Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji

Sertralina, jako selektywny inhibitor wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), może wchodzić w istotne klinicznie interakcje z wieloma grupami leków. Poniżej przedstawiono szczegółową analizę potencjalnych interakcji lekowych, z uwzględnieniem ich mechanizmu, znaczenia klinicznego oraz zaleceń dotyczących postępowania.¹

Interakcje przeciwwskazane

Inhibitory monoaminooksydazy (MAO) – jednoczesne stosowanie sertraliny z inhibitorami MAO jest przeciwwskazane ze względu na ryzyko wystąpienia potencjalnie zagrażającego życiu zespołu serotoninowego. Wyróżniamy trzy główne kategorie inhibitorów MAO:

• Nieodwracalne inhibitory MAO (np. selegilina) – sertraliny nie wolno stosować w połączeniu z tymi lekami. Nie należy rozpoczynać leczenia sertraliną wcześniej niż 14 dni po zakończeniu terapii nieodwracalnym inhibitorem MAO. Sertralinę należy odstawić co najmniej 7 dni przed rozpoczęciem leczenia nieodwracalnym inhibitorem MAO.²
• Odwracalny, selektywny inhibitor MAO-A (moklobemid) – ze względu na ryzyko zespołu serotoninowego, nie należy łączyć sertraliny z moklobemidem. Po zakończeniu leczenia moklobemidem można zastosować krótszy niż 14-dniowy okres odstawienia przed rozpoczęciem terapii sertraliną, jednak zaleca się odstawienie sertraliny na co najmniej 7 dni przed włączeniem moklobemidu.³
• Odwracalny, nieselektywny inhibitor MAO (linezolid) – antybiotyk linezolid jest słabym, odwracalnym i nieselektywnym inhibitorem MAO, którego nie należy podawać pacjentom leczonym sertraliną.⁴

U pacjentów, u których zakończono terapię inhibitorem MAO (w tym błękitem metylenowym) tuż przed włączeniem sertraliny, lub u których odstawiono sertralinę bezpośrednio przed zastosowaniem inhibitora MAO, opisywano ciężkie reakcje niepożądane, takie jak: drżenie mięśniowe, mioklonie, nadmierna potliwość, nudności, wymioty, nagłe zaczerwienienie skóry, nieukładowe zawroty głowy, hipertermia z objawami przypominającymi złośliwy zespół neuroleptyczny, drgawki, a nawet zgony.⁵

Pimozyd – jednoczesne stosowanie sertraliny i pimozydu jest przeciwwskazane. W badaniu z małą pojedynczą dawką pimozydu (2 mg) podawanego jednocześnie z sertraliną zaobserwowano wzrost stężenia pimozydu o około 35%. Pomimo braku obserwowanych zmian w EKG, jednoczesne stosowanie jest przeciwwskazane ze względu na wąski indeks terapeutyczny pimozydu i nieznany mechanizm tej interakcji.⁶

Jednoczesne stosowanie z sertraliną nie jest zalecane

Leki działające hamująco na OUN i alkohol – sertralina w dawce 200 mg na dobę nie nasila wpływu alkoholu, karbamazepiny, haloperydolu ani fenytoiny na funkcje poznawcze i sprawność psychomotoryczną u osób zdrowych. Niemniej jednak, ze względów bezpieczeństwa, odradza się spożywanie alkoholu podczas leczenia sertraliną.⁷

Inne leki serotoninergiczne – należy zachować ostrożność podczas równoczesnego stosowania opioidów (np. fentanylu używanego w znieczuleniu ogólnym lub w leczeniu przewlekłego bólu) oraz innych leków serotoninergicznych, w tym innych leków przeciwdepresyjnych o działaniu serotoninergicznym, pochodnych amfetaminy i tryptanów.⁸

Specjalne ostrzeżenia dotyczące interakcji

Leki wydłużające odstęp QT – jednoczesne stosowanie sertraliny z lekami wydłużającymi odstęp QTc (np. niektórymi lekami przeciwpsychotycznymi i antybiotykami) może zwiększać ryzyko wydłużenia odstępu QTc i/lub wystąpienia arytmii komorowych, w tym torsade de pointes.⁹

Lit – badania z udziałem osób zdrowych wskazują, że jednoczesne podawanie sertraliny i litu nie zmienia znacząco farmakokinetyki litu, ale może nasilać drżenia. Podczas jednoczesnego stosowania tych leków zalecane jest właściwe monitorowanie pacjentów.¹⁰

Fenytoina – długotrwałe stosowanie sertraliny w dawce 200 mg na dobę nie hamuje w sposób klinicznie istotny metabolizmu fenytoiny. Niemniej jednak, ze względu na doniesienia o silnym wpływie fenytoiny na organizm pacjentów stosujących sertralinę, na początku terapii sertraliną zaleca się monitorowanie stężenia fenytoiny w celu właściwego dostosowania jej dawki. Dodatkowo fenytoina, będąca induktorem CYP3A4, może powodować zmniejszenie stężenia sertraliny w osoczu.¹¹

Metamizol – jednoczesne stosowanie sertraliny z metamizolem, który jest induktorem enzymów metabolizujących (w tym CYP2B6 i CYP3A4), może prowadzić do zmniejszenia stężenia sertraliny w osoczu, potencjalnie obniżając jej skuteczność kliniczną. Podczas jednoczesnego stosowania tych leków zaleca się zachowanie ostrożności, monitorowanie odpowiedzi klinicznej i/lub stężenia leku.¹²

Tryptany – opisywano rzadkie przypadki osłabienia, nadmiernej odpowiedzi ruchowej, braku koordynacji, dezorientacji, lęku i pobudzenia podczas jednoczesnego stosowania sertraliny i sumatryptanu. Objawy zespołu serotoninowego mogą również wystąpić po zastosowaniu innych leków z grupy tryptanów. Jeżeli jednoczesne stosowanie sertraliny i tryptanów jest klinicznie uzasadnione, wskazana jest ścisła obserwacja pacjenta.¹³

Warfaryna – jednoczesne stosowanie sertraliny w dawce 200 mg na dobę i warfaryny powoduje niewielkie, ale istotne statystycznie wydłużenie czasu protrombinowego, które w rzadkich przypadkach może wpływać na wartość INR. W związku z tym czas protrombinowy powinien być badany przed rozpoczęciem i po zakończeniu leczenia sertraliną.¹⁴

Interakcje z innymi lekami: Cymetydyna powoduje znaczny spadek klirensu sertraliny, choć znaczenie kliniczne tego faktu jest nieznane. Sertralina nie wpływa na zdolność atenololu do blokowania receptorów beta-adrenergicznych. Nie zaobserwowano interakcji między sertraliną w dawce 200 mg na dobę a digoksyną.¹⁵

Leki wpływające na czynność płytek krwi

Podczas jednoczesnego stosowania leków wpływających na czynność płytek krwi (np. niesteroidowych leków przeciwzapalnych, kwasu acetylosalicylowego i tyklopidyny) lub innych leków mogących zwiększać ryzyko krwawień, z sertraliną lub innymi lekami z grupy SSRI, ryzyko wystąpienia krwawień może być podwyższone.¹⁶

Substancje blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe

Produkty lecznicze z grupy SSRI, w tym sertralina, mogą zmniejszać aktywność cholinoesterazy w osoczu, co wydłuża działanie blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe wywierane przez miwakurium lub inne substancje blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe.¹⁷

Interakcje z lekami metabolizowanymi przez cytochrom P450

Sertralina może działać jako łagodny lub umiarkowany inhibitor cytochromu CYP2D6. Długotrwałe podawanie sertraliny w dawce 50 mg na dobę powoduje umiarkowany wzrost (średnio o 23-37%) stężenia dezypraminy (markera aktywności izoenzymu CYP2D6) w stanie stacjonarnym w osoczu. Istotne klinicznie interakcje mogą wystąpić z innymi substratami CYP2D6 o wąskim indeksie terapeutycznym, takimi jak:

• Leki przeciwarytmiczne klasy 1C (np. propafenon i flekainid)
• Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne
• Typowe leki przeciwpsychotyczne

Interakcje te są bardziej prawdopodobne przy stosowaniu większych dawek sertraliny.¹⁸

Sertralina nie hamuje w stopniu klinicznie istotnym aktywności izoenzymów CYP3A4, CYP2C9, CYP2C19 i CYP1A2, co potwierdzono w badaniach interakcji in vivo z zastosowaniem substratów:

• CYP3A4 (endogenny kortyzol, karbamazepina, terfenadyna, alprazolam)
• CYP2C19 (diazepam)
• CYP2C9 (tolbutamid, glibenklamid, fenytoina)

Badania in vitro wykazały, że sertralina nie wywiera wpływu lub tylko nieznacznie hamuje aktywność izoenzymu CYP1A2.¹⁹

Interakcje z sokiem grejpfrutowym

Spożywanie trzech szklanek soku grejpfrutowego na dobę prowadziło do zwiększenia stężenia sertraliny w osoczu o około 100% w badaniu przeprowadzonym u zdrowych Japończyków. Dlatego należy unikać spożywania soku grejpfrutowego podczas leczenia sertraliną.²⁰

Interakcje z inhibitorami i induktorami CYP3A4

W świetle badań interakcji z sokiem grejpfrutowym, nie można wykluczyć, że jednoczesne stosowanie sertraliny i silnych inhibitorów CYP3A4 (np. inhibitorów proteazy, ketokonazolu, itrakonazolu, pozakonazolu, worykonazolu, klarytromycyny, telitromycyny, nefazodonu) lub inhibitorów CYP3A4 o średniej sile działania (np. aprepitantu, erytromycyny, flukonazolu, werapamilu, diltiazemu) może spowodować nasilenie ekspozycji na sertralinę. Należy unikać stosowania silnych inhibitorów CYP3A4 podczas leczenia sertraliną.²¹

Nie można również wykluczyć, że induktory CYP3A4, takie jak fenobarbital, karbamazepina, ziele dziurawca zwyczajnego i ryfampicyna, mogą powodować zmniejszenie stężenia sertraliny w osoczu.²²

Warianty genetyczne CYP2C19

Stężenie sertraliny w osoczu jest zwiększone o około 50% u osób z wolnym metabolizmem z udziałem CYP2C19 w porównaniu z osobami z szybkim metabolizmem. Nie można wykluczyć występowania interakcji z silnymi inhibitorami CYP2C19, takimi jak omeprazol, lanzoprazol, pantoprazol, rabeprazol, fluoksetyna i fluwoksamina.²³

Interakcje sertraliny z alkoholem

Chociaż w badaniach wykazano, że podawanie sertraliny w dawce 200 mg na dobę nie nasilało wpływu alkoholu na funkcje poznawcze i sprawność psychomotoryczną u osób zdrowych, spożywanie alkoholu podczas leczenia sertraliną jest odradzane.²⁴

Jednoczesne stosowanie alkoholu i sertraliny może prowadzić do:

• Nasilenia działania uspokajającego i sedatywnego
• Pogłębienia zaburzeń koordynacji ruchowej
• Zwiększenia ryzyka wystąpienia działań niepożądanych ze strony ośrodkowego układu nerwowego
• Pogorszenia funkcji poznawczych (pamięć, uwaga, koncentracja)
• Zwiększenia ryzyka wystąpienia zaburzeń równowagi

Należy podkreślić, że chociaż badania laboratoryjne nie wykazały istotnych interakcji farmakokinetycznych między sertraliną a alkoholem, ze względów bezpieczeństwa i w celu uniknięcia potencjalnego nasilenia działań niepożądanych, pacjentom stosującym sertralinę zaleca się całkowitą abstynencję od alkoholu lub znaczne ograniczenie jego spożywania.

Tabela interakcji sertraliny z innymi produktami leczniczymi