Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji

DicloDuo Combi zawiera dwie substancje czynne – diklofenak (75 mg) i omeprazol (20 mg), z których każda może wchodzić w istotne interakcje z innymi produktami leczniczymi. Przedstawione poniżej informacje dotyczą znanych interakcji występujących dla obu substancji czynnych, które należy uwzględnić podczas terapii tym lekiem.¹

Interakcje diklofenaku (NLPZ)

Inne niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), w tym selektywne inhibitory cyklooksygenazy-2 – należy unikać jednoczesnego stosowania kilku NLPZ (łącznie z kwasem acetylosalicylowym) z uwagi na zwiększone ryzyko wystąpienia działań niepożądanych.²

Diuretyki i leki przeciwnadciśnieniowe – diklofenak może osłabiać działanie moczopędne i przeciwnadciśnieniowe tych leków. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów w podeszłym wieku, monitorując ciśnienie krwi. Istnieje podwyższone ryzyko nefrotoksyczności, zwłaszcza przy jednoczesnym stosowaniu diuretyków i inhibitorów ACE. Pacjentów należy odpowiednio nawadniać i kontrolować czynność nerek po rozpoczęciu leczenia oraz okresowo w późniejszym czasie. Jednoczesne stosowanie diklofenaku z diuretykami oszczędzającymi potas może prowadzić do hiperkaliemii, co wymaga monitorowania stężenia potasu w surowicy.³

Digoksyna – może wystąpić wzrost stężenia digoksyny w osoczu, dlatego zaleca się monitorowanie stężenia digoksyny w surowicy.⁴

Glikozydy nasercowe – NLPZ mogą zaostrzać niewydolność serca, obniżać współczynnik przesączania kłębuszkowego (GFR) oraz podwyższać stężenie glikozydów w osoczu.⁵

Lit – jednoczesne stosowanie może prowadzić do zmniejszenia eliminacji litu, zaleca się monitorowanie stężenia litu w surowicy.⁶

Metotreksat – należy zachować ostrożność podczas stosowania diklofenaku w czasie krótszym niż 24 godziny przed lub po zastosowaniu metotreksatu. Diklofenak może hamować wydalanie metotreksatu przez kanaliki nerkowe, zwiększając jego stężenie we krwi, co może nasilać działania toksyczne tego leku.⁷

Cyklosporyna – z uwagi na podwyższone ryzyko działań nefrotoksycznych, diklofenak należy stosować w mniejszych dawkach niż u pacjentów, którzy nie otrzymują cyklosporyny.⁸

Mifepriston – NLPZ nie należy stosować przez 8-12 dni po podaniu mifepristonu, ponieważ mogą osłabiać jego działanie.⁹

Kortykosteroidy – jednoczesne stosowanie zwiększa ryzyko owrzodzenia przewodu pokarmowego lub krwawienia z przewodu pokarmowego.¹⁰

Leki przeciwzakrzepowe i przeciwpłytkowe – należy zachować ostrożność ze względu na zwiększone ryzyko krwawienia. Chociaż badania kliniczne nie wskazują, aby diklofenak wpływał na działanie leków przeciwzakrzepowych, istnieją doniesienia o zwiększonym ryzyku krwotoku u pacjentów przyjmujących jednocześnie diklofenak i leki przeciwzakrzepowe. Pacjenci ci wymagają ścisłego monitorowania.¹¹

Antybiotyki z grupy chinolonów – badania na zwierzętach wskazują, że NLPZ mogą zwiększać ryzyko drgawek związanych ze stosowaniem antybiotyków chinolonowych. U pacjentów stosujących jednocześnie NLPZ i chinolony może występować zwiększone ryzyko drgawek.¹²

Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) – ich jednoczesne stosowanie z diklofenakiem zwiększa ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego.¹³

Takrolimus – NLPZ podawane jednocześnie z takrolimusem mogą nasilać działanie nefrotoksyczne tego leku.¹⁴

Zydowudyna – NLPZ podawane jednocześnie z zydowudyną zwiększają toksyczność hematologiczną tego leku. Istnieją dowody na zwiększone ryzyko wylewów krwi do stawów oraz krwiaków u HIV-dodatnich pacjentów chorych na hemofilię, leczonych jednocześnie zydowudyną i ibuprofenem.¹⁵

Fenytoina – zaleca się monitorowanie stężenia fenytoiny w osoczu ze względu na możliwość zwiększenia ekspozycji na fenytoinę.¹⁶

Kolestypol i cholestyramina – związki te mogą spowalniać lub zmniejszać wchłanianie diklofenaku. Zaleca się przyjmowanie diklofenaku co najmniej godzinę przed lub 4-6 godzin po podaniu kolestypolu/cholestyraminy.¹⁷

Silne inhibitory CYP2C9 (np. sulfinpirazon i worykonazol) – należy zachować ostrożność przy jednoczesnym podawaniu diklofenaku z tymi lekami ze względu na możliwość znacznego zwiększenia stężenia diklofenaku w osoczu w wyniku hamowania jego metabolizmu.¹⁸

Leki przeciwcukrzycowe – badania kliniczne wykazały, że diklofenak można podawać jednocześnie z doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi bez wpływu na ich działanie kliniczne. Odnotowano jednak pojedyncze przypadki działania hipoglikemizującego oraz hiperglikemizującego, które wymagały modyfikacji dawkowania leków przeciwcukrzycowych. Dlatego w ramach środków ostrożności zaleca się monitorowanie stężenia glukozy we krwi podczas jednoczesnego stosowania tych leków.¹⁹

Interakcje omeprazolu

Wpływ omeprazolu na farmakokinetykę innych substancji czynnych

Substancje czynne, których wchłanianie zależy od pH – zmniejszona kwasowość soku żołądkowego podczas leczenia omeprazolem może zwiększać lub zmniejszać wchłanianie substancji czynnych, których wchłanianie zależy od pH treści żołądkowej.²⁰

Nelfinawir, atazanawir:

• Jednoczesne podawanie omeprazolu z nelfinawirem jest przeciwwskazane. Omeprazol zmniejsza średnią ekspozycję na nelfinawir o około 40% oraz ekspozycję na aktywny metabolit M8 o około 75-90%. Interakcja ta może również obejmować hamowanie aktywności CYP2C19.²¹
• Nie zaleca się jednoczesnego podawania omeprazolu z atazanawirem. Omeprazol w dawce 40 mg na dobę zmniejsza ekspozycję na atazanawir o 75% przy jednoczesnym stosowaniu z rytonawirem. Zwiększenie dawki atazanawiru do 400 mg nie kompensuje wpływu omeprazolu na ekspozycję.²²

Digoksyna – jednoczesne stosowanie omeprazolu (20 mg na dobę) i digoksyny u zdrowych ochotników powodowało zwiększenie biodostępności digoksyny o 10%. Objawy toksyczności digoksyny obserwowano rzadko, należy jednak zachować ostrożność stosując omeprazol w dużych dawkach u osób w podeszłym wieku, prowadząc monitorowanie stężenia digoksyny we krwi.²³

Klopidogrel – w ramach środków ostrożności nie zaleca się równoczesnego stosowania omeprazolu i klopidogrelu. Omeprazol zmniejsza ekspozycję na aktywny metabolit klopidogrelu o 42-46% oraz zmniejsza hamowanie agregacji płytek (IPA) o 30-47%. Interakcja ta wynika z hamującego działania omeprazolu na aktywność CYP2C19.²⁴

Inne substancje czynne:

• Wchłanianie pozakonazolu, erlotynibu, ketokonazolu oraz itrakonazolu jest istotnie zmniejszone przy jednoczesnym stosowaniu z omeprazolem, co może skutkować obniżoną skutecznością kliniczną tych leków.²⁵
• Należy unikać stosowania pozakonazolu oraz erlotynibu jednocześnie z omeprazolem.²⁶

Substancje czynne metabolizowane przez CYP2C19 – omeprazol jest umiarkowanym inhibitorem CYP2C19, głównego enzymu metabolizującego omeprazol. Z tego względu metabolizm jednocześnie stosowanych substancji czynnych metabolizowanych przez CYP2C19 może być zmniejszony, a ogólnoustrojowa ekspozycja na te leki może być zwiększona. Do takich substancji należą m.in.: R-warfaryna i inne antagoniści witaminy K, cylostazol, diazepam i fenytoina.²⁷

Cylostazol – omeprazol w dawce 40 mg zwiększa Cmax i AUC cylostazolu odpowiednio o 18% i 26%, a jednego z jego głównych metabolitów odpowiednio o 29% i 69%.²⁸

Fenytoina – zaleca się monitorowanie stężenia fenytoiny w osoczu w pierwszych dwóch tygodniach po rozpoczęciu leczenia omeprazolem oraz w przypadku zmiany dawki fenytoiny. Należy rozważyć dodatkowe dostosowanie dawki przy zakończeniu leczenia omeprazolem.²⁹

Inne interakcje omeprazolu

Sakwinawir – jednoczesne podawanie omeprazolu z sakwinawirem/rytonawirem powodowało zwiększenie stężenia sakwinawiru w osoczu o około 70% i było dobrze tolerowane przez pacjentów z zakażeniem HIV.³⁰

Takrolimus – opisywano zwiększenie stężenia takrolimusu w surowicy podczas jego stosowania równocześnie z omeprazolem. Zaleca się uważne monitorowanie stężenia takrolimusu, a także czynności nerek (klirensu kreatyniny), a w razie potrzeby dostosowanie dawek takrolimusu.³¹

Metotreksat – opisywano zwiększenie stężenia metotreksatu u niektórych pacjentów podczas stosowania równocześnie z inhibitorami pompy protonowej. W przypadku stosowania dużych dawek metotreksatu należy rozważyć tymczasowe przerwanie leczenia omeprazolem.³²

Wpływ innych substancji na farmakokinetykę omeprazolu

Inhibitory CYP2C19 i/lub CYP3A4 – ponieważ omeprazol jest metabolizowany przez CYP2C19 oraz CYP3A4, substancje o hamującym wpływie na te izoenzymy (np. klarytromycyna, worykonazol) mogą prowadzić do zwiększenia stężenia omeprazolu w surowicy w wyniku zmniejszenia tempa jego metabolizmu. Jednoczesne leczenie worykonazolem skutkowało ponad dwukrotnym zwiększeniem ekspozycji na omeprazol. Dostosowanie dawki omeprazolu zwykle nie jest konieczne, należy je jednak rozważyć u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby oraz w przypadku długotrwałego leczenia.³³

Induktory CYP2C19 i/lub CYP3A4 – substancje o znanym wpływie indukującym aktywność CYP2C19 lub CYP3A4 (np. ryfampicyna, dziurawiec) mogą prowadzić do zmniejszenia stężenia omeprazolu w surowicy poprzez zwiększenie tempa jego metabolizmu.³⁴

Interakcje z alkoholem

Spożywanie alkoholu podczas terapii lekiem DicloDuo Combi wiąże się z istotnymi zagrożeniami i może nasilać ryzyko działań niepożądanych związanych z obiema substancjami czynnymi tego preparatu.

Diklofenak i alkohol – jednoczesne spożywanie alkoholu z diklofenakiem zwiększa ryzyko działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego, w tym krwawień i owrzodzeń żołądka i dwunastnicy. Alkohol potęguje drażniące działanie diklofenaku na błonę śluzową żołądka oraz może nasilać jego działanie hepatotoksyczne. Dodatkowo, alkohol może wydłużać czas krwawienia poprzez wpływ na czynność płytek krwi, co w połączeniu z diklofenakiem (wpływającym na hamowanie agregacji płytek) zwiększa ryzyko krwawień.

Omeprazol i alkohol – brak jest jednoznacznych danych wskazujących na istotne interakcje farmakokinetyczne między omeprazolem a alkoholem. Jednak alkohol może drażnić błonę śluzową przewodu pokarmowego, co może zmniejszać skuteczność działania ochronnego omeprazolu.

Zalecenia: W trakcie leczenia lekiem DicloDuo Combi należy unikać spożywania alkoholu. Pacjenci powinni być poinformowani o zwiększonym ryzyku krwawień z przewodu pokarmowego przy jednoczesnym spożywaniu alkoholu i stosowaniu tego leku.

Tabela interakcji