Dawkowanie i sposób podawania leku Losmina

Losmina to enoksaparyna sodowa dostępna w ampułko-strzykawkach w dwóch dawkach: 12 000 j.m. (120 mg)/0,8 ml oraz 15 000 j.m. (150 mg)/1 ml. Jest to roztwór do wstrzykiwań w postaci klarownego roztworu, bezbarwnego do jasnożółtego. ¹

Dawkowanie w różnych wskazaniach

Dawkowanie enoksaparyny sodowej zależy od konkretnego wskazania klinicznego, stanu pacjenta oraz indywidualnych czynników ryzyka. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje na temat dawkowania w poszczególnych wskazaniach.

Zapobieganie żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej u pacjentów chirurgicznych

Dawkowanie uzależnione jest od indywidualnego ryzyka zakrzepowo-zatorowego, które można oszacować przy pomocy zwalidowanego modelu stratyfikacji ryzyka:²

• Umiarkowane ryzyko: dawka 2000 j.m. (20 mg) enoksaparyny sodowej raz na dobę, podskórnie. Zaleca się rozpoczęcie podawania 2 godziny przed zabiegiem chirurgicznym. Profilaktykę należy kontynuować przez minimum 7-10 dni, niezależnie od stanu pacjenta, aż do przywrócenia pełnej mobilności.³
• Wysokie ryzyko: dawka 4000 j.m. (40 mg) enoksaparyny sodowej raz na dobę, podskórnie. Zalecane jest rozpoczęcie podawania 12 godzin przed zabiegiem chirurgicznym.⁴

W przypadku pacjentów z grupy wysokiego ryzyka, szczególne zalecenia obejmują:

• Po dużym zabiegu chirurgii ortopedycznej – przedłużona profilaktyka przez okres do 5 tygodni.⁵
• Po zabiegu chirurgicznym w obrębie jamy brzusznej lub miednicy z powodu choroby nowotworowej – przedłużona profilaktyka przez okres 4 tygodni.⁶

Zapobieganie żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej u pacjentów internistycznych

Zalecana dawka to 4000 j.m. (40 mg) enoksaparyny sodowej raz na dobę, podskórnie. Leczenie powinno trwać co najmniej 6 do 14 dni, niezależnie od stanu pacjenta (np. mobilności). Nie określono korzyści ze stosowania leczenia dłuższego niż 14 dni.⁷

Leczenie zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej

Enoksaparyna sodowa może być podawana w dwóch schematach dawkowania:⁸

• 150 j.m./kg mc. (1,5 mg/kg mc.) raz na dobę, podskórnie – schemat dla pacjentów bez powikłań, z niskim ryzykiem nawrotu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej
• 100 j.m./kg mc. (1 mg/kg mc.) dwa razy na dobę, podskórnie – schemat dla wszystkich innych pacjentów (np. z otyłością, objawową zatorowością płucną, chorobą nowotworową, nawrotową żylną chorobą zakrzepowo-zatorową lub zakrzepicą proksymalną)

Leczenie enoksaparyną sodową jest zazwyczaj przepisywane na około 10 dni. Leczenie doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi należy rozpocząć, gdy jest to wskazane.⁹

Zapobieganie tworzeniu się skrzepów podczas hemodializy

Zalecana dawka to 100 j.m./kg mc. (1 mg/kg mc.) enoksaparyny sodowej. Podaje się ją do linii tętniczej krążenia pozaustrojowego na początku sesji dializy.¹⁰

U pacjentów z wysokim ryzykiem krwawienia dawkę należy zmodyfikować:

• 50 j.m./kg mc. (0,5 mg/kg mc.) – przy podwójnym dostępie naczyniowym
• 75 j.m./kg mc. (0,75 mg/kg mc.) – przy pojedynczym dostępie naczyniowym

Efekt standardowej dawki jest zazwyczaj wystarczający na 4-godzinną sesję dializy. W razie potrzeby można podać dawkę dodatkową 50-100 j.m./kg mc. (0,5-1 mg/kg mc.).¹¹

Leczenie w ostrych zespołach wieńcowych

Niestabilna dławica piersiowa i zawał mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI):

Zalecana dawka to 100 j.m./kg mc. (1 mg/kg mc.) co 12 godzin, podskórnie, w skojarzeniu z terapią przeciwpłytkową. Leczenie należy kontynuować przez co najmniej 2 dni, a następnie do czasu ustabilizowania się stanu klinicznego, zazwyczaj przez 2-8 dni.¹²

Świeży zawał mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (STEMI):

Zalecany schemat dawkowania:¹³

1. 3000 j.m. (30 mg) w pojedynczym szybkim wstrzyknięciu dożylnym (bolus)
2. Następnie 100 j.m./kg mc. (1 mg/kg mc.) podskórnie
3. Kontynuacja podawania podskórnego 100 j.m./kg mc. (1 mg/kg mc.) co 12 godzin (maksymalnie 10 000 j.m./100 mg dla każdej z pierwszych dwóch dawek podskórnych)

Jednocześnie należy wdrożyć odpowiednie leczenie przeciwpłytkowe (np. kwas acetylosalicylowy w dawce 75-325 mg raz na dobę). Zalecany czas trwania leczenia wynosi 8 dni lub do czasu wypisu ze szpitala, w zależności od tego, co nastąpi wcześniej.¹⁴

Modyfikacja dawkowania w szczególnych populacjach pacjentów

Dzieci i młodzież

Nie określono bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności enoksaparyny sodowej u dzieci i młodzieży.¹⁵

Osoby w podeszłym wieku

Dla większości wskazań nie jest konieczne zmniejszenie dawkowania u pacjentów w podeszłym wieku, chyba że występują zaburzenia czynności nerek.¹⁶

W leczeniu STEMI u pacjentów ≥75 lat:¹⁷

• Nie należy stosować początkowego szybkiego wstrzyknięcia dożylnego (bolus)
• Należy rozpocząć od dawki 75 j.m./kg mc. (0,75 mg/kg mc.) podskórnie co 12 godzin (maksymalnie 7500 j.m./75 mg dla pierwszych dwóch dawek)
• Następnie stosować 75 j.m./kg mc. (0,75 mg/kg mc.) podskórnie dla pozostałych dawek

Zaburzenia czynności nerek

Ciężkie zaburzenia czynności nerek (klirens kreatyniny 15-30 ml/min):

Nie zaleca się stosowania enoksaparyny sodowej u pacjentów ze schyłkową chorobą nerek (klirens kreatyniny <15 ml/min), z wyjątkiem zapobiegania tworzeniu skrzepów podczas hemodializy.¹⁸

Umiarkowane i łagodne zaburzenia czynności nerek (klirens kreatyniny 30-80 ml/min): Nie zaleca się modyfikacji dawek, jednak zalecane jest uważne monitorowanie kliniczne pacjentów.¹⁹

Zaburzenia czynności wątroby

Dane dotyczące pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby są ograniczone, więc w tej grupie należy zachować ostrożność.²⁰

Sposób podawania leku Losmina

Produktu leczniczego Losmina nie należy podawać domięśniowo.²¹

Wstrzyknięcie podskórnie

Enoksaparynę sodową należy podawać we wstrzyknięciu podskórnym w większości wskazań:

• Profilaktyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej
• Leczenie zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej
• Leczenie niestabilnej dławicy piersiowej i zawału mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST

Technika wstrzyknięcia podskórnego:²²

• Wstrzyknięcie najlepiej wykonać, gdy pacjent znajduje się w pozycji leżącej
• Enoksaparynę podaje się w głębokich wstrzyknięciach podskórnych
• W przypadku używania ampułko-strzykawek nie należy usuwać pęcherzyka powietrza przed wstrzyknięciem
• Jeśli konieczne jest dostosowanie dawki według masy ciała, należy użyć ampułko-strzykawek z podziałką
• Produkt należy podawać na przemian w lewą lub prawą przednio-boczną lub tylno-boczną część powłok brzusznych
• Całą długość igły należy wprowadzić pionowo w fałd skóry, który należy trzymać między kciukiem a palcem wskazującym przez cały czas wstrzyknięcia
• Po podaniu nie należy pocierać miejsca wstrzyknięcia

Szybkie wstrzyknięcie dożylne (bolus)

W leczeniu STEMI stosuje się początkowe szybkie wstrzyknięcie dożylne, a następnie podanie podskórne.²³

Zasady podawania dożylnego:

• Enoksaparynę podaje się przez linię dożylną
• Nie wolno mieszać ani podawać enoksaparyny z innymi produktami leczniczymi
• Przed i po wykonaniu wstrzyknięcia należy przepłukać dostęp żylny roztworem soli fizjologicznej lub roztworem dekstrozy

W przypadku potrzeby podania dodatkowego bolusa podczas przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI): jeśli ostatnią dawkę podskórną podano więcej niż 8 godzin przed wypełnieniem balonu, należy wykonać dodatkowe wstrzyknięcie dożylne 30 j.m./kg mc. (0,3 mg/kg mc.).²⁴

Podanie do linii tętniczej krążenia pozaustrojowego

W zapobieganiu tworzeniu się skrzepów podczas hemodializy, enoksaparynę podaje się do linii tętniczej krążenia pozaustrojowego na początku sesji dializy.²⁵

Uwagi dodatkowe przy stosowaniu leku Losmina

Zmiana leczenia na inne leki przeciwzakrzepowe

Zmiana na antagonistów witaminy K (VKA):²⁶

• Należy zintensyfikować kontrolę kliniczną i badania laboratoryjne (INR)
• Leczenie enoksaparyną należy kontynuować w stałej dawce do czasu osiągnięcia terapeutycznego poziomu INR w dwóch kolejnych testach

Zmiana na bezpośrednie doustne leki przeciwzakrzepowe (DOAC):²⁷

• U pacjentów otrzymujących enoksaparynę: odstawić enoksaparynę i rozpocząć podawanie DOAC 0-2 godziny przed planowaną godziną podania następnej dawki enoksaparyny
• U pacjentów przyjmujących DOAC: pierwszą dawkę enoksaparyny podać w planowanym czasie przyjęcia następnej dawki DOAC

Stosowanie w przypadku znieczulenia zewnątrzoponowego, podpajęczynówkowego lub nakłuwania lędźwiowego

Stosowanie enoksaparyny w przypadku znieczulenia zewnątrzoponowego lub podpajęczynówkowego wymaga szczególnej ostrożności ze względu na ryzyko powstawania krwiaków okołordzeniowych.²⁸

Odstępy czasowe przy dawkach profilaktycznych:²⁹

• Zachować odstęp co najmniej 12 godzin między ostatnim wstrzyknięciem enoksaparyny a wkłuciem igły/założeniem cewnika
• U pacjentów z klirensem kreatyniny 15-30 ml/min: wydłużyć odstęp do co najmniej 24 godzin

Odstępy czasowe przy dawkach leczniczych:³⁰

• Zachować odstęp co najmniej 24 godziny między ostatnim wstrzyknięciem enoksaparyny a wkłuciem igły/założeniem cewnika
• U pacjentów z klirensem kreatyniny 15-30 ml/min: wydłużyć odstęp do co najmniej 48 godzin
• U pacjentów otrzymujących dwie dawki na dobę: pominąć drugą dawkę enoksaparyny, aby uzyskać odpowiedni odstęp czasu

Należy również rozważyć niestosowanie enoksaparyny przez co najmniej 4 godziny po wykonaniu nakłucia podpajęczynówkowego, zewnątrzoponowego lub po usunięciu cewnika.³¹