Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Fragmin

Lek Fragmin zawierający dalteparynę sodową wymaga wdrożenia szczególnych środków ostrożności podczas jego stosowania. Poniżej przedstawiono kluczowe informacje na temat bezpieczeństwa stosowania leku, które personel medyczny powinien uwzględnić przy planowaniu terapii.¹

Grupy pacjentów wymagające szczególnej ostrożności

Fragmin należy stosować z ostrożnością u następujących grup pacjentów:

• Osoby z małopłytkowością lub zaburzeniami czynności płytek krwi – ze względu na zwiększone ryzyko krwawienia
• Pacjenci z ciężką niewydolnością wątroby lub nerek – ze względu na potencjalne zmiany w metabolizmie i wydalaniu leku
• Chorzy z nieleczonym lub opornym na leczenie nadciśnieniem tętniczym
• Osoby z retinopatią nadciśnieniową lub cukrzycową – ze względu na ryzyko krwawień do narządu wzroku

Szczególne środki ostrożności należy wdrożyć przy stosowaniu dużych dawek dalteparyny sodowej (np. przy leczeniu zakrzepicy żył głębokich, zatorowości płucnej lub niestabilnej choroby wieńcowej) u pacjentów po niedawno przebytym zabiegu chirurgicznym lub z chorobami zwiększającymi ryzyko krwawienia.²

Ryzyko związane ze znieczuleniem rdzeniowym

Istotnym zagrożeniem podczas stosowania Fragminu jest ryzyko powstania krwiaka nadoponowego lub podpajęczynówkowego u pacjentów poddawanych znieczuleniu rdzeniowemu (zewnątrzoponowemu lub podpajęczynówkowemu) lub nakłuciu lędźwiowemu. Powikłanie to może prowadzić do długotrwałego lub trwałego porażenia.³

Ryzyko to zwiększa się w przypadku:

• Stosowania cewnika zewnątrzoponowego do podawania leków znieczulających
• Jednoczesnego stosowania innych leków wpływających na hemostazę (np. NLPZ, leków przeciwpłytkowych lub innych leków przeciwzakrzepowych)
• Traumatycznego lub powtarzanego nakłucia zewnątrzoponowego lub lędźwiowego⁴

Zalecenia dotyczące znieczulenia rdzeniowego i nakłucia lędźwiowego

W celu zminimalizowania ryzyka powikłań krwotocznych w przestrzeni okołordzeniowej należy przestrzegać następujących zaleceń:

• Wprowadzanie lub usuwanie cewnika zewnątrzoponowego powinno nastąpić po 10-12 godzinach od podania profilaktycznej dawki dalteparyny
• W przypadku pacjentów otrzymujących większe dawki terapeutyczne (np. 100-120 j.m./kg mc. co 12 godzin lub 200 j.m./kg mc. raz na dobę) odstęp powinien wynosić co najmniej 24 godziny⁵
• Należy zachować najwyższą czujność i często monitorować stan pacjenta pod kątem objawów niewydolności neurologicznej, takich jak:
  • Ból pleców
  • Deficyty czuciowe lub motoryczne (niedoczulica lub osłabienie kończyn dolnych)
  • Nieprawidłowa funkcja jelit lub pęcherza moczowego⁶

Personel pielęgniarski powinien zostać przeszkolony w zakresie wykrywania objawów krwiaka okołordzeniowego. Pacjentów należy poinstruować, aby natychmiast zgłaszali wystąpienie jakichkolwiek podejrzanych objawów. W przypadku podejrzenia krwiaka nadoponowego lub podpajęczynówkowego konieczna jest pilna diagnostyka i ewentualne odbarczenie rdzenia kręgowego.⁷

Szczególne przeciwwskazania i ograniczenia stosowania

Należy zwrócić uwagę na następujące przeciwwskazania i ograniczenia stosowania leku Fragmin:

• Lek nie jest zalecany do zapobiegania zakrzepicy na zastawkach u pacjentów z protezami zastawek serca – dawki profilaktyczne są niewystarczające dla tego wskazania⁸
• W długoterminowym leczeniu niestabilnej choroby wieńcowej (przed rewaskularyzacją) należy rozważyć zmniejszenie dawki u pacjentów z zaburzoną czynnością nerek (kreatynina osoczowa > 150 µmol/l)¹⁰
• Brak wystarczających danych dotyczących stosowania u dzieci z zakrzepicą żył i zatok mózgu, u których występuje zakażenie OUN¹¹

Monitorowanie liczby płytek krwi

Zaleca się oznaczenie liczby płytek krwi przed rozpoczęciem leczenia Fragminem oraz regularne monitorowanie tego parametru w trakcie terapii. Szczególna ostrożność wymagana jest w przypadkach szybko postępującej lub ciężkiej (mniej niż 100 000/µl lub mm³) małopłytkowości podczas stosowania leku.¹²

W przypadku wystąpienia małopłytkowości zaleca się:

• Wykonanie badania in vitro przeciwciał przeciwpłytkowych w obecności heparyny niefrakcjonowanej lub heparyn drobnocząsteczkowych
• Przerwanie leczenia Fragminem, jeśli wynik badania będzie dodatni lub niejednoznaczny, bądź w przypadku niewykonania takiego badania¹³

Monitorowanie działania przeciwzakrzepowego

Chociaż rutynowe monitorowanie działania przeciwzakrzepowego dalteparyny sodowej nie jest konieczne, należy je rozważyć u szczególnych grup pacjentów:

• Pacjenci pediatryczni
• Osoby z niewydolnością nerek
• Pacjenci z dużą niedowagą lub otyłością
• Kobiety ciężarne
• Osoby narażone na zwiększone ryzyko krwawienia lub nawrotu zakrzepicy¹⁴

Za metodę z wyboru pomiaru aktywności anty-Xa uważa się oznaczenia laboratoryjne z użyciem substratu chromogennego. Nie należy stosować czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT) ani czasu trombinowego, ze względu na ich względną niewrażliwość na aktywność dalteparyny sodowej.¹⁵

U dzieci stężenie czynnika anty-Xa należy monitorować na początku leczenia i po każdym dostosowaniu dawki.¹⁶

Ryzyko hiperkaliemii

Heparyna może zmniejszać wydzielanie aldosteronu, prowadząc do hiperkaliemii, szczególnie u pacjentów:

• Z cukrzycą
• Z przewlekłą niewydolnością nerek
• Z wcześniejszą kwasicą metaboliczną
• Ze zwiększonym stężeniem potasu w osoczu
• Przyjmujących leki moczopędne oszczędzające potas¹⁷

Ryzyko hiperkaliemii wzrasta wraz z czasem leczenia, choć zazwyczaj jest odwracalne. U pacjentów z grupy ryzyka stężenie potasu w osoczu należy oznaczać przed rozpoczęciem stosowania heparyny i następnie regularnie monitorować, szczególnie jeśli leczenie trwa dłużej niż 7 dni.¹⁸

Szczególne grupy pacjentów

Pacjenci w podeszłym wieku

U pacjentów w podeszłym wieku (szczególnie w wieku 80 lat i starszych) może wystąpić zwiększone ryzyko powikłań krwotocznych po zastosowaniu produktu w dawkach terapeutycznych. Zaleca się ścisłe monitorowanie stanu klinicznego tych pacjentów.¹⁹

Pacjenci z zatorowością płucną

Brak jest doświadczenia klinicznego w stosowaniu Fragminu u pacjentów z zatorowością płucną, u których występują również zaburzenia krążenia, obniżone ciśnienie tętnicze lub wstrząs.²⁰

Pacjenci poddawani hemodializie

U pacjentów poddawanych zabiegom hemodializy z nagłych wskazań zakres stosowanych dawek jest mniejszy i konieczne jest monitorowanie aktywności anty-Xa.²¹

Pacjenci z niestabilną chorobą wieńcową

Jeśli u pacjenta z niestabilną chorobą wieńcową (niestabilna dławica lub zawał serca bez załamka Q) wystąpi pełnościenny zawał serca, wskazane może być leczenie trombolityczne. Równoczesne stosowanie Fragminu i leku trombolitycznego zwiększa ryzyko krwawień, jednak nie oznacza to, że należy zaprzestać stosowania dalteparyny.²²

Ryzyko reakcji alergicznych

Osłonka igły produktu leczniczego Fragmin w ampułkostrzykawkach może zawierać lateks (naturalna guma), który może wywołać ciężkie reakcje alergiczne u pacjentów z nadwrażliwością na lateks.²³

Informacja o zawartości sodu

Produkty lecznicze Fragmin 2 500 j.m. anty-Xa/0,2 ml, 5 000 j.m. anty-Xa/0,2 ml, 7 500 j.m. anty-Xa/0,3 ml, 10 000 j.m. anty-Xa/0,4 ml, 12 500 j.m. anty-Xa/0,5 ml, 15 000 j.m. anty-Xa/0,6 ml i 18 000 j.m. anty-Xa/0,72 ml zawierają mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na ampułkostrzykawkę, co oznacza, że produkty te uznaje się za „wolne od sodu”. Pacjentów na diecie niskosodowej oraz rodziców dzieci leczonych Fragminem można poinformować, że te produkty lecznicze są zasadniczo „wolne od sodu”.²⁴

Należy jednak pamiętać, że produkt leczniczy może być dalej rozcieńczany roztworami zawierającymi sód, co należy uwzględnić przy obliczaniu całkowitej zawartości sodu ze wszystkich źródeł, które zostaną podane pacjentowi.²⁵