Dawkowanie i sposób podawania leku Fragmin

Fragmin (dalteparyna sodowa) jest dostępny w różnych dawkach, od 2 500 j.m. anty-Xa/0,2 ml do 18 000 j.m. anty-Xa/0,72 ml, w postaci roztworu do wstrzykiwań. Właściwe dawkowanie zależy od wskazania klinicznego, masy ciała pacjenta oraz innych czynników indywidualnych. ¹

Leczenie ostrej zakrzepicy żył głębokich

Dalteparynę można podawać w jednej lub dwóch dawkach dobowych podskórnie. Możliwe jest równoczesne stosowanie antagonistów witaminy K wraz z Fragminem, który podaje się do momentu uzyskania terapeutycznego stężenia czynników kompleksu protrombiny (zwykle po około 5 dniach). Leczenie ambulatoryjne jest możliwe przy zastosowaniu takich samych dawek jak w warunkach szpitalnych.²

Schemat dawkowania raz na dobę:

• Dawka 200 j.m./kg mc. podskórnie jeden raz na dobę
• Maksymalna pojedyncza dawka dobowa nie powinna przekraczać 18 000 j.m.
• Monitorowanie działania przeciwzakrzepowego nie jest konieczne

³

⁴

Schemat dawkowania dwa razy na dobę:

• Dawka 100 j.m./kg mc. podskórnie dwa razy na dobę
• Monitorowanie działania przeciwzakrzepowego należy rozważyć u szczególnych pacjentów
• Pobieranie krwi powinno nastąpić po 3-4 godzinach od wykonania wstrzyknięcia podskórnego
• Zalecane stężenie w osoczu: 0,5-1,0 j.m. anty-Xa/ml

⁵

Zapobieganie krzepnięciu krwi podczas hemodializy i hemofiltracji

Fragmin podaje się do linii tętniczej urządzenia dializującego lub dożylnie. Dawkowanie zależy od stanu klinicznego pacjenta:⁶

Pacjenci z przewlekłą niewydolnością nerek oraz bez stwierdzonego zwiększonego ryzyka krwawienia wymagają na ogół niewielkich dostosowań dawki. Częste monitorowanie aktywności anty-Xa u większości z nich nie jest wymagane.⁷

Schemat dawkowania w zależności od czasu trwania hemodializy/hemofiltracji:

• Do 4 godzin: Początkowa dawka 5 000 j.m. w pojedynczym wstrzyknięciu w bolusie dożylnie lub do linii tętniczej. Alternatywnie można podać niższą dawkę początkową, gdy jest to klinicznie wskazane. Dawkę można dostosowywać z sesji na sesję, zwiększając lub zmniejszając o 500-1 000 j.m. aż do uzyskania zadowalającego efektu. Alternatywnie: dożylna iniekcja bolusowa 30-40 j.m./kg mc., a następnie wlew dożylny 10-15 j.m./kg mc./godz.⁸
• Powyżej 4 godzin: Jednorazowa dożylna iniekcja w bolusie 30-40 j.m./kg mc., a następnie wlew dożylny 10-15 j.m./kg mc./godz.⁹

Pacjenci z ostrą niewydolnością nerek lub ze zwiększonym ryzykiem krwawienia: Dożylna iniekcja bolusowa 5-10 j.m./kg mc., a następnie infuzja dożylna 4-5 j.m./kg mc./godz. Tacy pacjenci wymagają monitorowania poziomu anty-Xa, który powinien mieścić się w zakresie 0,2-0,4 j.m./ml.¹⁰

Profilaktyka przeciwzakrzepowa związana z zabiegami chirurgicznymi

Fragmin podaje się podskórnie. Monitorowanie działania przeciwzakrzepowego na ogół nie jest konieczne. Zalecane dawki powodują uzyskanie maksymalnej aktywności w osoczu w przedziale od 0,1 do 0,4 j.m. anty-Xa/ml.¹¹

Ogólne zabiegi chirurgiczne – schematy dawkowania:

• Pacjenci z umiarkowanym ryzykiem powikłań zakrzepowo-zatorowych: 2 500 j.m. podskórnie 2 godziny przed zabiegiem oraz 2 500 j.m. podskórnie każdego ranka po zabiegu do momentu uruchomienia pacjenta (zazwyczaj 5-7 dni lub dłużej).¹²
• Pacjenci z dodatkowymi czynnikami ryzyka (np. z chorobą nowotworową) – dwa możliwe schematy dawkowania:¹³
  1. Początek podawania dzień przed zabiegiem: 5 000 j.m. podskórnie wieczorem przed zabiegiem, następnie 5 000 j.m. podskórnie co wieczór po zabiegu.¹⁴
  2. Początek podawania w dniu zabiegu: 2 500 j.m. podskórnie w ciągu 2 godzin przed zabiegiem oraz 2 500 j.m. podskórnie 8-12 godzin później (ale nie wcześniej niż 4 godziny po zakończeniu zabiegu). Od następnego dnia podawać 5 000 j.m. podskórnie codziennie rano.¹⁵

Zabiegi ortopedyczne (np. wymiana stawu biodrowego) – Fragmin podaje się przez okres do 5 tygodni po zabiegu. Możliwe schematy:¹⁶

• Początek przed zabiegiem – wieczór przed zabiegiem: 5 000 j.m. podskórnie wieczorem przed zabiegiem, następnie 5 000 j.m. podskórnie co wieczór.¹⁷
• Początek przed zabiegiem – dzień zabiegu: 2 500 j.m. podskórnie w ciągu 2 godzin przed zabiegiem oraz 2 500 j.m. podskórnie 8-12 godzin później (ale nie wcześniej niż 4 godziny po zakończeniu zabiegu). Od następnego dnia podawać 5 000 j.m. podskórnie codziennie.¹⁸
• Początek po zabiegu: 2 500 j.m. podskórnie po 4-8 godzinach od zabiegu (ale nie wcześniej niż 4 godziny po jego zakończeniu). Od następnego dnia podawać 5 000 j.m. podskórnie codziennie.¹⁹

Profilaktyka ostrej zakrzepicy żył głębokich u chorych unieruchomionych

U pacjentów unieruchomionych z przyczyn medycznych zalecana dawka Fragminu wynosi 5 000 j.m. raz dziennie. Leczenie prowadzi się do końca okresu unieruchomienia (do 14 dni lub dłużej). Monitorowanie działania przeciwzakrzepowego zwykle nie jest konieczne.²⁰

U pacjentów ze znacząco zwiększonym ryzykiem zakrzepowo-zatorowym, czasowo unieruchomionych z powodu ciężkiej choroby (niewydolność serca, niewydolność oddechowa, ciężkie zakażenie), profilaktykę prowadzi się do momentu całkowitego uruchomienia pacjenta, zazwyczaj przez 14 dni.²¹

Niestabilna choroba wieńcowa

U pacjentów z niestabilną dławicą piersiową i zawałem mięśnia sercowego bez załamka Q Fragmin podaje się podskórnie co 12 godzin w dawce 120 j.m./kg mc. (maksymalnie 10 000 j.m./12 godz.) do stabilizacji klinicznej (zazwyczaj minimum 6 dni). Zaleca się równoczesne podawanie kwasu acetylosalicylowego (75-325 mg/dobę). Monitorowanie działania przeciwzakrzepowego należy rozważyć u szczególnych pacjentów. Stężenie anty-Xa w osoczu powinno mieścić się w zakresie 0,5-1,0 j.m./ml.²²

Dawkowanie w zależności od masy ciała:²³

• Kobiety <80 kg i mężczyźni <70 kg: 5 000 j.m. podskórnie co 12 godzin
• Kobiety ≥80 kg i mężczyźni ≥70 kg: 7 500 j.m. podskórnie co 12 godzin

Przewlekłe leczenie objawowej żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u pacjentów z chorobami nowotworowymi

Miesiąc 1: Przez pierwsze 30 dni leczenia dalteparynę podaje się raz na dobę, podskórnie, w dawce 200 j.m./kg mc. Całkowita dawka dobowa nie powinna przekraczać 18 000 j.m.²⁴

Miesiące 2-6: Dalteparynę podaje się raz na dobę podskórnie, w dawce ok. 150 j.m./kg mc.²⁵

²⁶

Zmniejszenie dawki w przypadku małopłytkowości w przebiegu chemioterapii

Należy dostosować dawkowanie dalteparyny w zależności od liczby płytek krwi:²⁷

• Płytki krwi <50 000/mm³: wstrzymać podawanie dalteparyny do czasu, gdy liczba płytek krwi powróci powyżej 50 000/mm³
• Płytki krwi 50 000-100 000/mm³: zmniejszyć dawkę dalteparyny o 17-33% dawki początkowej (w zależności od masy ciała)
• Płytki krwi ≥100 000/mm³: powrócić do pełnej dawki dalteparyny

²⁸

Dawkowanie w niewydolności nerek

W znacznej niewydolności nerek (gdy stężenie kreatyniny >3x górna granica normy) należy dostosować dawkę dalteparyny, aby utrzymać stężenie terapeutyczne anty-Xa na poziomie 1 j.m./ml (zakres 0,5-1,5 j.m./ml) mierzone 4-6 godzin po wstrzyknięciu. Oznaczenia stężenia anty-Xa należy powtarzać po podaniu 3-4 iniekcji w nowej dawce aż do osiągnięcia wartości terapeutycznej.²⁹

Dawkowanie u dzieci i młodzieży

Leczenie objawowej żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ) u dzieci i młodzieży ≥1 miesiąca życia

U dzieci poniżej 3 lat należy stosować postacie produktu niezawierające alkoholu benzylowego. U najmłodszej grupy wiekowej zaleca się stosowanie stężenia 2 500 j.m./ml, aby zapewnić dokładne dawkowanie.³⁰

Dawki początkowe w zależności od wieku:³¹

Zalecane stężenia produktu do podawania w zależności od wieku:³²

Objętość pojedynczej dawki powinna zawierać się w przedziale 0,15-1,0 ml. U dzieci >20 kg można stosować produkt o stężeniu 12 500 j.m./ml bez rozcieńczania, a u dzieci >50 kg również produkt 25 000 j.m./ml. Do rozcieńczania należy używać roztworu chlorku sodu (9 mg/ml) lub glukozy (50 mg/ml).^{Monitorowanie stężenia anty-Xa u dzieci}

Po rozpoczęciu leczenia należy dokonać wstępnego pomiaru stężenia anty-Xa po pierwszej, drugiej lub trzeciej dawce. Próbki krwi należy pobierać 4 godziny po podaniu leku.³⁴

Dawkę modyfikuje się stopniowo, zwiększając o 25 j.m./kg mc. aż do uzyskania docelowego stężenia anty-Xa w zakresie 0,5-1,0 j.m./ml. Stężenie anty-Xa należy monitorować do ustalenia odpowiedniej dawki podtrzymującej, a następnie okresowo. U najmłodszych dzieci zaleca się częstsze monitorowanie stężenia anty-Xa.³⁵

U noworodków z niską i zmienną fizjologiczną czynnością nerek wskazane jest ścisłe monitorowanie stężenia anty-Xa.³⁶

Sposób podawania leku Fragmin

Fragmin podaje się najczęściej podskórnie. W przypadku hemodializy i hemofiltracji lek jest podawany dożylnie lub do linii tętniczej dializatora. Preparatu nie wolno podawać domięśniowo.³⁷

Wstrzyknięcie podskórne

Przed wstrzyknięciem należy usunąć kroplę na końcu igły, aby zapobiec wystąpieniu niegroźnego krwiaka powierzchniowego lub miejscowego podrażnienia.³⁸

Do wstrzyknięcia wybiera się miejsce na:³⁹

• przedniej lub bocznej ścianie brzucha
• bocznej stronie uda

Igłę wprowadza się prostopadle do długiej osi ciała, do fałdu skóry przytrzymywanego dwoma palcami przez cały okres wstrzyknięcia. Iniekcję wykonuje się powoli i dokładnie podskórnie.

Podawanie u dzieci i młodzieży

U dzieci i młodzieży Fragmin podaje się podskórnie pod kątem od 45° do 90° w tkankę podskórną, najlepiej w:⁴⁰

• przednio-boczną lub tylno-boczną ścianę brzucha
• boczną część uda

Mieszanie z roztworami do wlewów dożylnych

Fragmin można łączyć z następującymi roztworami:⁴¹

• Izotoniczny roztwór chlorku sodu (9 mg/ml)
• Izotoniczny roztwór glukozy (50 mg/ml)

Roztwory mogą być podawane w szklanych butelkach lub pojemnikach plastikowych.