Dawkowanie i sposób podawania leku Fragmin

Lek Fragmin (dalteparyna sodowa) jest dostępny w różnych mocach wyrażonych w międzynarodowych jednostkach anty-Xa, zgodnie z pierwszym Międzynarodowym Standardem dla Heparyn Drobnocząsteczkowych. Poniżej przedstawiono szczegółowe zalecenia dotyczące dawkowania i sposobu podawania w poszczególnych wskazaniach.¹

Leczenie ostrej zakrzepicy żył głębokich

Fragmin może być podawany podskórnie w jednej lub dwóch dawkach na dobę. Można równocześnie rozpocząć podawanie antagonistów witaminy K, a Fragmin stosuje się do czasu, kiedy stężenia czynników kompleksu protrombiny (czynniki: II, VII, IX, X) zmniejszą się do stężenia terapeutycznego, co zazwyczaj następuje po około 5 dniach skojarzonego leczenia. Możliwe jest leczenie ambulatoryjne z zastosowaniem takich samych dawek, jak stosowane w szpitalu.²

Podawanie raz na dobę

Zalecana dawka wynosi 200 j.m./kg mc. podskórnie jeden raz na dobę. Nie należy stosować pojedynczej dawki dobowej większej niż 18 000 j.m. Monitorowanie działania przeciwzakrzepowego nie jest konieczne.³

Podawanie dwa razy na dobę

Alternatywnie można zastosować dawkę 100 j.m./kg mc. podskórnie dwa razy na dobę. Na ogół nie jest konieczne monitorowanie działania przeciwzakrzepowego, jednak należy je rozważyć u szczególnych pacjentów. Krew należy pobierać w chwili występowania maksymalnego stężenia produktu w osoczu (po 3 do 4 godzin od wykonania zastrzyku podskórnego). Zalecane maksymalne stężenia w osoczu zawierają się w przedziale od 0,5 do 1,0 j.m. anty-Xa/ml.⁴

Zapobieganie krzepnięciu krwi podczas hemodializy i hemofiltracji

Fragmin należy podawać do linii tętniczej urządzenia dializującego lub dożylnie, wybierając jeden z poniższych schematów dawkowania:⁵

Pacjenci z przewlekłą niewydolnością nerek bez zwiększonego ryzyka krwawienia

U tych pacjentów konieczne są zazwyczaj niewielkie zmiany dostosowujące dawkę, dlatego u większości z nich nie jest wymagane częste monitorowanie aktywności anty-Xa.⁶

Dla hemodializy i hemofiltracji trwającej nie dłużej niż 4 godziny, na początku zabiegu można podać:

• pojedyncze wstrzyknięcie w bolusie, dożylnie lub do linii tętniczej krążenia pozaustrojowego – zalecana dawka początkowa to 5 000 j.m.; alternatywnie można zastosować niższą dawkę początkową, gdy jest to klinicznie wskazane. Dawkę początkową można dostosowywać stopniowo o 500 lub 1 000 j.m. aż do uzyskania zadowalającego efektu.⁷
• dożylną iniekcję bolusową 30 do 40 j.m./kg całkowitej masy ciała, a następnie 10 do 15 j.m./kg mc./godzinę wlewu dożylnego.⁸

Dla hemodializy i hemofiltracji trwającej ponad 4 godziny stosuje się:

• jednorazową dożylną iniekcję w bolusie 30 do 40 j.m./kg mc., po czym wlew dożylny z szybkością od 10 do 15 j.m./kg mc./godzinę.⁹

Pacjenci z ostrą niewydolnością nerek lub ze zwiększonym ryzykiem krwawienia

U tych pacjentów stosuje się dożylną iniekcję bolusową 5 do 10 j.m./kg mc., a następnie infuzję dożylną 4 do 5 j.m./kg mc./godzinę. Tacy pacjenci mogą wymagać monitorowania poziomu anty-Xa. Stężenie anty-Xa w osoczu powinno mieścić się w zakresie 0,2 – 0,4 j.m./ml.¹⁰

Profilaktyka przeciwzakrzepowa związana z zabiegami chirurgicznymi

Fragmin należy podawać podskórnie. Monitorowanie działania przeciwzakrzepowego na ogół nie jest konieczne. W przypadku monitorowania, krew należy pobierać 3-4 godziny po zastrzyku podskórnym. Zalecane dawki powodują uzyskanie maksymalnej aktywności w osoczu w przedziale od 0,1 do 0,4 j.m. anty-Xa/ml.¹¹

Ogólne zabiegi chirurgiczne

Pacjenci narażeni na ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych: 2 500 j.m. podskórnie na 2 godziny przed zabiegiem chirurgicznym oraz 2 500 j.m. podskórnie każdego ranka po zabiegu do momentu uruchomienia pacjenta (na ogół przez 5 do 7 dni lub dłużej).¹²

Pacjenci z dodatkowymi czynnikami ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych (np. z chorobą nowotworową):¹³

1. Początek podawania w dniu poprzedzającym zabieg: 5 000 j.m. podskórnie w godzinach wieczornych przed zabiegiem. Po zabiegu podawać 5 000 j.m. podskórnie co wieczór.¹⁴
2. Początek podawania w dniu zabiegu: 2 500 j.m. podskórnie w ciągu 2 godzin przed zabiegiem chirurgicznym oraz 2 500 j.m. podskórnie 8 do 12 godzin później, jednak nie wcześniej niż po 4 godzinach od zakończenia zabiegu. Po zabiegu, począwszy od następnego dnia podawać 5 000 j.m. podskórnie codziennie rano.¹⁵

Zabieg ortopedyczny (np. zabieg wymiany stawu biodrowego)

Podaje się Fragmin przez okres do 5 tygodni po zabiegu, wybierając jeden z poniższych schematów:¹⁶

• Początek podawania wieczór przed zabiegiem: 5 000 j.m. podskórnie wieczorem przed zabiegiem chirurgicznym. Po zabiegu 5 000 j.m. podskórnie co wieczór.¹⁷
• Początek podawania w dniu zabiegu: 2 500 j.m. podskórnie w ciągu 2 godzin przed zabiegiem oraz 2 500 j.m. podskórnie 8 do 12 godzin później, jednak nie wcześniej niż po 4 godzinach od zakończenia zabiegu. Począwszy od dnia następującego po zabiegu codziennie 5 000 j.m. podskórnie.¹⁸
• Początek podawania po zabiegu: 2 500 j.m. podskórnie po 4 do 8 godzin od zabiegu, jednak nie wcześniej niż po 4 godzinach od jego zakończenia. Począwszy od dnia następującego po zabiegu codziennie 5 000 j.m. podskórnie.¹⁹

Profilaktyka ostrej zakrzepicy żył głębokich u chorych unieruchomionych

Zalecana dawka dalteparyny sodowej wynosi 5 000 j.m. raz dziennie. Leczenie prowadzi się do końca okresu unieruchomienia pacjenta do 14 dni lub dłużej. Monitorowanie działania przeciwzakrzepowego na ogół nie jest konieczne.²⁰

Profilaktyka u pacjentów ze znacząco zwiększonym ryzykiem zakrzepowo-zatorowym, czasowo unieruchomionych z powodu ciężkiej choroby, powinna być prowadzona do momentu całkowitego uruchomienia pacjenta. Okres stosowania jest określany w zależności od stanu pacjenta i zazwyczaj wynosi 14 dni.²¹

Niestabilna choroba wieńcowa

Na ogół nie jest konieczne monitorowanie działania przeciwzakrzepowego, ale należy je rozważyć u szczególnych pacjentów. Krew należy pobierać 3-4 godziny po zastrzyku podskórnym. Zalecane maksymalne aktywności w osoczu: 0,5-1,0 j.m. anty-Xa/ml. Zaleca się równoczesne podawanie kwasu acetylosalicylowego (w dawce od 75 do 325 mg/dobę).²²

Fragmin podaje się w dawce 120 j.m./kg mc. podskórnie co 12 godzin do maksymalnej dawki 10 000 j.m./12 godzin. Leczenie kontynuuje się do stabilizacji klinicznego stanu pacjenta (na ogół przez co najmniej 6 dni) lub dłużej, jeżeli lekarz uzna to za korzystne. Następnie zaleca się przedłużone leczenie stałą dawką do przeprowadzenia zabiegu rewaskularyzacji. Produktu nie należy stosować dłużej niż przez 45 dni.²³

• W przypadku kobiet o masie ciała mniejszej niż 80 kg i mężczyzn o masie ciała mniejszej niż 70 kg, należy podawać 5 000 j.m. podskórnie co 12 godzin.²⁴
• W przypadku kobiet o masie ciała co najmniej 80 kg i mężczyzn o masie ciała co najmniej 70 kg, należy podawać 7 500 j.m. podskórnie co 12 godzin.²⁵

Przewlekłe leczenie objawowej żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u pacjentów onkologicznych

Zastosowanie dalteparyny ma na celu zmniejszenie nawrotów choroby zakrzepowo-zatorowej u pacjentów z chorobami nowotworowymi.²⁶

Miesiąc 1

Przez pierwsze 30 dni leczenia dalteparynę należy podawać raz na dobę, podskórnie (s.c.), w dawce 200 j.m./kg mc. Całkowita dawka dobowa nie powinna przekraczać 18 000 j.m.²⁷

Miesiące 2-6

Dalteparynę należy podawać raz na dobę podskórnie, w dawce ok. 150 j.m./kg mc.²⁸

Zmniejszenie dawki w przypadku małopłytkowości w przebiegu chemioterapii

W przypadku małopłytkowości indukowanej chemioterapią należy stosować następujące zasady dawkowania:²⁹

• Liczba płytek krwi <50 000/mm³: wstrzymać podawanie dalteparyny do czasu, gdy liczba płytek powróci do poziomu >50 000/mm³
• Liczba płytek krwi 50 000-100 000/mm³: zmniejszyć dawkę dalteparyny o 17% do 33% dawki początkowej (w zależności od masy ciała pacjenta)
• Liczba płytek krwi ≥100 000/mm³: powrócić do pełnej dawki dalteparyny³⁰

Dawkowanie w niewydolności nerek

W przypadku znacznej niewydolności nerek definiowanej jako stężenie kreatyniny przekraczające 3 razy górną granicę normy, dawkę dalteparyny należy dostosować tak, aby utrzymać stężenie terapeutyczne anty-Xa na poziomie 1 j.m./ml (zakres 0,5-1,5 j.m./ml), mierzone 4-6 godzin po wstrzyknięciu. Jeśli stężenie anty-Xa znajduje się poniżej lub powyżej zakresu terapeutycznego, dawkę dalteparyny należy odpowiednio zwiększyć lub zmniejszyć. Oznaczenie stężenia anty-Xa należy powtórzyć po podaniu 3-4 iniekcji w ponownie dobranej dawce. Ten schemat dostosowania dawki należy powtarzać do czasu, gdy anty-Xa osiągnie wartość terapeutyczną.³¹

Dawkowanie u dzieci i młodzieży

Leczenie objawowej żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u dzieci w wieku od 1 miesiąca

W celu zapewnienia dokładnego dawkowania w najmłodszej kohorcie wiekowej zalecane jest stężenie 2 500 j.m./ml. U dzieci w wieku poniżej 3 lat należy stosować postacie produktu niezawierające alkoholu benzylowego.³²

Tabela rozcieńczeń zalecanych do stosowania u dzieci i młodzieży:³³

Ostateczna objętość do wstrzyknięcia powinna zawierać się w zakresie od 0,15 ml do 1,0 ml; jeśli jest poniżej lub powyżej tego zakresu, należy przygotować odpowiednio mniej lub bardziej stężony roztwór do podawania.³⁴

Monitorowanie stężenia anty-Xa u dzieci

Po rozpoczęciu leczenia należy dokonać wstępnego pomiaru stężenia anty-Xa po pierwszej, drugiej lub trzeciej dawce. Próbki do oznaczania stężenia anty-Xa należy pobierać 4 godziny po podaniu produktu.³⁵

Dawkę należy dostosowywać stopniowo, zwiększając ją za każdym razem o 25 j.m./kg mc., tak, aby uzyskać docelowe stężenie anty-Xa w zakresie od 0,5 j.m./ml do 1 j.m./ml. Stężenie anty-Xa należy oznaczać po każdym dostosowaniu dawki. Dawka podtrzymująca powinna być ustalana indywidualnie.³⁶

U najmłodszych dzieci zaleca się, aby wstępne monitorowanie stężenia anty-Xa rozpocząć po podaniu pierwszej dawki. W późniejszym okresie może zaistnieć konieczność częstszego monitorowania stężenia anty-Xa w celu stopniowego dostosowania dawki, aż do uzyskania docelowego stężenia anty-Xa. W przypadku niskiej i zmiennej fizjologicznej czynności nerek, np. u noworodków, wskazane jest ścisłe monitorowanie stężenia anty-Xa.³⁷

Sposób podawania leku Fragmin

Lek Fragmin podaje się we wstrzyknięciu podskórnie we wszystkich wskazaniach, z wyjątkiem zapobiegania krzepnięciu krwi w krążeniu pozaustrojowym podczas hemodializy i hemofiltracji, gdzie podaje się go dożylnie lub do linii tętniczej dializatora.³⁸

Produktu nie należy podawać domięśniowo.³⁹

Kroplę na końcu igły należy usunąć przed wstrzyknięciem, ponieważ przedostanie się dalteparyny sodowej do kanału iniekcyjnego może prowadzić do powstania niegroźnego krwiaka powierzchniowego lub w rzadkich przypadkach miejscowego podrażnienia.⁴⁰

Do wstrzyknięcia podskórnego powinno się wybrać miejsce na przedniej lub bocznej ścianie brzucha lub bocznej stronie uda. Igłę należy wprowadzić prostopadle w stosunku do długiej osi ciała pacjenta do fałdu skóry dobrze przytrzymywanego dwoma palcami przez cały okres wykonywania wstrzyknięcia. Wstrzyknięcie należy wykonywać powoli i dokładnie podskórnie.⁴¹

Podawanie u dzieci i młodzieży

Fragmin podaje się podskórnie pod kątem od 45° do 90°, najlepiej do tkanki podskórnej, przednio-bocznej lub tylno-bocznej ściany brzucha lub bocznej części uda.⁴²

Możliwość mieszania z roztworami do wlewów dożylnych

Fragmin można łączyć z izotoniczną solą fizjologiczną (9 mg/ml) lub izotoniczną glukozą (50 mg/ml) w roztworze do wlewów, w szklanych butelkach i pojemnikach plastikowych.⁴³

Istotne uwagi dotyczące dawkowania

Różne heparyny drobnocząsteczkowe nie muszą być równoważne. Ponieważ heparyny drobnocząsteczkowe różnią się sposobem wytwarzania, ciężarem cząsteczkowym, deklarowaną aktywnością oraz działaniem farmakologicznym, nie należy zastępować jednej heparyny inną. Z tego powodu należy każdorazowo przestrzegać wskazań dotyczących dawkowania oraz informacji dotyczących stosowania danego produktu.⁴⁴