Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku PABI-DEXAMETHASON

Stosowanie deksametazonu, podobnie jak innych glikokortykosteroidów, wymaga przestrzegania szczególnych środków ostrożności ze względu na liczne potencjalne działania niepożądane oraz możliwe interakcje z innymi schorzeniami. Terapia tym lekiem powinna być prowadzona pod ścisłą kontrolą lekarską z uwzględnieniem poniższych ostrzeżeń.¹

Niedoczynność kory nadnerczy

Leczenie glikokortykosteroidami może powodować niedoczynność kory nadnerczy, która – zależnie od dawki i czasu trwania terapii – może utrzymywać się przez wiele miesięcy, a w niektórych przypadkach nawet ponad rok od zakończenia leczenia. W sytuacjach stresu fizycznego (uraz, zabieg operacyjny, poród) może być konieczne tymczasowe zwiększenie dawki deksametazonu. Ze względu na potencjalne ryzyko w warunkach związanych ze stresem, u pacjentów poddawanych długotrwałej terapii należy monitorować poziom kortyzolu we krwi. Nawet w przypadkach wydłużonej niedoczynności kory nadnerczy po zakończeniu leczenia, podawanie glikokortykosteroidów może być niezbędne w sytuacjach stresu fizycznego.²

Aby zminimalizować ryzyko wystąpienia ostrej postaci niedoczynności kory nadnerczy wywołanej terapią, należy stopniowo zmniejszać dawkę deksametazonu aż do planowanego zakończenia leczenia.³

Stosowanie w chorobach infekcyjnych

Leczenie deksametazonem powinno być wdrażane wyłącznie w przypadku najpoważniejszych wskazań i – jeżeli to konieczne – z dodatkowym celowanym leczeniem przeciwinfekcyjnym w następujących chorobach:⁴

• Ostre infekcje wirusowe (Herpes zoster, Herpes simplex, Varicella, opryszczkowe zapalenie rogówki)⁵
• Przewlekłe aktywne zapalenie wątroby z obecnością antygenu HbsAG⁶
• Od około 8 tygodni przed do 2 tygodni po szczepieniu z użyciem żywej szczepionki⁷
• Mykozy i parazytozy ogólnoustrojowe (np. zakażenie mątwikiem)⁸
• Choroba Heinego-Medina (polio)⁹
• Zapalenie węzłów chłonnych po szczepieniu BCG¹⁰
• Ostre i przewlekłe zakażenia bakteryjne¹¹
• W przypadku przebytej gruźlicy (ryzyko reaktywacji) stosować tylko pod osłoną leków przeciwgruźliczych¹²
• Zdiagnozowana lub podejrzewana węgorczyca (zakażenie nicieniami); leczenie glikokortykosteroidami może prowadzić do masywnej infekcji węgorkiem, jego rozprzestrzenienia się w organizmie i rozległej migracji larw¹³

Wskazania wymagające szczególnej ostrożności

Ponadto leczenie deksametazonem powinno być wdrażane wyłącznie z poważnych wskazań i – jeżeli to konieczne – należy stosować dodatkowe specyficzne sposoby leczenia w przypadku:¹⁴

• Wrzodów żołądka lub jelit¹⁵
• Ciężkiej postaci osteoporozy (ponieważ kortykosteroidy mają negatywny wpływ na bilans wapniowy)¹⁶
• Niewyrównanego nadciśnienia tętniczego¹⁷
• Niewyrównanej cukrzycy¹⁸
• Zaburzeń psychiatrycznych (w tym w wywiadzie)¹⁹
• Jaskry zamkniętego kąta i jaskry otwartego kąta²⁰
• Owrzodzenia rogówki i urazów rogówki²¹
• Ciężkiej niewydolności serca²²

Reakcje anafilaktyczne

Podczas stosowania deksametazonu może dojść do poważnych reakcji anafilaktycznych, co wymaga ścisłego monitorowania pacjenta, szczególnie na początku terapii.²³

Zapalenie ścięgien

Ryzyko wystąpienia zapalenia ścięgna i zerwania ścięgna zwiększa się u pacjentów leczonych jednocześnie glikokortykosteroidami i fluorochinolonami. Należy zachować szczególną ostrożność przy łączeniu tych leków.²⁴

Miastenia gravis

Miastenia gravis obecna przed rozpoczęciem leczenia deksametazonem może w początkowej fazie kuracji ulec zaostrzeniu. Pacjenci z tą jednostką chorobową wymagają szczególnego nadzoru podczas wdrażania terapii deksametazonem.²⁵

Zaburzenia widzenia

Zaburzenia widzenia mogą wystąpić w wyniku ogólnoustrojowego i miejscowego stosowania kortykosteroidów. Jeżeli u pacjenta wystąpią takie objawy, jak nieostre widzenie lub inne zaburzenia widzenia, należy rozważyć skierowanie go do okulisty w celu ustalenia możliwych przyczyn, do których może należeć zaćma, jaskra lub rzadkie choroby, takie jak centralna chorioretinopatia surowicza (CSCR), którą notowano po ogólnoustrojowym i miejscowym stosowaniu kortykosteroidów.²⁶

Długotrwałe stosowanie kortykosterydów może wywołać zaćmę podtorebkową tylną, jaskrę z możliwością uszkodzenia nerwu wzrokowego i może zwiększyć ryzyko wtórnych zakażeń oka spowodowanych przez grzyby lub wirusy. Kortykosteroidy powinny być stosowane ostrożnie u pacjentów z opryszczką oka ze względu na możliwość perforacji rogówki.²⁷

Ryzyko perforacji jelita

Ze względu na ryzyko perforacji jelita deksametazon musi być stosowany wyłącznie z nagłych wskazań i pod odpowiednią kontrolą w przypadku:²⁸

• Ciężkiego wrzodziejącego zapalenia jelita grubego²⁹
• Zapalenia uchyłków³⁰
• Zespolenia jelitowego (bezpośrednio po zabiegu)³¹

Należy pamiętać, że oznaki podrażnienia otrzewnej po perforacji żołądkowo-jelitowej mogą nie być widoczne u pacjentów otrzymujących wysokie dawki glikokortykosteroidów.³²

Wpływ na gospodarkę węglowodanową

Podczas podawania deksametazonu osobom chorym na cukrzycę należy wziąć pod uwagę większe zapotrzebowanie na insulinę lub doustne leki przeciwcukrzycowe. Konieczne jest ścisłe monitorowanie parametrów gospodarki węglowodanowej.³³

Choroby układu krążenia

Podczas leczenia deksametazonem konieczna jest regularna kontrola ciśnienia krwi, zwłaszcza podczas podawania większych dawek produktu oraz u pacjentów z nieuregulowanym nadciśnieniem. Ze względu na ryzyko zaostrzenia objawów choroby pacjenci z ciężką niewydolnością serca powinni pozostawać pod uważną obserwacją.³⁴

U pacjentów leczonych wysokimi dawkami deksametazonu może wystąpić bradykardia. Należy zachować ostrożność przy stosowaniu kortykosteroidów u pacjentów, którzy niedawno przebyli zawał serca, ze względu na doniesienia o przypadkach pęknięcia serca.³⁵

Maskowanie zakażeń

Leczenie deksametazonem może maskować objawy istniejącej lub rozwijającej się infekcji, utrudniając przez to diagnozę. Długie stosowanie nawet małych ilości deksametazonu prowadzi do zwiększonego ryzyka zakażenia, również przez mikroorganizmy, które w innych okolicznościach rzadko wywołują infekcje (tak zwane infekcje oportunistyczne).³⁶

Szczepienia

Szczepienia szczepionkami nieaktywnymi można wykonywać w każdym momencie. Jednakże należy pamiętać, że reakcja odpornościowa, i w konsekwencji skuteczność szczepionki, może być osłabiona w przypadku większych dawek kortykoidów.³⁷

Kontrole medyczne podczas długotrwałej terapii

Podczas długotrwałej kuracji deksametazonem zalecane są regularne wizyty kontrolne, w tym badanie wzroku raz na trzy miesiące.³⁸

Zaburzenia metaboliczne

Podczas podawania dużych dawek należy kontrolować przyjmowanie właściwej ilości wapnia, ograniczenie spożycia sodu, a także stężenie potasu w surowicy. W zależności od czasu trwania terapii oraz przyjmowanej dawki można oczekiwać negatywnego wpływu na metabolizm wapnia, co oznacza potrzebę wprowadzenia profilaktyki osteoporozy.³⁹

Dotyczy to przede wszystkim pacjentów ze współistniejącymi czynnikami ryzyka, takimi jak:⁴⁰

• Predyspozycje genetyczne
• Podeszły wiek
• Stan po menopauzie
• Niedobór białek i wapnia w diecie
• Nałogowe palenie papierosów
• Nadmierne spożycie alkoholu
• Zbyt mała aktywność fizyczna

Profilaktyka obejmuje spożywanie właściwej ilości wapnia i witaminy D oraz aktywność fizyczną. Należy rozważyć zastosowanie dodatkowego leczenia w przypadku zdiagnozowanej wcześniej osteoporozy.⁴¹

Kortykosteroidy trzeba stosować ostrożnie u pacjentów z migreną, ponieważ mogą one powodować zatrzymanie płynów.⁴²

Zmiany psychologiczne

Zmiany psychologiczne wywołane przez kortykosteroidy przyjmują różne formy, przy czym najczęstszą z nich są stany euforyczne. Mogą także wystąpić depresja, reakcje psychotyczne i skłonności samobójcze.⁴³

Powyższe zaburzenia mogą mieć poważny charakter. Zwykle pojawiają się w ciągu kilku dni lub tygodni od rozpoczęcia przyjmowania leku. Częściej występują w przypadku stosowania większych dawek produktu. Większość z wymienionych zaburzeń ustępuje po zmniejszeniu dawki lub odstawieniu leku. Opisane zmiany psychologiczne mogą jednak wymagać leczenia. W kilku przypadkach zaburzenia psychiczne obserwowano po zmniejszeniu dawki lub odstawieniu produktu.⁴⁴

Obrzęk mózgu i zwiększone ciśnienie śródczaszkowe

Kortykosteroidów nie należy stosować w przypadku urazów głowy ze względu na spodziewaną niską skuteczność oraz ryzyko szkodliwego działania.⁴⁵

Zespół rozpadu guza

Po wprowadzeniu produktu leczniczego do obrotu zgłaszano przypadki zespołu rozpadu guza (TLS – ang. tumor lysis syndrome). Dotyczyło to pacjentów z nowotworami układu krwiotwórczego leczonych deksametazonem w monoterapii lub w skojarzeniu z innymi chemioterapeutykami. Należy podjąć odpowiednie środki ostrożności i ściśle kontrolować pacjentów z grupy wysokiego ryzyka zespołu rozpadu guza, do której należą pacjenci:⁴⁶

• Z wysokim indeksem proliferacyjnym
• Z dużym rozmiarem guza
• O dużej wrażliwości na leki cytotoksyczne

Zakończenie leczenia

Dawkę glikokortykosteroidów należy zmniejszać stopniowo. Należy rozważyć następujące zagrożenia związane z przerwaniem lub zaprzestaniem długotrwałego podawania produktu:⁴⁷

• Zaostrzenie lub nawrót choroby
• Ostra niewydolność nerek
• Zespół odstawienia kortykosteroidów („zespół odstawienia” może obejmować gorączkę, ból mięśni i stawów, zapalenie błony śluzowej nosa (nieżyt błony śluzowej nosa), utratę masy ciała, świąd skóry i stan zapalny oka (zapalenie spojówek))⁴⁸

Niektóre choroby wirusowe (ospa wietrzna, odra) u pacjentów leczonych glikokortykosteroidami mogą mieć bardzo poważny przebieg. Szczególnie narażone są dzieci oraz osoby z upośledzonym układem odpornościowym, które nie przechodziły jeszcze ospy wietrznej lub odry. Jeżeli w trakcie leczenia deksametazonem osoby te będą miały kontakt z osobami chorymi na odrę lub ospę wietrzną, należy – w razie konieczności – zastosować działania profilaktyczne.⁴⁹

Guz chromochłonny

Po podaniu kortykosteroidów o działaniu ogólnoustrojowym zgłaszano przełom w przebiegu guza chromochłonnego, niekiedy zakończony zgonem. Kortykosteroidy należy stosować tylko po odpowiedniej ocenie stosunku korzyści do ryzyka w przypadku pacjentów, u których podejrzewa się lub stwierdzono występowanie guza chromochłonnego.⁵⁰

Stosowanie u szczególnych grup pacjentów

Dzieci i młodzież

Kortykosteroidy powodują, zależne od dawki, zahamowanie wzrostu u niemowląt, dzieci oraz nastolatków, ponieważ mogą wywoływać wcześniejsze zamykanie nasad kości, które może być nieodwracalne. Wobec tego, podczas długotrwałej terapii deksametazonem, wskazania do stosowania produktu u dzieci muszą być bardzo poważne, a tempo wzrostu dzieci należy regularnie sprawdzać.⁵¹

Dostępne dane wskazują na występowanie długotrwałych zdarzeń niepożądanych wpływających na rozwój neurologiczny wcześniaków z przewlekłą chorobą płuc po rozpoczęciu wczesnego leczenia (<96 godzin) w dawce początkowej 0,25 mg/kg masy ciała dwa razy na dobę.⁵²

Osoby w podeszłym wieku

Skutki uboczne układowego stosowania kortykosteroidów mogą mieć poważne konsekwencje, zwłaszcza u osób w podeszłym wieku, z osteoporozą, nadciśnieniem tętniczym, hipokaliemią, cukrzycą, podatnych na infekcje oraz atrofię skóry. W celu uniknięcia reakcji zagrażających życiu wymagana jest ścisła obserwacja kliniczna.⁵³

Wpływ na badania diagnostyczne

Glikokortykosteroidy mogą hamować reakcję skóry na testy alergiczne. Mogą także wpływać na wynik testu redukcji błękitu nitrotetrazoliowego do wykrywania zakażeń bakteryjnych, dając wyniki fałszywie ujemne.⁵⁴

Doping sportowy

Wykonywanie testów dopingowych w trakcie przyjmowania deksametazonu może skutkować uzyskaniem wyniku dodatniego.⁵⁵

Informacje o substancjach pomocniczych

PABI-DEXAMETHASON zawiera laktozę. Nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.⁵⁶

Lek zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na dawkę, to znaczy lek uznaje się za „wolny od sodu”.⁵⁷