Specjalne ostrzeżenia
Fragmin

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Fragmin

Produkt leczniczy Fragmin (dalteparyna sodowa) wymaga stosowania szczególnych środków ostrożności u określonych grup pacjentów oraz w określonych sytuacjach klinicznych. Właściwe postępowanie, monitorowanie parametrów oraz znajomość możliwych powikłań są kluczowe dla bezpiecznej terapii tym lekiem przeciwzakrzepowym.¹

Grupy pacjentów wymagające szczególnej uwagi

Fragmin należy stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów z następującymi schorzeniami lub stanami klinicznymi:²

• Małopłytkowość – obniżona liczba płytek krwi wpływa na procesy hemostazy
• Zaburzenia czynności płytek krwi – dysfunkcja płytek zwiększa ryzyko krwawień
• Ciężka niewydolność wątroby – upośledza metabolizm czynników krzepnięcia
• Ciężka niewydolność nerek – może prowadzić do kumulacji leku
• Nieleczone lub niereagujące na leczenie nadciśnienie tętnicze
• Retinopatia nadciśnieniowa lub cukrzycowa – zwiększone ryzyko krwawień siatkówkowych

Duże dawki dalteparyny sodowej, stosowane w leczeniu zakrzepicy żył głębokich, zatorowości płucnej lub niestabilnej choroby wieńcowej, wymagają zachowania ostrożności u pacjentów po niedawno przebytych zabiegach chirurgicznych lub z innymi stanami zwiększającymi ryzyko krwawienia.³

Ryzyko krwiaka nadoponowego przy znieczuleniu rdzeniowym

Szczególną uwagę należy zwrócić na ryzyko wystąpienia krwiaka nadoponowego lub podpajęczynówkowego u pacjentów poddawanych znieczuleniu rdzeniowemu (zewnątrzoponowemu lub podpajęczynówkowemu) lub nakłuciu lędźwiowemu podczas terapii przeciwzakrzepowej. Powikłanie to może prowadzić do długotrwałego lub trwałego porażenia.⁴

Ryzyko to zwiększa się w przypadku:⁵

• Wprowadzania na stałe cewnika do przestrzeni zewnątrzoponowej w celu podawania leków znieczulających
• Równoczesnego stosowania leków wpływających na hemostazę:
  • Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)
  • Leki hamujące czynność płytek krwi
  • Inne leki przeciwzakrzepowe
• Traumatyzującego nakłucia zewnątrzoponowego lub lędźwiowego
• Powtarzanego nakłucia zewnątrzoponowego lub lędźwiowego

Pacjentów należy ściśle obserwować pod kątem objawów przedmiotowych i podmiotowych wskazujących na zmiany neurologiczne.⁶

Zalecenia dotyczące czasu między podaniem dalteparyny a zabiegami rdzeniowymi

Należy przestrzegać następujących odstępów czasowych:⁷

• Przy dawkach profilaktycznych – wprowadzanie lub usuwanie cewnika do przestrzeni zewnątrzoponowej lub do rdzenia kręgowego należy wykonać po 10-12 godzinach od podania dawki dalteparyny
• Przy większych dawkach terapeutycznych (np. 100–120 j.m./kg mc. co 12 godzin lub 200 j.m./kg mc. raz na dobę) – odstęp czasu powinien wynosić co najmniej 24 godziny

W przypadku decyzji o podaniu leków przeciwzakrzepowych w związku ze znieczuleniem zewnątrzoponowym lub podpajęczynówkowym, należy:⁸

• Zachować najwyższą czujność
• Często monitorować stan pacjenta pod kątem objawów niewydolności neurologicznej:
  • Ból pleców
  • Deficyty czuciowe (niedoczulica kończyn dolnych)
  • Deficyty motoryczne (osłabienie kończyn dolnych)
  • Nieprawidłowa funkcja jelit
  • Zaburzenia pęcherza moczowego

Personel pielęgniarski powinien być przeszkolony w zakresie wykrywania powyższych objawów, a pacjenci powinni zostać poinstruowani, aby niezwłocznie informowali o ich wystąpieniu.⁹

W przypadku podejrzenia krwiaka nadoponowego lub podpajęczynówkowego konieczna jest pilna diagnoza i leczenie, które może wymagać odbarczenia rdzenia kręgowego.¹⁰

Ograniczenia stosowania u pacjentów z protezami zastawek serca

Nie przeprowadzono odpowiednich badań oceniających bezpieczeństwo i skuteczność stosowania produktu Fragmin w zapobieganiu zakrzepicy na zastawkach u pacjentów z protezami zastawek serca. Dawki profilaktyczne nie są wystarczające do zapobiegania temu powikłaniu, dlatego stosowanie produktu Fragmin w tym celu nie jest zalecane.¹¹

Postępowanie przy zaburzonej czynności nerek

W długoterminowym leczeniu niestabilnej choroby wieńcowej, przed planowaną rewaskularyzacją, należy rozważyć zmniejszenie dawki w przypadku zaburzonej czynności nerek (kreatynina osoczowa > 150 µmol/l). ^{150 µmol/l).”>12}

Monitorowanie liczby płytek krwi

Zaleca się oznaczenie liczby płytek krwi przed rozpoczęciem leczenia produktem Fragmin oraz regularne monitorowanie tego parametru w trakcie terapii.¹³

Szczególna ostrożność konieczna jest w przypadkach szybko postępującej lub ciężkiej (mniej niż 100 000/µl lub mm³) małopłytkowości w trakcie stosowania produktu. W każdym takim przypadku zaleca się:¹⁴

• Przeprowadzenie badania in vitro przeciwciał przeciwpłytkowych w obecności heparyny niefrakcjonowanej lub heparyn drobnocząsteczkowych
• Przerwanie leczenia produktem Fragmin, jeśli:
  • Wynik badania jest dodatni
  • Wynik badania jest niejednoznaczny
  • Badanie nie zostało wykonane

Brak doświadczenia klinicznego

Nie ma doświadczenia klinicznego w stosowaniu produktu Fragmin u pacjentów z zatorowością płucną, którzy mają również zaburzenia krążenia, obniżone ciśnienie tętnicze lub są we wstrząsie.¹⁵

Monitorowanie działania przeciwzakrzepowego

Rutynowe monitorowanie działania przeciwzakrzepowego dalteparyny sodowej nie jest konieczne, jednak należy je rozważyć u szczególnych grup pacjentów:¹⁶

• Pacjenci pediatryczni
• Osoby z niewydolnością nerek
• Pacjenci z dużą niedowagą lub otyłością
• Kobiety ciężarne
• Osoby narażone na zwiększone ryzyko krwawienia
• Pacjenci z ryzykiem nawrotu zakrzepicy

Ryzyko hiperkaliemii

Heparyna może zmniejszać wydzielanie aldosteronu, prowadząc do hiperkaliemii, szczególnie u pacjentów:¹⁷

• Z cukrzycą
• Z przewlekłą niewydolnością nerek
• Z wcześniejszą kwasicą metaboliczną
• Ze zwiększonym stężeniem potasu w osoczu
• Przyjmujących leki moczopędne oszczędzające potas

Ryzyko hiperkaliemii wzrasta wraz z czasem leczenia, ale zazwyczaj jest odwracalne. Stężenie potasu w osoczu należy oznaczać przed rozpoczęciem stosowania heparyny, a następnie regularnie monitorować u pacjentów z grupy ryzyka, szczególnie jeśli leczenie trwa dłużej niż 7 dni.¹⁸

Metody monitorowania działania przeciwzakrzepowego

Za metodę z wyboru pomiaru aktywności anty-Xa uważa się oznaczenia laboratoryjne z użyciem substratu chromogennego. Nie należy stosować:¹⁹

• Czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT)
• Czasu trombinowego

Badania te są względnie niewrażliwe na aktywność dalteparyny sodowej. Zwiększenie dawki produktu Fragmin w celu wydłużenia APTT może doprowadzić do krwawienia.²⁰

Pacjenci poddawani hemodializie z nagłych wskazań

U pacjentów poddawanych zabiegom hemodializy z nagłych wskazań zakres stosowanych dawek jest mniejszy i konieczne jest monitorowanie aktywności anty-Xa.²¹

Porównywanie różnych heparyn

Nie można wyrazić aktywności biologicznej różnych heparyn drobnocząsteczkowych, heparyny niefrakcjonowanej lub syntetycznych polisacharydów w teście, który pozwala na proste porównanie dawek różnych produktów. W związku z tym ważne jest, żeby zapoznać się z instrukcją stosowania poszczególnych produktów.²²

Droga podania

Produktu leczniczego Fragmin nie należy podawać domięśniowo. Z powodu ryzyka wystąpienia krwiaka należy unikać domięśniowego podawania innych produktów leczniczych, gdy dawka dobowa dalteparyny przekracza 5 000 j.m.²³

Stosowanie u pacjentów z niestabilną chorobą wieńcową

Jeśli u pacjenta z niestabilną chorobą wieńcową (niestabilna dławica lub zawał serca bez załamka Q) wystąpi pełnościenny zawał serca, wskazane może być leczenie trombolityczne. Równoczesne stosowanie produktu Fragmin i leku trombolitycznego zwiększa ryzyko krwawień, jednak nie oznacza to, że należy zaprzestać stosowania dalteparyny.²⁴

Szczególne populacje pacjentów

Dzieci i młodzież

U dzieci i młodzieży stosujących Fragmin należy monitorować stężenie czynnika anty-Xa:²⁵

• Na początku leczenia
• Po każdym dostosowaniu dawki

Brak danych dotyczących stosowania u dzieci z zakrzepicą żył i zatok mózgu, u których występuje zakażenie OUN. Przed rozpoczęciem i w trakcie leczenia dalteparyną należy dokładnie ocenić ryzyko krwawienia.²⁶

Pacjenci w podeszłym wieku

U pacjentów w podeszłym wieku (szczególnie w wieku 80 lat i starszych) może wystąpić zwiększone ryzyko powikłań krwotocznych po zastosowaniu produktu w dawkach terapeutycznych. Zaleca się ścisłe monitorowanie stanu klinicznego pacjentów.²⁷

Reakcje alergiczne

Osłonka igły produktu Fragmin w ampułkostrzykawkach może zawierać lateks (naturalna guma), który może wywołać ciężkie reakcje alergiczne u pacjentów z nadwrażliwością na lateks.²⁸

Substancje pomocnicze

Zawartość sodu

Produkty lecznicze Fragmin we wszystkich dostępnych dawkach (2 500 j.m., 5 000 j.m., 7 500 j.m., 10 000 j.m., 12 500 j.m., 15 000 j.m. i 18 000 j.m. anty-Xa) zawierają mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na ampułkostrzykawkę, co oznacza, że są zasadniczo „wolne od sodu”. Pacjentów będących na diecie niskosodowej oraz rodziców dzieci leczonych produktem Fragmin można poinformować o tej właściwości.²⁹

Produkt leczniczy może być dalej rozcieńczany roztworami zawierającymi sód, co należy uwzględnić przy obliczaniu całkowitej zawartości sodu ze wszystkich źródeł, które zostaną podane pacjentowi.³⁰