Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Zoloft

Stosowanie sertraliny wymaga zachowania szczególnej ostrożności w określonych sytuacjach klinicznych. Poniższe informacje stanowią szczegółowy przegląd zagrożeń i środków ostrożności, które należy uwzględnić podczas terapii sertraliną.¹

Zespół serotoninowy i złośliwy zespół neuroleptyczny

Podczas terapii sertraliną istnieje ryzyko rozwoju potencjalnie zagrażających życiu zespołów, takich jak zespół serotoninowy (SS) lub złośliwy zespół neuroleptyczny (NMS). Ryzyko to zwiększa się znacząco przy jednoczesnym stosowaniu innych leków serotoninergicznych (w tym innych leków przeciwdepresyjnych, pochodnych amfetaminy, tryptanów), produktów upośledzających metabolizm serotoniny (takich jak inhibitory MAO, w tym błękit metylenowy), leków przeciwpsychotycznych, innych antagonistów dopaminy oraz opioidów. Niezbędna jest uważna obserwacja pacjenta pod kątem objawów przedmiotowych i podmiotowych tych zespołów.²

Zmiana z innych leków przeciwdepresyjnych

Podczas zmiany z innych selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), leków przeciwdepresyjnych lub przeciwobsesyjnych na sertralinę konieczne jest zachowanie szczególnej ostrożności. Dane z kontrolowanych badań dotyczących optymalnego czasu takiej zmiany są ograniczone. Szczególną rozwagę należy zachować przy zmianie z produktów długo działających, takich jak fluoksetyna.³

Interakcje z innymi lekami serotoninergicznymi

Należy zachować ostrożność przy jednoczesnym podawaniu sertraliny z innymi produktami nasilającymi działanie neuroprzekaźnictwa serotoninergicznego:⁴

• pochodne amfetaminy
• tryptofan
• fenfluramina
• agoniści 5-HT
• produkty ziołowe zawierające dziurawiec (Hypericum perforatum)

W miarę możliwości należy unikać takiego połączenia ze względu na ryzyko interakcji farmakodynamicznych.⁵

Wydłużenie odstępu QTc i częstoskurcz komorowy typu torsade de pointes

Po wprowadzeniu sertraliny do obrotu zgłaszano przypadki wydłużenia odstępu QTc i częstoskurczu komorowego typu torsade de pointes (TdP). W szczegółowym badaniu dotyczącym QTc z udziałem zdrowych ochotników potwierdzono wpływ sertraliny na wydłużenie odstępu QTc, wykazując statystycznie znamienny pozytywny związek między ekspozycją a reakcją na lek.⁶

Sertralinę należy stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów z dodatkowymi czynnikami ryzyka wydłużenia odstępu QTc, takimi jak:⁷

• choroby serca
• hipokaliemia lub hipomagnezemia
• dodatni wywiad rodzinny w kierunku wydłużenia odstępu QTc
• rzadkoskurcz
• jednoczesne stosowanie leków powodujących wydłużenie odstępu QTc

Aktywacja hipomanii lub manii

U niewielkiego odsetka pacjentów leczonych sertraliną obserwowano objawy manii i/lub hipomanii. Dlatego u pacjentów z epizodami manii i/lub hipomanii w wywiadzie sertralinę należy stosować z ostrożnością i pod ścisłą obserwacją lekarza. W przypadku wystąpienia fazy maniakalnej lek należy odstawić.⁸

Schizofrenia

U pacjentów ze schizofrenią może dojść do nasilenia objawów psychotycznych podczas terapii sertraliną.⁹

Napady padaczkowe

Podczas leczenia sertraliną mogą wystąpić napady padaczkowe. Należy unikać stosowania sertraliny u pacjentów z niestabilną padaczką, natomiast pacjenci z kontrolowaną padaczką wymagają starannego monitorowania. W przypadku wystąpienia napadów padaczkowych sertralinę należy odstawić.¹⁰

Samobójstwo, myśli samobójcze i kliniczne nasilenie choroby

Depresja wiąże się ze zwiększonym ryzykiem myśli samobójczych, samookaleczenia i samobójstwa. Ryzyko to utrzymuje się do czasu osiągnięcia pełnej remisji. Ponieważ poprawa może nie nastąpić w ciągu pierwszych kilku tygodni leczenia lub dłużej, pacjenci wymagają ścisłej obserwacji do momentu wystąpienia poprawy. Z doświadczenia klinicznego wynika, że ryzyko samobójstwa może wzrosnąć we wczesnym etapie powrotu do zdrowia.¹¹

Inne zaburzenia psychiczne, w których przepisywana jest sertralina, również mogą wiązać się ze zwiększonym ryzykiem zachowań samobójczych. Należy zatem stosować takie same środki ostrożności jak u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami depresyjnymi.¹²

Szczególnie istotna jest obserwacja pacjentów z zachowaniami samobójczymi w wywiadzie lub przejawiających przed rozpoczęciem leczenia znaczny stopień skłonności samobójczych. Metaanaliza kontrolowanych placebo badań klinicznych wykazała zwiększone ryzyko zachowań samobójczych u pacjentów poniżej 25. roku życia stosujących leki przeciwdepresyjne.¹³

W trakcie leczenia, zwłaszcza na początku terapii i po zmianie dawki, należy ściśle obserwować pacjentów, szczególnie z grupy podwyższonego ryzyka. Pacjentów i ich opiekunów należy poinformować o konieczności zwracania uwagi na wszelkie objawy klinicznego nasilenia choroby, pojawienie się zachowań lub myśli samobójczych oraz nietypowych zmian w zachowaniu, a w razie ich wystąpienia – o potrzebie natychmiastowego kontaktu z lekarzem.¹⁴

Zaburzenia czynności seksualnych

Stosowanie selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) może powodować wystąpienie objawów zaburzeń czynności seksualnych. Istnieją doniesienia o długotrwałych zaburzeniach czynności seksualnych, w których objawy utrzymywały się pomimo przerwania stosowania SSRI.¹⁵

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Sertralina nie powinna być stosowana w leczeniu dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat, z wyjątkiem pacjentów z zaburzeniami obsesyjno-kompulsyjnymi w wieku 6-17 lat. Podczas badań klinicznych u dzieci i młodzieży leczonych lekami przeciwdepresyjnymi częściej niż w grupie placebo obserwowano:¹⁶

• zachowania samobójcze (myśli i próby samobójcze)
• wrogość (szczególnie agresję, zachowania buntownicze i przejawy gniewu)

W przypadku podjęcia decyzji o leczeniu pacjent powinien być uważnie obserwowany pod kątem wystąpienia objawów samobójczych, zwłaszcza w początkowym okresie terapii. W długoterminowym badaniu obserwacyjnym trwającym do 3 lat oceniono bezpieczeństwo długotrwałego stosowania sertraliny u dzieci i młodzieży w wieku od 6 do 16 lat w zakresie rozwoju funkcji poznawczych, dojrzewania emocjonalnego, fizycznego i płciowego.¹⁷

Po wprowadzeniu produktu do obrotu odnotowano kilka przypadków opóźnionego wzrostu i dojrzewania, jednak znaczenie kliniczne i związek przyczynowo-skutkowy nie zostały w pełni wyjaśnione. Lekarz musi kontrolować stan zdrowia dzieci i młodzieży leczonych długotrwale, aby wykryć ewentualne nieprawidłowości wzrostu i rozwoju.¹⁸

Nieprawidłowe krwawienie/krwotok

Podczas stosowania leków z grupy SSRI, w tym sertraliny, raportowano przypadki nieprawidłowych krwawień, takich jak:¹⁹

• krwawienia skórne (wybroczyny i plamica)
• inne incydenty krwotoczne (w tym krwawienie z przewodu pokarmowego i krwawienie ginekologiczne), również takie, które prowadziły do zgonu

Leki z grupy SSRI/SNRI mogą zwiększać ryzyko wystąpienia krwotoku poporodowego. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów przyjmujących SSRI jednocześnie z produktami wpływającymi niekorzystnie na czynność płytek krwi (np. antykoagulanty, nietypowe leki przeciwpsychotyczne, fenotiazyny, większość trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, kwas acetylosalicylowy i niesteroidowe leki przeciwzapalne) oraz u pacjentów z zaburzeniami krwawienia w wywiadzie.²⁰

Hiponatremia

Podczas leczenia produktami z grup SSRI lub SNRI, w tym sertraliną, może wystąpić hiponatremia, prawdopodobnie w wyniku zespołu niewłaściwego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH). Opisywano przypadki spadku stężenia sodu w surowicy poniżej 110 mmol/l.²¹

Ryzyko hiponatremii jest wyższe u pacjentów w podeszłym wieku oraz u osób przyjmujących diuretyki lub z innych przyczyn narażonych na spadek objętości osocza. W przypadku objawowej hiponatremii należy rozważyć odstawienie sertraliny i wdrożenie odpowiedniego postępowania medycznego.²²

Objawy hiponatremii obejmują:²³

• ból głowy
• trudności z koncentracją
• zaburzenia pamięci
• splątanie
• osłabienie
• zaburzenia równowagi (mogące prowadzić do upadków)

W cięższych lub bardziej nagłych przypadkach mogą wystąpić: omamy, omdlenia, drgawki, śpiączka, zatrzymanie oddechu i zgon.²⁴

Objawy odstawienia po przerwaniu leczenia

Objawy odstawienia po przerwaniu leczenia sertraliną występują często, szczególnie przy nagłym odstawieniu leku. W badaniach klinicznych częstość zgłaszanych reakcji związanych z odstawieniem wynosiła 23% u pacjentów odstawiających sertralinę w porównaniu z 12% u osób kontynuujących leczenie.²⁵

Ryzyko objawów odstawienia zależy od wielu czynników, w tym czasu stosowania i dawki leku oraz szybkości redukowania dawek. Najczęściej zgłaszane objawy odstawienia to:²⁶

• zawroty głowy
• zaburzenia czuciowe (w tym parestezje)
• zaburzenia snu (bezsenność i intensywne sny)
• pobudzenie lub niepokój
• nudności i/lub wymioty
• drżenia
• bóle głowy

Objawy te mają zazwyczaj nasilenie łagodne do umiarkowanego, choć u niektórych pacjentów mogą być ciężkie. Najczęściej występują w ciągu pierwszych kilku dni po przerwaniu leczenia, jednak były również rzadkie doniesienia o takich objawach u pacjentów, którzy przypadkowo pominęli dawkę leku.²⁷

Objawy odstawienia mają zwykle charakter samoograniczający i ustępują w ciągu 2 tygodni, choć u niektórych pacjentów mogą utrzymywać się dłużej (2-3 miesiące lub dłużej). Dlatego przy przerywaniu leczenia zaleca się stopniowe zmniejszanie dawek sertraliny w okresie kilku tygodni lub miesięcy, w zależności od potrzeb pacjenta.²⁸

Akatyzja/pobudzenie psychoruchowe

Stosowanie sertraliny może wiązać się z wystąpieniem akatyzji, charakteryzującej się subiektywnie nieprzyjemnym lub uciążliwym pobudzeniem psychoruchowym i koniecznością poruszania się, czemu często towarzyszy niezdolność do siedzenia lub stania bez ruchu. Zaburzenie to występuje najczęściej w ciągu pierwszych kilku tygodni leczenia. U pacjentów z takimi objawami zwiększanie dawki może być szkodliwe.²⁹

Niewydolność wątroby

Sertralina jest w znacznym stopniu metabolizowana przez wątrobę. Badania farmakokinetyczne z zastosowaniem wielu dawek u pacjentów z niewielką, stabilną marskością wątroby wykazały wydłużenie okresu półtrwania oraz około trzykrotnie większe wartości AUC i Cmax w porównaniu z osobami zdrowymi. Nie zaobserwowano istotnych różnic w stopniu wiązania się leku z białkami osocza między obiema grupami.³⁰

U pacjentów z chorobami wątroby sertralinę należy stosować ostrożnie. W przypadku podawania sertraliny pacjentom z niewydolnością wątroby należy rozważyć zmniejszenie dawek lub wydłużenie odstępów między nimi. Sertralina nie powinna być stosowana u pacjentów z ciężką niewydolnością wątroby.³¹

Niewydolność nerek

Sertralina jest w znacznym stopniu metabolizowana, a wydalanie niezmienionego leku z moczem stanowi mniej istotną drogę eliminacji. W badaniach z udziałem pacjentów z łagodną do umiarkowanej niewydolnością nerek (klirens kreatyniny 30-60 ml/min) lub z umiarkowaną do ciężkiej niewydolnością nerek (klirens kreatyniny 10-29 ml/min), po zastosowaniu wielokrotnych dawek parametry farmakokinetyczne (AUC0-24 lub Cmax) nie różniły się istotnie od wartości u osób z grupy kontrolnej.³²

Dawkowanie sertraliny nie wymaga dostosowania w zależności od stopnia niewydolności nerek.³³

Stosowanie u osób w podeszłym wieku

Ponad 700 pacjentów w podeszłym wieku (>65 lat) uczestniczyło w badaniach klinicznych sertraliny. Schemat i częstość reakcji niepożądanych u osób starszych były podobne jak u pacjentów młodszych. Stosowanie SSRI lub SNRI, w tym sertraliny, może jednak wiązać się z występowaniem klinicznie istotnej hiponatremii u osób w podeszłym wieku, które mogą być bardziej narażone na to działanie niepożądane.^Cukrzyca

U pacjentów z cukrzycą leczenie produktami z grupy SSRI może zmieniać kontrolę glikemii. W razie potrzeby może być konieczne dostosowanie dawki insuliny i/lub doustnych leków przeciwcukrzycowych.³⁵

Terapia elektrowstrząsowa

Nie przeprowadzono badań klinicznych oceniających ryzyko lub korzyści związane z jednoczesnym stosowaniem terapii elektrowstrząsowej i sertraliny.³⁶

Sok grejpfrutowy

Stosowanie sertraliny z sokiem grejpfrutowym nie jest zalecane.³⁷

Nieprawidłowości dotyczące badań przesiewowych moczu

U pacjentów przyjmujących sertralinę opisywano przypadki fałszywie dodatnich wyników immunologicznych testów przesiewowych na obecność benzodiazepin w moczu. Jest to spowodowane brakiem swoistości testów przesiewowych. Fałszywie dodatnie wyniki mogą utrzymywać się przez kilka dni po zakończeniu terapii sertraliną. Testy potwierdzające, takie jak chromatografia gazowa lub spektrometria mas, pozwalają prawidłowo zróżnicować sertralinę od benzodiazepin.³⁸

Jaskra z zamkniętym kątem przesączania

Leki z grupy SSRI, w tym sertralina, mogą wpływać na wielkość źrenicy, powodując jej rozszerzenie. Może to prowadzić do zwężenia kąta przesączania oka, zwiększenia ciśnienia wewnątrzgałkowego i rozwoju jaskry z zamkniętym kątem przesączania, szczególnie u pacjentów z czynnikami predysponującymi. Należy zachować ostrożność podczas stosowania sertraliny u pacjentów z jaskrą z zamkniętym kątem przesączania lub z jaskrą w wywiadzie.³⁹

Informacje o substancjach pomocniczych

Zoloft zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, dlatego uznaje się go za produkt „wolny od sodu”.⁴⁰