Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu leczniczego Calipra 10 mg

Stosowanie atorwastatyny (Calipra 10 mg) wymaga zachowania określonych środków ostrożności i monitorowania pacjenta ze względu na potencjalne działania niepożądane. Poniżej przedstawiono szczegółowe wytyczne dotyczące bezpiecznego stosowania tego produktu leczniczego u różnych grup pacjentów oraz w określonych sytuacjach klinicznych.¹

Zaburzenia czynności wątroby

Przed rozpoczęciem terapii atorwastatyną należy wykonać badania czynnościowe wątroby. W trakcie leczenia badania te należy okresowo powtarzać. Dodatkowe oznaczenia parametrów wątrobowych są konieczne, gdy u pacjenta pojawią się jakiekolwiek objawy sugerujące uszkodzenie wątroby. Pacjentów z podwyższoną aktywnością aminotransferaz należy monitorować do momentu normalizacji parametrów.²

Jeśli aktywność aminotransferaz utrzymuje się powyżej trzykrotności górnej granicy normy (GGN), zaleca się zmniejszenie dawki Calipra lub odstawienie leku. Produkt należy stosować ostrożnie u osób spożywających znaczne ilości alkoholu oraz u pacjentów z chorobami wątroby w wywiadzie.³

Ryzyko udaru krwotocznego – badanie SPARCL

U pacjentów bez choroby wieńcowej, u których niedawno wystąpił udar mózgu lub przemijający napad niedokrwienia mózgu (TIA), stwierdzono większą częstość występowania udaru krwotocznego przy stosowaniu atorwastatyny w dawce 80 mg w porównaniu do placebo. Szczególnie narażeni są pacjenci z udarem krwotocznym lub zawałem zatokowym (lakunarnym) w wywiadzie.⁴

W przypadku tych pacjentów, bilans korzyści i ryzyka związany ze stosowaniem atorwastatyny w dawce 80 mg jest niepewny, dlatego przy rozpoczynaniu leczenia należy starannie ocenić potencjalne ryzyko udaru krwotocznego.⁵

Miastenia

Zaobserwowano, że statyny mogą wywoływać miastenię de novo lub nasilać już istniejącą miastenię lub miastenię oczną. W przypadku nasilenia objawów miastenii należy przerwać stosowanie atorwastatyny. Wystąpić mogą nawroty choroby po ponownym zastosowaniu tej samej lub innej statyny.⁶

Wpływ na mięśnie szkieletowe

Ryzyko miopatii i rabdomiolizy

Atorwastatyna, podobnie jak inne inhibitory reduktazy HMG-CoA, może w rzadkich przypadkach powodować bóle mięśniowe, zapalenie mięśni i miopatię, które mogą prowadzić do rabdomiolizy – stanu potencjalnie zagrażającego życiu. Charakteryzuje się on znacznie zwiększoną aktywnością kinazy kreatynowej (CK) (powyżej dziesięciokrotności GGN), mioglobinemią i mioglobinurią, które mogą doprowadzić do niewydolności nerek.⁷

Bardzo rzadko zgłaszano przypadki immunozależnej miopatii martwiczej (IMNM) w trakcie leczenia statynami lub po jego zakończeniu. Cechy kliniczne IMNM to utrzymujące się osłabienie mięśni proksymalnych, zwiększona aktywność kinazy kreatynowej w surowicy utrzymująca się mimo przerwania leczenia statynami, obecność przeciwciał przeciwko reduktazie HMG CoA i poprawa stanu klinicznego po zastosowaniu leków immunosupresyjnych.⁸

Postępowanie przed rozpoczęciem leczenia

Należy zachować szczególną ostrożność przy przepisywaniu atorwastatyny pacjentom z czynnikami predysponującymi do rabdomiolizy. Przed włączeniem leczenia statynami zaleca się oznaczenie aktywności CK w następujących sytuacjach:⁹

• u pacjentów z zaburzeniem czynności nerek¹⁰
• u pacjentów z niedoczynnością tarczycy¹¹
• u pacjentów z dodatnim wywiadem indywidualnym lub rodzinnym w kierunku dziedzicznych chorób mięśni¹²
• u pacjentów, u których w przeszłości wystąpiły działania toksyczne po przyjęciu statyny lub fibratu¹³
• u pacjentów z chorobami wątroby w wywiadzie i/lub spożywających znaczne ilości alkoholu¹⁴
• u pacjentów w wieku powyżej 70 lat – w zależności od obecności innych czynników predysponujących do rabdomiolizy¹⁵
• w sytuacjach, w których może dojść do zwiększenia stężenia leku w wyniku interakcji lub u szczególnych subpopulacji genetycznych¹⁶

W wymienionych przypadkach należy dokładnie rozważyć stosunek korzyści do ryzyka związanego ze stosowaniem atorwastatyny i monitorować stan kliniczny pacjenta. Jeśli aktywność CK przed rozpoczęciem leczenia jest znacznie zwiększona (powyżej pięciokrotności GGN), nie należy włączać leczenia.¹⁷

Zasady oznaczania aktywności kinazy kreatynowej

Aktywności CK nie należy oznaczać po intensywnym wysiłku fizycznym ani przy istnieniu innych przyczyn mogących zwiększać aktywność tego enzymu, ponieważ utrudnia to interpretację wyników. Jeśli wyjściowo aktywność CK jest znacznie zwiększona (powyżej pięciokrotności GGN), należy powtórzyć badanie po 5-7 dniach w celu potwierdzenia wyników.¹⁸

Monitorowanie w trakcie leczenia

Pacjentów należy poinstruować, aby natychmiast zgłaszali lekarzowi bóle mięśniowe, kurcze lub osłabienie siły mięśniowej, szczególnie gdy towarzyszy im złe samopoczucie lub gorączka. W takich przypadkach konieczne jest oznaczenie aktywności CK.¹⁹

Należy przerwać leczenie atorwastatyną w następujących sytuacjach:

• gdy aktywność CK jest znacznie zwiększona (powyżej pięciokrotności GGN)²⁰
• gdy objawy mięśniowe są nasilone i powodują codzienny dyskomfort, nawet jeśli aktywność CK nie przekracza pięciokrotności GGN²¹
• gdy dojdzie do klinicznie istotnego zwiększenia aktywności CK (powyżej dziesięciokrotności GGN)²²
• gdy stwierdzi się lub podejrzewa rabdomiolizę²³

Jeśli objawy ustąpią, a aktywność CK powróci do normy, można rozważyć ponowne włączenie atorwastatyny lub innej statyny w minimalnej dawce, z zachowaniem ścisłego monitorowania.²⁴

Interakcje lekowe zwiększające ryzyko rabdomiolizy

Ryzyko wystąpienia rabdomiolizy jest większe, gdy atorwastatyna jest stosowana jednocześnie z produktami leczniczymi, które mogą zwiększać jej stężenie w osoczu:²⁵

• Silne inhibitory CYP3A4 lub białek transportowych, takie jak: cyklosporyna, telitromycyna, klarytromycyna, delawirdyna, styrypentol, ketokonazol, worykonazol, itrakonazol, posakonazol, letermowir oraz inhibitory proteazy HIV (rytonawir, lopinawir, atazanawir, indynawir, darunawir, typranawir z rytonawirem)²⁶
• Gemfibrozyl i inne pochodne kwasu fibrowego²⁷
• Leki przeciwwirusowe stosowane w leczeniu wirusowego zapalenia wątroby typu C (HCV): boceprewir, telaprewir, elbaswir z grazoprewirem, ledypaswir z sofosbuwirem²⁸
• Erytromycyna, niacyna lub ezetymib²⁹

W przypadku konieczności jednoczesnego stosowania wyżej wymienionych leków z atorwastatyną należy starannie rozważyć korzyści i zagrożenia związane z leczeniem skojarzonym. Zaleca się stosowanie niższej dawki maksymalnej atorwastatyny. W przypadku silnych inhibitorów CYP3A4 należy rozważyć niższą dawkę początkową oraz odpowiednie monitorowanie stanu klinicznego pacjenta.³⁰

Kwas fusydowy

Produktu leczniczego Calipra nie należy przyjmować jednocześnie z kwasem fusydowym do stosowania układowego ani w ciągu 7 dni od zakończenia leczenia tym kwasem. U pacjentów, u których ogólnoustrojowe stosowanie kwasu fusydowego jest niezbędne, należy przerwać podawanie statyn na czas jego stosowania.³¹

U pacjentów otrzymujących jednocześnie kwas fusydowy i statyny zgłaszano przypadki rabdomiolizy (w tym śmiertelne). Pacjent powinien być poinformowany, by niezwłocznie skonsultował się z lekarzem w przypadku wystąpienia osłabienia siły mięśniowej, bólu mięśni lub bolesności.³²

Leczenie statynami można wznowić po siedmiu dniach od przyjęcia ostatniej dawki kwasu fusydowego. W wyjątkowych przypadkach, gdy konieczne jest długotrwałe stosowanie kwasu fusydowego (np. przy ciężkich zakażeniach), jednoczesne podawanie Calipra należy rozważyć indywidualnie, pod ścisłą kontrolą lekarza.³³

Stosowanie u dzieci i młodzieży

W trzyletnim badaniu oceniającym wpływ atorwastatyny na dojrzewanie i rozwój dzieci i młodzieży, obejmującym ocenę dojrzałości płciowej wg skali Tannera oraz pomiary wzrostu i masy ciała, nie stwierdzono klinicznie istotnego wpływu leku na rozwój i dojrzewanie płciowe.³⁴

Śródmiąższowa choroba płuc

Istnieją doniesienia o wyjątkowych przypadkach śródmiąższowej choroby płuc związanej ze stosowaniem niektórych statyn, szczególnie podczas długotrwałej terapii. Objawy, które mogą się pojawić, to: duszność, suchy kaszel i pogorszenie ogólnego stanu zdrowia (zmęczenie, utrata masy ciała i gorączka). W przypadku podejrzenia śródmiąższowej choroby płuc, należy odstawić leczenie statynami.³⁵

Ryzyko rozwoju cukrzycy

Dane wskazują, że wszystkie leki z grupy statyn mogą zwiększać stężenie glukozy we krwi i u niektórych pacjentów z wysokim ryzykiem rozwoju cukrzycy mogą powodować hiperglikemię wymagającą odpowiedniej opieki diabetologicznej. Jednak korzyści w postaci zmniejszenia ryzyka rozwoju chorób naczyniowych przeważają nad tym ryzykiem, dlatego nie powinno się z tego powodu przerywać leczenia statynami.³⁶

Szczególnej kontroli klinicznej i biochemicznej zgodnie z wytycznymi wymagają pacjenci z grupy ryzyka rozwoju cukrzycy:^{Ostrzeżenia dotyczące substancji pomocniczych}

Produkt leczniczy Calipra zawiera laktozę. Pacjenci z rzadko występującymi zaburzeniami dziedzicznymi w postaci nietolerancji galaktozy, całkowitym niedoborem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy i galaktozy nie powinni stosować tego produktu leczniczego.³⁸

Jedna tabletka powlekana produktu Calipra o mocy 10 mg zawiera 45,82 mg laktozy.³⁹

Lek zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na dawkę, co oznacza, że jest praktycznie „wolny od sodu”.⁴⁰