Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)
  • Leki przeciwpłytkowe
  • Inne leki przeciwzakrzepowe
• Nakłucia lędźwiowego powodującego uraz lub wykonywanego wielokrotnie

Przed zastosowaniem znieczulenia rdzeniowego lub zewnątrzoponowego u pacjenta otrzymującego leczenie przeciwzakrzepowe należy przeprowadzić dokładną indywidualną ocenę korzyści i potencjalnego ryzyka.²⁷

Zalecane odstępy czasowe

W przypadku wykonywania znieczulenia rdzeniowego, zewnątrzoponowego lub nakłucia lędźwiowego należy przestrzegać następujących odstępów czasowych:²⁸

U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek może być konieczne wydłużenie tych odstępów. Ponowne zastosowanie nadroparyny wapniowej po zabiegu należy opóźnić do zakończenia procedury chirurgicznej.

Monitorowanie pacjenta

Pacjent powinien być ściśle monitorowany pod kątem wystąpienia objawów uszkodzenia neurologicznego, takich jak:²⁹

• Bóle okolicy lędźwiowej
• Niedobory czuciowe i ruchowe (drętwienie i osłabienie kończyn dolnych)
• Zaburzenia czynności jelit lub pęcherza moczowego

W przypadku wystąpienia takich objawów konieczne jest pilne rozpoczęcie leczenia. Personel pielęgniarski powinien być przeszkolony w wykrywaniu tych objawów, a pacjenci powinni być pouczeni o konieczności natychmiastowego informowania personelu medycznego o ich wystąpieniu.³⁰

Jeżeli na podstawie objawów podejrzewa się wystąpienie krwiaka rdzeniowego lub nadtwardówkowego, należy pilnie przeprowadzić diagnostykę oraz wdrożyć odpowiednie leczenie, łącznie z dekompresją rdzenia kręgowego.³¹

W przypadku wystąpienia znaczącego lub widocznego krwawienia podczas wprowadzania cewnika, decyzję o rozpoczęciu lub kontynuowaniu leczenia heparyną należy podjąć po dokładnej indywidualnej ocenie korzyści i potencjalnego ryzyka.³²

Interakcje z lekami wpływającymi na hemostazę

W profilaktyce lub leczeniu zaburzeń zakrzepowo-zatorowych oraz podczas hemodializy, nie zaleca się jednoczesnego stosowania nadroparyny z:³³

• Kwasem acetylosalicylowym i innymi salicylanami
• Niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ)
• Lekami przeciwpłytkowymi

Jednoczesne stosowanie tych leków zwiększa ryzyko krwawienia. Jeżeli nie można uniknąć takiego skojarzenia, konieczne jest ścisłe monitorowanie parametrów klinicznych i laboratoryjnych.

Warto zauważyć, że w badaniach klinicznych dotyczących leczenia niestabilnej dławicy piersiowej i zawału mięśnia sercowego bez załamka Q, nadroparyna wapniowa była stosowana jednocześnie z kwasem acetylosalicylowym w dawkach do 325 mg na dobę.³⁴

Martwica skóry

Bardzo rzadko podczas stosowania nadroparyny wapniowej zgłaszano przypadki martwicy skóry. Objaw ten jest zwykle poprzedzony wystąpieniem:³⁵

• Plamicy lub plam rumieniowych z naciekami
• Bolesności w miejscu zmian skórnych
• Z lub bez objawów ogólnych

W przypadku wystąpienia powyższych objawów należy natychmiast przerwać podawanie leku.

Nadwrażliwość na lateks

Opakowanie produktu leczniczego Fraxiparine, a dokładnie osłonka na igłę ampułko-strzykawki, może zawierać gumę lateksową. U osób uczulonych na lateks może to powodować ciężkie reakcje alergiczne.³⁶