Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Torvacard

Leczenie z zastosowaniem produktu Torvacard (atorwastatyna) wymaga szczególnej uwagi i monitorowania pacjenta z powodu potencjalnych zagrożeń oraz działań niepożądanych. Niniejszy artykuł przedstawia szczegółowe informacje dotyczące bezpieczeństwa stosowania leku oraz środków ostrożności, jakie należy podjąć podczas terapii.¹

Zaburzenia czynności wątroby

Monitoring funkcji wątroby jest niezbędnym elementem terapii atorwastatyną. Przed rozpoczęciem leczenia oraz okresowo w trakcie terapii należy wykonywać badania kontrolne oceniające czynność wątroby. Szczególnej obserwacji wymagają pacjenci, u których wystąpiły objawy przedmiotowe i podmiotowe wskazujące na uszkodzenie wątroby.²

W przypadku zwiększenia aktywności aminotransferaz należy wdrożyć odpowiednie postępowanie:

• Pacjenci ze zwiększoną aktywnością aminotransferaz wymagają stałego monitorowania aż do ustąpienia zaburzeń³
• Jeśli aktywność aminotransferaz utrzymuje się na poziomie przekraczającym trzykrotnie górną granicę normy (GGN), zaleca się redukcję dawki lub całkowite odstawienie produktu Torvacard⁴

Szczególną ostrożność należy zachować podczas podawania produktu Torvacard pacjentom spożywającym znaczne ilości alkoholu i/lub z chorobami wątroby w wywiadzie.⁵

Ryzyko udaru mózgu u pacjentów po przebytym udarze lub TIA

Na podstawie analizy post-hoc badania SPARCL (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels) u pacjentów bez choroby niedokrwiennej serca w wywiadzie, którzy niedawno przebyli udar mózgowy lub przejściowy atak niedokrwienny (TIA), stwierdzono częstsze występowanie udarów krwotocznych w grupie leczonej atorwastatyną w dawce 80 mg w porównaniu z grupą otrzymującą placebo.⁶

Szczególnie zwiększone ryzyko zaobserwowano u pacjentów z:

• Wcześniejszym udarem krwotocznym w wywiadzie⁷
• Zawałem lakunarnym w wywiadzie⁸

W przypadku pacjentów z wcześniejszym udarem krwotocznym lub zawałem lakunarnym stosunek ryzyka i korzyści ze stosowania atorwastatyny w dawce 80 mg nie jest jednoznaczny. Przed rozpoczęciem leczenia należy wnikliwie rozważyć potencjalne ryzyko wystąpienia udaru krwotocznego.⁹

Wpływ na mięśnie szkieletowe

Atorwastatyna, podobnie jak inne inhibitory reduktazy HMG-CoA, może w rzadkich przypadkach wpływać na mięśnie szkieletowe, powodując różne powikłania:¹⁰

• Bóle mięśniowe – częsty objaw występujący u pacjentów przyjmujących statyny
• Zapalenie mięśni – stan zapalny tkanki mięśniowej
• Miopatia – patologiczny stan mięśni
• Rabdomioliza – potencjalnie zagrażający życiu stan charakteryzujący się rozpadem mięśni prążkowanych, znacznym zwiększeniem aktywności kinazy kreatynowej (>10 razy GGN), mioglobinemią i mioglobinurią prowadzącymi do niewydolności nerekImmunozależna miopatia martwicza (IMNM)

  Bardzo rzadko zgłaszano przypadki immunozależnej miopatii martwiczej (IMNM) podczas leczenia statynami lub po jego zakończeniu. Charakterystyczne cechy IMNM to:¹²

  • Utrzymujące się osłabienie mięśni proksymalnych
  • Podwyższona aktywność kinazy kreatynowej utrzymująca się mimo przerwania leczenia statynami
  • Obecność przeciwciał przeciwko reduktazie HMG CoA
  • Poprawa po zastosowaniu leków immunosupresyjnych¹³

  Miastenia

  Zaobserwowano, że statyny mogą wywoływać miastenię de novo lub nasilać już występującą miastenię lub miastenię oczną. W przypadku nasilenia objawów należy przerwać stosowanie produktu Torvacard. Odnotowano nawroty choroby po ponownym podaniu tej samej lub innej statyny.¹⁴

  Środki ostrożności przed rozpoczęciem leczenia

  Przed włączeniem leczenia atorwastatyną należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z czynnikami predysponującymi do rabdomiolizy.¹⁵

  Aktywność kinazy kreatynowej (CK) należy zbadać przed włączeniem leczenia statynami w następujących przypadkach:¹⁶

  • Zaburzenia czynności nerek¹⁷
  • Niedoczynność tarczycy¹⁸
  • Choroby mięśni lub występowanie dziedzicznych chorób mięśni w wywiadzie rodzinnym¹⁹
  • Wcześniejsze wystąpienie działania uszkadzającego mięśnie po stosowaniu statyn lub fibratów²⁰
  • Choroby wątroby w wywiadzie i/lub spożywanie dużych ilości alkoholu²¹
  • U osób w podeszłym wieku (>70 lat) – w kontekście innych czynników ryzyka predysponujących do rabdomiolizy²²
  • W sytuacjach, w których stężenie leku w osoczu może być zwiększone z powodu interakcji międzylekowych lub u szczególnych grup pacjentów, w tym podgrup genetycznych²³

  W powyższych sytuacjach należy rozważyć ryzyko rozpoczęcia leczenia względem możliwych korzyści oraz zaleca się kontrolowanie objawów klinicznych.²⁴

  Istotne zasady wykonywania pomiaru aktywności kinazy kreatynowej:

  • Nie należy rozpoczynać leczenia, jeśli wyjściowa aktywność CK jest istotnie podwyższona (>5 razy GGN)²⁶
  • Jeśli podczas pierwszego oznaczania aktywność CK jest istotnie podwyższona (>5 razy GGN), pomiaru należy dokonać ponownie po 5-7 dniach w celu potwierdzenia wynikówPostępowanie podczas leczenia

    Pacjentom przyjmującym atorwastatynę należy zalecić niezwłoczne zgłaszanie objawów ze strony mięśni, takich jak:²⁸

    • Bóle mięśniowe
    • Kurcze mięśni
    • Osłabienie mięśni

    Szczególną uwagę należy zwrócić na przypadki, gdy objawom tym towarzyszy ogólne złe samopoczucie lub gorączka.

    Schemat postępowania przy wystąpieniu objawów mięśniowych:

    1. Oznaczyć aktywność CK u pacjenta z objawami mięśniowymi²⁹
    2. Jeśli aktywność CK >5 razy GGN, należy odstawić lek³¹
    3. Po ustąpieniu objawów i normalizacji aktywności CK można rozważyć ponowne włączenie atorwastatyny lub innej statyny w najmniejszej dawce przy ścisłej kontroli klinicznej³²
    4. Leczenie atorwastatyną należy przerwać, jeśli wystąpi istotne podwyższenie aktywności CK (>10 razy GGN) lub gdy wystąpi bądź podejrzewa się rabdomiolizęJednoczesne leczenie z innymi produktami leczniczymi

       Ryzyko rabdomiolizy zwiększa się podczas stosowania atorwastatyny jednocześnie z lekami, które mogą zwiększać jej stężenie w osoczu.³⁴

       Leki zwiększające ryzyko miopatii i rabdomiolizy:

       • Silne inhibitory cytochromu CYP3A4, np.:
         • Cyklosporyna
         • Antybiotyki makrolidowe (telitromycyna, klarytromycyna, erytromycyna)
         • Delawirdyna, styrypentol
         • Leki przeciwgrzybicze (ketokonazol, worykonazol, itrakonazol, pozakonazol)
         • Letermowir
         • Inhibitory proteazy HIV (rytonawir, lopinawir, atazanawir, indynawir, darunawir, typranawir z rytonawirem)
       • Inne leki zwiększające ryzyko miopatii:
         • Gemfibrozyl i inne pochodne kwasu fibrynowego
         • Leki przeciwwirusowe stosowane w leczeniu wirusowego zapalenia wątroby typu C (np. boceprewir, telaprewir, elbaswir z grazoprewirem, ledypaswir z sofosbuwirem)
         • Erytromycyna
         • Niacyna
         • Ezetymib³⁵

       W miarę możliwości należy rozważyć zastosowanie alternatywnych leków (nie wchodzących w interakcje) zamiast wymienionych powyżej.³⁶

       Jeśli konieczne jest jednoczesne podawanie tych leków z atorwastatyną, należy:

       • Starannie rozważyć stosunek korzyści do ryzyka leczenia³⁷
       • U pacjentów otrzymujących leki zwiększające stężenie atorwastatyny, zaleca się zastosowanie mniejszej dawki maksymalnej atorwastatyny³⁸
       • W przypadku silnych inhibitorów CYP3A4 należy rozważyć zastosowanie mniejszej dawki początkowej atorwastatyny³⁹
       • Prowadzić odpowiednią obserwację kliniczną pacjenta

       Stosowanie z kwasem fusydowym

       Atorwastatyny nie należy podawać jednocześnie z ogólnoustrojowymi postaciami kwasu fusydowego lub w ciągu 7 dni od zaprzestania leczenia kwasem fusydowym.⁴⁰

       U pacjentów wymagających ogólnoustrojowego stosowania kwasu fusydowego:

       • Należy przerwać stosowanie statyn na czas leczenia kwasem fusydowym⁴¹
       • Poinformować pacjenta o konieczności niezwłocznego kontaktu z lekarzem w przypadku wystąpienia osłabienia mięśni, bólu lub tkliwości⁴²
       • Leczenie statynami można wznowić po upływie siedmiu dni od podania ostatniej dawki kwasu fusydowego⁴³

       W wyjątkowych przypadkach, gdy konieczne jest długotrwałe ogólnoustrojowe stosowanie kwasu fusydowego (np. w leczeniu ciężkich zakażeń), jednoczesne stosowanie produktu Torvacard i kwasu fusydowego można rozważać tylko indywidualnie i pod ścisłym nadzorem lekarza.⁴⁴

       Stosowanie u dzieci i młodzieży

       W trzyletnim badaniu klinicznym nie stwierdzono klinicznie istotnego wpływu atorwastatyny na wzrost i dojrzewanie płciowe dzieci i młodzieży. Ocena opierała się na:⁴⁵

       • Ocenie całkowitego dojrzewania i rozwoju
       • Ocenie stadiów rozwoju w skali Tannera
       • Pomiarach wzrostu i masy ciała

       Śródmiąższowa choroba płuc

       Podczas długotrwałego stosowania niektórych statyn zgłaszano pojedyncze przypadki śródmiąższowej choroby płuc.⁴⁶

       Objawy, które mogą wskazywać na śródmiąższową chorobę płuc:

       • Duszność
       • Nieproduktywny kaszel
       • Ogólne pogorszenie stanu zdrowia (zmęczenie, utrata masy ciała, gorączka)⁴⁷

       W razie podejrzenia śródmiąższowej choroby płuc u pacjenta należy przerwać leczenie statynami.⁴⁸

       Ryzyko rozwoju cukrzycy

       Dostępne dane sugerują, że statyny zwiększają stężenie glukozy we krwi i u niektórych pacjentów z wysokim ryzykiem rozwoju cukrzycy mogą indukować hiperglikemię wymagającą odpowiedniej kontroli diabetologicznej.⁴⁹

       Korzyści związane z redukcją ryzyka sercowo-naczyniowego przewyższają jednak ryzyko rozwoju cukrzycy, dlatego nie powinno to być powodem przerwania leczenia statynami.⁵⁰

       Pacjenci z grupy ryzyka rozwoju cukrzycy, którzy powinni być poddani kontroli klinicznej i biochemicznej zgodnie z lokalnymi wytycznymi, to osoby z:^{Ostrzeżenia dotyczące substancji pomocniczych}

       Produkt Torvacard zawiera laktozę jednowodną w następujących ilościach:

       Dawka produktu	Zawartość laktozy jednowodnej
       Torvacard 10 mg	26,30 mg
       Torvacard 20 mg	52,60 mg
       Torvacard 40 mg	105,20 mg

       Lek nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.⁵²

       Torvacard zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) w tabletce powlekanej, co oznacza, że zasadniczo jest produktem „bez sodu”.⁵³