Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu DicloDuo Combi (75 mg + 20 mg)

Stosowanie produktu DicloDuo Combi wymaga szczególnej uwagi ze względu na połączenie dwóch substancji aktywnych: diklofenaku (NLPZ) oraz omeprazolu, z których każda wiąże się z określonymi zagrożeniami i wymaga odpowiednich środków ostrożności. Należy pamiętać, że działania niepożądane można ograniczyć do minimum stosując najmniejszą skuteczną dawkę przez najkrótszy możliwy czas niezbędny do zwalczenia objawów.¹

Ostrzeżenia związane z komponentem diklofenaku

Podczas stosowania diklofenaku możliwe jest wystąpienie reakcji alergicznych, w tym anafilaktycznych lub anafilaktoidalnych, nawet bez wcześniejszej ekspozycji na produkt leczniczy. Reakcje nadwrażliwości mogą rozwinąć się w zespół Kounisa, ciężką reakcję alergiczną prowadzącą potencjalnie do zawału mięśnia sercowego. Objawem takiej reakcji może być ból w klatce piersiowej występujący w związku z reakcją alergiczną na diklofenak.²

DicloDuo Combi może maskować objawy podmiotowe i przedmiotowe zakażenia, co wynika z jego właściwości farmakodynamicznych.³

Jednoczesne stosowanie z innymi NLPZ

Należy unikać jednoczesnego stosowania produktu DicloDuo Combi z innymi niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi, w tym z selektywnymi inhibitorami cyklooksygenazy COX-2, ze względu na brak dowodów na synergiczne korzyści oraz ryzyko sumowania działań niepożądanych.⁴

Stosowanie u osób w wieku podeszłym

Zaleca się zachowanie szczególnej ostrożności podczas stosowania produktu u osób w podeszłym wieku, u których częściej występują działania niepożądane wywołane przez NLPZ, zwłaszcza krwawienie z przewodu pokarmowego i perforacja, które mogą zakończyć się zgonem. U osłabionych pacjentów w podeszłym wieku oraz u osób z małą masą ciała zaleca się stosowanie najmniejszej skutecznej dawki.⁵

Zaburzenia układu oddechowego

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z następującymi schorzeniami układu oddechowego:⁶

• Astma oskrzelowa – ryzyko zaostrzenia objawów
• Sezonowe alergiczne zapalenie błony śluzowej nosa
• Obrzęk błony śluzowej nosa (np. z powodu polipów nosa)
• Przewlekła obturacyjna choroba płuc
• Przewlekłe zakażenia dróg oddechowych (zwłaszcza gdy występują objawy przypominające alergiczne zapalenie błony śluzowej nosa)

U tych pacjentów częściej występują działania niepożądane związane ze stosowaniem NLPZ, takie jak zaostrzenie objawów astmy (tzw. nietolerancja na leki przeciwbólowe lub astma aspirynowa), obrzęk naczynioruchowy (obrzęk Quinckego) lub pokrzywka. Należy być przygotowanym do pilnej interwencji medycznej. Dotyczy to również pacjentów z uczuleniem (np. reakcjami skórnymi, świądem lub pokrzywką) na inne substancje.⁷

Zaburzenia układu krążenia, nerek i wątroby

U pacjentów z istotnymi czynnikami ryzyka chorób układu krążenia (nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, cukrzyca, palenie tytoniu) leczenie diklofenakiem należy stosować jedynie po dokładnym rozważeniu zasadności takiego leczenia. Zagrożenia dotyczące układu krążenia mogą zwiększać się wraz z dawką i czasem ekspozycji, dlatego należy stosować najmniejszą skuteczną dawkę dobową przez możliwie najkrótszy czas. Należy okresowo ponownie oceniać zapotrzebowanie pacjenta na leczenie objawowe oraz odpowiedź na leczenie.⁸

Przepisywanie diklofenaku pacjentom z zaburzeniami czynności wątroby wymaga ścisłego nadzoru medycznego, ponieważ może to doprowadzić do zaostrzenia ich stanu. Podczas długotrwałego leczenia diklofenakiem wskazane jest regularne monitorowanie czynności wątroby. Jeżeli nieprawidłowe wyniki badań czynnościowych wątroby utrzymują się lub nasilają, a także w przypadku wystąpienia klinicznych objawów podmiotowych lub przedmiotowych choroby wątroby bądź innych zaburzeń (np. eozynofilia, wysypka), diklofenak należy odstawić.⁹

Zapalenie wątroby może wystąpić bez objawów prodromalnych. Wymagana jest ostrożność u pacjentów z porfirią wątrobową, ponieważ leczenie może wyzwolić rzut choroby.¹⁰

Szczególna ostrożność wskazana jest w przypadku stosowania produktu u pacjentów z:¹¹

• Zaburzeniami czynności serca lub nerek
• Nadciśnieniem tętniczym w wywiadzie
• U osób w podeszłym wieku
• Podczas jednoczesnego stosowania leków moczopędnych lub leków mogących mieć istotny niekorzystny wpływ na czynność nerek
• Ze znacznym zmniejszeniem objętości pozakomórkowej z jakiegokolwiek powodu, np. przed lub po większym zabiegu chirurgicznym

W tych przypadkach zaleca się monitorowanie czynności nerek. Przerwanie leczenia zazwyczaj prowadzi do powrotu do stanu zdrowia sprzed leczenia.¹²

Podawanie NLPZ może powodować zależne od dawki obniżenie wytwarzania prostaglandyn i może wywoływać niewydolność nerek. Największe ryzyko takiej reakcji występuje u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, serca, wątroby, u osób przyjmujących diuretyki oraz u pacjentów w wieku podeszłym. U pacjentów tych należy monitorować czynność nerek.¹³

Wpływ na układ krążenia i naczynia mózgowe

Pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i/lub łagodną lub umiarkowaną zastoinową niewydolnością serca w wywiadzie należy odpowiednio monitorować i udzielać im porad, gdyż w związku ze stosowaniem NLPZ obserwowano zatrzymanie płynów i obrzęki.¹⁴

Wyniki badań klinicznych i dane epidemiologiczne wskazują, że stosowanie diklofenaku, zwłaszcza w dużych dawkach (150 mg na dobę) i przez dłuższy czas, może być związane z nieznacznym podwyższeniem ryzyka wystąpienia incydentów zakrzepowo-zatorowych naczyń tętniczych (np. zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu).¹⁵

U pacjentów ze źle kontrolowanym nadciśnieniem tętniczym, zastoinową niewydolnością serca, utrwaloną chorobą niedokrwienną serca, chorobą tętnic obwodowych i/lub innymi chorobami układu krążenia diklofenak należy stosować tylko po dokładnym rozważeniu zasadności takiego leczenia. Podobne kwestie należy rozważyć przed rozpoczęciem długotrwałego leczenia u pacjentów z czynnikami ryzyka zaburzeń dotyczących układu krążenia (np. nadciśnieniem tętniczym, hiperlipidemią, cukrzycą, paleniem tytoniu).¹⁶

Wpływ na przewód pokarmowy

W związku ze stosowaniem wszystkich NLPZ opisywano przypadki krwawienia z przewodu pokarmowego, owrzodzenia i perforacji, które mogą potencjalnie prowadzić do zgonu. Mogą one wystąpić w dowolnym czasie w trakcie leczenia i mogą, choć nie muszą, być poprzedzone niepokojącymi objawami lub poważnymi zaburzeniami dotyczącymi przewodu pokarmowego w wywiadzie.¹⁷

Ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego, owrzodzenia lub perforacji wzrasta wraz z dawkami NLPZ oraz u pacjentów, u których wcześniej występowały owrzodzenia, w szczególności z powikłaniami w postaci krwotoków lub perforacji, a także u osób w wieku podeszłym. U tych pacjentów leczenie należy rozpoczynać od możliwie jak najmniejszej dawki.¹⁸

Pacjenci z toksycznymi działaniami na przewód pokarmowy w wywiadzie, a w szczególności osoby w wieku podeszłym, powinni zgłaszać lekarzowi wszystkie nietypowe objawy dotyczące jamy brzusznej (w szczególności krwawienia z układu pokarmowego), zwłaszcza na wstępnych etapach leczenia.¹⁹

Zaleca się zachowanie szczególnej ostrożności u pacjentów stosujących jednocześnie produkty lecznicze, które mogą zwiększać ryzyko owrzodzenia lub krwawienia, takie jak:²⁰

• Podawane doustnie kortykosteroidy
• Leki przeciwzakrzepowe, takie jak warfaryna
• Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny
• Leki przeciwpłytkowe, takie jak kwas acetylosalicylowy

W przypadku wystąpienia krwawienia z przewodu pokarmowego lub owrzodzenia u pacjentów stosujących produkt leczniczy DicloDuo Combi terapię tę należy przerwać.²¹

Należy zachować ostrożność podczas stosowania NLPZ u pacjentów z chorobami przewodu pokarmowego w wywiadzie (wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Leśniowskiego-Crohna), gdyż choroby te mogą ulec zaostrzeniu.²²

Stosowanie NLPZ, w tym diklofenaku, może wiązać się ze zwiększeniem ryzyka nieszczelności zespolenia żołądkowo-jelitowego. Zaleca się ścisły nadzór medyczny i zachowanie ostrożności podczas stosowania diklofenaku po operacjach przewodu pokarmowego.²³

Toczeń rumieniowaty układowy i mieszana choroba tkanki łącznej

U pacjentów z toczniem rumieniowatym układowym (ang. systemic lupus erythematosus, SLE) oraz mieszaną chorobą tkanki łącznej może występować podwyższone ryzyko aseptycznego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych.²⁴

Zaburzenia dermatologiczne

W związku ze stosowaniem NPLZ, bardzo rzadko, odnotowywano występowanie poważnych reakcji skórnych, w tym śmiertelnych, takich jak złuszczające zapalenie skóry, zespół Stevensa-Johnsona oraz toksyczna nekroliza naskórka. Wydaje się, że największe ryzyko wystąpienia tych reakcji występuje na wczesnym etapie terapii – w większości przypadków reakcje takie pojawiały się w pierwszym miesiącu leczenia. W przypadku wystąpienia pierwszych objawów wysypki skórnej, zmian w obrębie śluzówek lub jakichkolwiek innych objawów nadwrażliwości należy przerwać stosowanie produktu leczniczego DicloDuo Combi.²⁵

Zaburzenia płodności u kobiet

Stosowanie produktu leczniczego DicloDuo Combi może powodować zaburzenia płodności u kobiet i w związku z tym nie zaleca się jego stosowania u kobiet, które starają się zajść w ciążę. U kobiet, które mają trudności z zajściem w ciążę lub które są poddawane badaniom w związku z zaburzeniami płodności, zaleca się odstawienie produktu leczniczego DicloDuo Combi.²⁶

Działania hematologiczne

Podobnie jak inne NLPZ, DicloDuo Combi może przejściowo hamować agregację płytek krwi.²⁷

Ostrzeżenia związane z komponentem omeprazolu

W przypadku wystąpienia jakichkolwiek niepokojących objawów (np. istotnego niezamierzonego zmniejszenia masy ciała, nawracających wymiotów, utrudnienia połykania, wymiotów krwistych lub smolistych stolców), a także w przypadku podejrzewanego lub potwierdzonego owrzodzenia żołądka, należy wykluczyć obecność zmian nowotworowych, ponieważ leczenie może łagodzić objawy i opóźnić rozpoznanie.²⁸

Interakcje z innymi lekami

Nie zaleca się jednoczesnego podawania atazanawiru z inhibitorami pompy protonowej. W przypadku, gdy jednoczesne stosowanie atazanawiru oraz inhibitora pompy protonowej uzna się za nieuniknione, zalecana jest dokładna kontrola stanu klinicznego (np. miano wirusa) w połączeniu ze zwiększeniem dawki atazanawiru do 400 mg z rytonawirem w dawce 100 mg; nie należy stosować dawki omeprazolu większej niż 20 mg.²⁹

Omeprazol może zmniejszać wchłanianie witaminy B12 (cyjanokobalaminy) ze względu na niedokwaśność lub bezkwaśność (hipochlorhydrię lub achlorhydrię). Możliwość taką należy uwzględniać u pacjentów ze zmniejszonymi rezerwami w organizmie lub z obecnością czynników ryzyka zmniejszonego wchłaniania witaminy B12, u których stosowane jest leczenie długoterminowe.³⁰

Omeprazol jest inhibitorem CYP2C19. Podczas rozpoczynania oraz kończenia leczenia omeprazolem należy wziąć pod uwagę możliwość interakcji z lekami metabolizowanymi przez izoenzym CYP2C19. Obserwuje się interakcję pomiędzy klopidogrelem i omeprazolem. Znaczenie kliniczne tej interakcji nie jest pewne, jednak nie zaleca się równoczesnego stosowania omeprazolu oraz klopidogrelu.³¹

Hipomagnezemia przy długotrwałym leczeniu

U pacjentów leczonych inhibitorami pompy protonowej (PPI), takimi jak omeprazol, przez co najmniej trzy miesiące oraz u większości pacjentów przyjmujących PPI przez rok, odnotowano przypadki wstępowania ciężkiej hipomagnezemii. Mogą występować ciężkie objawy hipomagnezemii, takie jak:³²

• Uczucie zmęczenia
• Tężyczka
• Majaczenie
• Drgawki
• Zawroty głowy
• Arytmie komorowe

Objawy te mogą rozpocząć się niepostrzeżenie i pozostać niezauważone. U pacjentów najbardziej dotkniętych tymi zaburzeniami hipomagnezemia poprawiła się po uzupełnieniu niedoborów magnezu i odstawieniu inhibitorów pompy protonowej. U pacjentów, u których przypuszcza się, że leczenie będzie długotrwałe lub którzy przyjmują inhibitory pompy protonowej łącznie z digoksyną lub lekami mogącymi wywołać hipomagnezemię (np. diuretykami) należy rozważyć oznaczenie stężenia magnezu we krwi przed rozpoczęciem leczenia inhibitorami pompy protonowej oraz okresowe oznaczanie tego parametru w trakcie leczenia.³³

Ryzyko złamań

Inhibitory pompy protonowej, szczególnie stosowane w dużych dawkach oraz w długotrwałej terapii (powyżej 1 roku), mogą nieznacznie zwiększać ryzyko występowania złamań okolicy biodrowej, kości nadgarstka i kręgosłupa, szczególnie u osób w podeszłym wieku lub u pacjentów z innymi rozpoznanymi czynnikami ryzyka. Wyniki przeprowadzonych badań obserwacyjnych wskazują, że inhibitory pompy protonowej mogą zwiększać ogólne ryzyko złamań o 10%–40%. Wzrost ten może być też jednak do pewnego stopnia spowodowany przez inne czynniki ryzyka. Pacjentom z ryzykiem wystąpienia osteoporozy należy zapewnić opiekę zgodnie z aktualnymi wytycznymi klinicznymi, a także zalecić przyjmowanie odpowiedniej suplementacji witaminy D oraz wapnia.³⁴

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów przyjmujących omeprazol zaobserwowano ostre zapalenie cewkowo-śródmiąższowe nerek (TIN, ang. tubulointerstitial nephritis), mogące wystąpić w dowolnym momencie w trakcie terapii omeprazolem. Ostre zapalenie cewkowo-śródmiąższowe nerek może prowadzić do niewydolności nerek. Jeśli u pacjenta podejrzewa się TIN, należy przerwać stosowanie omeprazolu i niezwłocznie rozpocząć odpowiednie leczenie.³⁵

Podostra postać skórna tocznia rumieniowatego (SCLE)

Stosowanie inhibitorów pompy protonowej jest związane ze sporadycznym występowaniem SCLE. Jeśli pojawią się zmiany skórne, zwłaszcza w miejscach narażonych na działanie promieni słonecznych, z jednoczesnym bólem stawów, pacjent powinien niezwłocznie poszukać pomocy medycznej, a lekarz powinien rozważyć możliwość przerwania stosowania produktu DicloDuo Combi. Wystąpienie SCLE w wyniku wcześniejszego leczenia inhibitorem pompy protonowej może zwiększyć ryzyko SCLE w wyniku leczenia innymi inhibitorami pompy protonowej.³⁶

Ryzyko zakażeń przewodu pokarmowego

Leczenie z zastosowaniem inhibitorów pompy protonowej może prowadzić do nieznacznego zwiększenia ryzyka zakażeń przewodu pokarmowego wywołanych przez bakterie takie, jak Salmonella i Campylobacter.³⁷

Tak jak w przypadku każdej długotrwałej terapii, zwłaszcza w przypadku leczenia trwającego dłużej niż 1 rok, należy zapewnić pacjentom regularne badania kontrolne.³⁸

Wpływ na wyniki badań laboratoryjnych

Zwiększenie stężenia chromograniny A (CgA) może zakłócać badania wykrywające obecność guzów neuroendokrynnych. Aby tego uniknąć, należy przerwać leczenie produktem Diclo Duo Combi na co najmniej 5 dni przed pomiarem stężenia CgA. Jeżeli po pomiarze wstępnym wartości stężenia CgA i gastryny nadal wykraczają poza zakres referencyjny, pomiary należy powtórzyć po 14 dniach od zaprzestania leczenia inhibitorami pompy protonowej.³⁹

Informacje o substancjach pomocniczych

Ten produkt zawiera glikol propylenowy i sód. Lek zawiera 1 mg glikolu propylenowego w każdej kapsułce. Zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu w jednej kapsułce, to znaczy lek uznaje się za „wolny od sodu”.⁴⁰