Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Podczas leczenia astmy oskrzelowej produktem Asaris należy stosować zasady leczenia stopniowanego, regularnie monitorując reakcję pacjenta poprzez kliniczną ocenę objawów choroby oraz badania czynności płuc. Właściwa kontrola pacjenta ma kluczowe znaczenie dla zapewnienia skuteczności i bezpieczeństwa terapii.¹

Zastosowanie w ostrych objawach astmy

Asaris nie jest przeznaczony do leczenia ostrych objawów astmy. W takich przypadkach konieczne jest zastosowanie szybko i krótko działającego leku rozszerzającego oskrzela. Pacjent powinien zawsze mieć przy sobie produkt leczniczy stosowany w łagodzeniu ostrych napadów astmy. Terapii produktem Asaris nie należy rozpoczynać u pacjentów w czasie zaostrzenia astmy lub gdy nastąpiło znaczące lub ostre pogorszenie przebiegu choroby.²

Postępowanie w przypadku pogorszenia kontroli astmy

W trakcie leczenia produktem Asaris mogą wystąpić zaostrzenia choroby podstawowej lub poważne objawy niepożądane związane z astmą. Pacjent powinien zostać poinformowany, że w przypadku pogorszenia objawów astmy lub braku właściwej kontroli po rozpoczęciu leczenia, należy kontynuować terapię i natychmiast skonsultować się z lekarzem.³

Zwiększenie częstości stosowania krótko działających leków rozszerzających oskrzela w celu złagodzenia objawów świadczy o pogorszeniu kontroli choroby i wymaga weryfikacji leczenia przez lekarza. Nagłe i szybko postępujące nasilenie objawów astmy oskrzelowej stanowi potencjalne zagrożenie życia i wymaga pilnej konsultacji lekarskiej. W takiej sytuacji należy rozważyć zwiększenie dawki kortykosteroidów.⁴

Modyfikacja dawkowania

Po uzyskaniu prawidłowej kontroli objawów astmy należy rozważyć stopniowe zmniejszanie dawki produktu Asaris. Podczas redukcji dawki konieczna jest regularna ocena stanu zdrowia pacjenta. Należy zawsze stosować najmniejszą skuteczną dawkę produktu leczniczego Asaris.⁵

Nie należy nagle przerywać leczenia produktem Asaris u pacjentów z astmą ze względu na ryzyko zaostrzenia choroby. Dawkę produktu leczniczego należy zmniejszać stopniowo pod kontrolą lekarza. Podobnie przerwanie leczenia u pacjentów z POChP może powodować nasilenie objawów choroby i powinno odbywać się pod nadzorem lekarza.⁶

Specjalne grupy pacjentów wymagające szczególnej uwagi

Asaris należy stosować z ostrożnością u pacjentów z gruźlicą płuc oraz u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności układu krążenia, w tym z zaburzeniami rytmu serca, cukrzycą, nadczynnością tarczycy, nieleczoną hipokaliemią lub u pacjentów ze skłonnością do występowania małych stężeń jonów potasowych w surowicy.⁷

Potencjalne działania niepożądane

Asaris może rzadko powodować zaburzenia rytmu serca (np. częstoskurcz nadkomorowy, skurcze dodatkowe, migotanie przedsionków) oraz niewielkie i przemijające zmniejszenie stężenia potasu w surowicy krwi, zwłaszcza gdy stosowany jest w dużych dawkach terapeutycznych.⁸

Odnotowano bardzo rzadkie przypadki zwiększenia stężenia glukozy we krwi. Fakt ten należy wziąć pod uwagę przy przepisywaniu produktu leczniczego pacjentom z cukrzycą w wywiadzie.⁹

Podobnie jak w przypadku innych leków podawanych wziewnie, może wystąpić paradoksalny skurcz oskrzeli objawiający się świstami bezpośrednio po przyjęciu leku. W takiej sytuacji należy natychmiast przerwać podawanie produktu leczniczego Asaris, ocenić stan pacjenta i w razie konieczności zastosować inne leczenie.¹⁰

Zawartość laktozy

Każda dawka produktu leczniczego zawiera laktozę jednowodną w następujących ilościach:

U osób z nietolerancją laktozy taka ilość laktozy nie powoduje zwykle żadnych problemów.¹¹

Zmiana leczenia ze steroidów działających ogólnoustrojowo

Należy zachować szczególną ostrożność w przypadku zmiany dotychczas stosowanego leczenia steroidem działającym ogólnoustrojowo na leczenie produktem Asaris, zwłaszcza u pacjentów, u których podejrzewa się niewydolność kory nadnerczy na skutek wcześniejszego leczenia steroidem działającym ogólnoustrojowo.¹²

Działania ogólnoustrojowe kortykosteroidów wziewnych

Działania ogólnoustrojowe mogą wystąpić podczas stosowania kortykosteroidów wziewnych, szczególnie jeśli stosowane są duże dawki przez długi okres. Wystąpienie tych działań jest znacznie mniej prawdopodobne niż podczas doustnego stosowania kortykosteroidów. Możliwe działania ogólnoustrojowe obejmują:¹³

• zespół Cushinga – zespół objawów związanych z nadmiarem kortyzolu
• cushingoidalne rysy twarzy – charakterystyczne zmiany w wyglądzie twarzy
• zahamowanie czynności kory nadnerczy – prowadzące do zmniejszenia produkcji hormonów nadnerczy
• zmniejszenie gęstości mineralnej kości – zwiększające ryzyko złamań
• zaćma – zmętnienie soczewki oka
• jaskra – podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe
• rzadziej występujące objawy psychiczne lub zmiany zachowania, w tym:
  • nadmierna aktywność psychoruchowa
  • zaburzenia snu
  • lęk
  • depresja
  • agresja (szczególnie u dzieci)

Z tego powodu ważne jest, aby regularnie oceniać stan pacjenta i zmniejszyć dawkę kortykosteroidu wziewnego do najmniejszej dawki zapewniającej skuteczną kontrolę objawów astmy.¹⁴

Zahamowanie czynności kory nadnerczy i ostry przełom nadnerczowy

Długotrwałe leczenie dużymi dawkami kortykosteroidów wziewnych może powodować zahamowanie czynności kory nadnerczy i ostry przełom nadnerczowy. Bardzo rzadkie przypadki zahamowania czynności kory nadnerczy i ostrego przełomu nadnerczowego były opisywane również w przypadku stosowania dawek od 500 do 1000 mikrogramów flutykazonu propionianu.¹⁵

Ostry przełom nadnerczowy może wystąpić w następujących sytuacjach:¹⁶

• uraz
• zabieg chirurgiczny
• zakażenie
• szybkie zmniejszenie dawki leku

Objawy przełomu nadnerczowego nie są zazwyczaj charakterystyczne i mogą obejmować:¹⁷

• utrata łaknienia
• bóle brzucha
• zmniejszenie masy ciała
• zmęczenie
• ból głowy
• nudności, wymioty
• niedociśnienie tętnicze
• splątanie
• hipoglikemia
• drgawki

W okresie narażenia na stres lub przed planowanym zabiegiem chirurgicznym należy rozważyć dodatkowe doustne podanie kortykosteroidów.¹⁸

Pacjenci po zmianie ze steroidów doustnych na wziewne

Korzyści z leczenia flutykazonu propionianem obejmują zminimalizowanie zapotrzebowania na sterydy doustne. U pacjentów, u których wcześniej stosowane leczenie steroidami doustnymi zamieniono na leczenie wziewne flutykazonu propionianem, należy liczyć się z ryzykiem wystąpienia objawów niewydolności kory nadnerczy przez dłuższy okres. Ryzyko to może także dotyczyć pacjentów, u których w przeszłości stosowano duże dawki steroidów.¹⁹

Możliwość zaburzenia czynności kory nadnerczy należy zawsze uwzględnić w stanach nagłych i sytuacjach związanych ze stresem, i rozważyć podanie odpowiedniej dawki uzupełniającej kortykosteroidów. Przed planowanymi zabiegami chirurgicznymi może być konieczna konsultacja specjalistyczna w celu oceny stopnia niewydolności kory nadnerczy.²⁰

Interakcje z silnymi inhibitorami cytochromu P450

Rytonawir może znacznie zwiększać stężenie flutykazonu propionianu w osoczu. Z tego powodu należy unikać jednoczesnego stosowania flutykazonu propionianu z rytonawirem, chyba że potencjalna korzyść dla pacjenta przewyższa ryzyko wystąpienia ogólnoustrojowych działań niepożądanych kortykosteroidów.²¹

Podczas jednoczesnego stosowania flutykazonu propionianu z innymi silnymi inhibitorami CYP3A może również zwiększyć się ryzyko wystąpienia ogólnoustrojowych działań niepożądanych.²²

Jednoczesne ogólne stosowanie ketokonazolu znamiennie zwiększa ekspozycję ogólnoustrojową na salmeterol, co może prowadzić do zwiększenia częstości występowania objawów ogólnoustrojowego działania leku (np. wydłużenia odstępu QTc i kołatania serca). Dlatego należy unikać jednoczesnego stosowania salmeterolu z ketokonazolem lub innymi silnymi inhibitorami CYP3A4, chyba że korzyści przeważają nad potencjalnym zwiększeniem ryzyka wystąpienia ogólnoustrojowych działań niepożądanych salmeterolu.²³

Zapalenie płuc u pacjentów z POChP

U pacjentów z POChP otrzymujących wziewne kortykosteroidy zaobserwowano zwiększenie częstości występowania zapalenia płuc, w tym zapalenia płuc wymagającego hospitalizacji. Istnieją pewne dowody na zwiększone ryzyko wystąpienia zapalenia płuc wraz ze zwiększeniem dawki steroidów, choć nie zostało to jednoznacznie wykazane we wszystkich badaniach.²⁴

Nie ma jednoznacznych dowodów klinicznych na różnice między produktami zawierającymi wziewne kortykosteroidy dotyczące stopnia ryzyka występowania zapalenia płuc.²⁵

Lekarze powinni szczególnie wnikliwie obserwować pacjentów z POChP, czy nie rozwija się u nich zapalenie płuc, ponieważ kliniczne objawy takich zakażeń oraz zaostrzenia POChP często się nakładają.²⁶

Do czynników ryzyka sprzyjających wystąpieniu zapalenia płuc u pacjentów z POChP należą:²⁷

• palenie tytoniu
• podeszły wiek
• niski wskaźnik masy ciała (BMI)
• ciężka postać POChP

Badania kliniczne jak TORCH, SCO40043 i SCO1000250 wykazały zwiększenie częstości występowania infekcji dolnych dróg oddechowych (szczególnie zapalenia płuc i oskrzeli) u pacjentów z POChP otrzymujących produkt leczniczy zawierający flutykazonu propionian i salmeterol w porównaniu do tych, którzy otrzymywali placebo. W badaniu TORCH, niezależnie od sposobu leczenia, największe ryzyko wystąpienia zapalenia płuc występowało u pacjentów w podeszłym wieku, u pacjentów z niskim wskaźnikiem masy ciała BMI (<25 kg/m2 pc.) oraz u pacjentów z bardzo ciężką postacią choroby (FEV1 <30% wartości należnej).²⁸

Jeśli u pacjenta z ciężką postacią POChP stwierdzi się zapalenie płuc, należy ponownie ocenić leczenie produktem leczniczym Asaris.²⁹

Pacjenci pochodzenia afroamerykańskiego

Dane z badania SMART (Salmeterol Multi-Center Asthma Research Trial) sugerują, że u pacjentów o pochodzeniu afroamerykańskim występuje zwiększone ryzyko poważnych objawów związanych z układem oddechowym lub zgonu w sytuacji, kiedy stosują salmeterol w porównaniu do placebo. Nie wiadomo, czy było to spowodowane czynnikami farmakogenetycznymi czy innymi czynnikami.³⁰

Pacjentów o pochodzeniu afrykańskim lub afrokaraibskim należy poinformować, że jeśli w trakcie leczenia produktem leczniczym Asaris nasilą się objawy astmy lub nie będą one prawidłowo kontrolowane, to należy kontynuować leczenie oraz zasięgnąć porady lekarskiej.³¹

Stosowanie u dzieci i młodzieży

U dzieci i młodzieży w wieku poniżej 16 lat przyjmujących duże dawki flutykazonu propionianu (zwykle ≥1000 mikrogramów na dobę) istnieje szczególne ryzyko wystąpienia działań ogólnoustrojowych. Działania ogólnoustrojowe mogą wystąpić podczas stosowania kortykosteroidów wziewnych, szczególnie jeśli są one stosowane w dużych dawkach przez długi okres.³²

Możliwe działania ogólnoustrojowe obejmują:³³

• zespół Cushinga
• cushingoidalne rysy twarzy
• zahamowanie czynności kory nadnerczy
• ostry przełom nadnerczowy
• spowolnienie wzrostu u dzieci i młodzieży
• rzadziej zespół objawów psychicznych lub zmian zachowania, w tym:
  • nadmierna aktywność psychoruchowa
  • zaburzenia snu
  • lęk
  • depresja
  • agresja

Zaleca się, aby w czasie długotrwałego leczenia wziewnym kortykosteroidem regularnie kontrolować wzrost u dzieci. Dawkę kortykosteroidu wziewnego należy zmniejszyć do najmniejszej dawki zapewniającej skuteczną kontrolę objawów astmy.³⁴

Zaburzenia widzenia

Zaburzenie widzenia może wystąpić w wyniku ogólnoustrojowego i miejscowego stosowania kortykosteroidów. Jeżeli u pacjenta wystąpią takie objawy, jak nieostre widzenie lub inne zaburzenia widzenia, należy rozważyć skierowanie go do okulisty w celu ustalenia możliwych przyczyn, do których może należeć:³⁵

• zaćma
• jaskra
• rzadkie choroby, takie jak centralna chorioretinopatia surowicza (CSCR), którą notowano po ogólnoustrojowym i miejscowym stosowaniu kortykosteroidów