Wpływ dalteparyny na płodność, ciążę i laktację

Ocena wpływu dalteparyny sodowej na płodność, ciążę i laktację jest kluczowym elementem procesu decyzyjnego podczas wdrażania leczenia przeciwzakrzepowego u kobiet w wieku rozrodczym. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje, które lekarz powinien przekazać pacjentce, oparte na aktualnych danych klinicznych i badaniach na zwierzętach dotyczących stosowania produktu leczniczego FRAGMIN.¹

Wpływ na płodność

Dostępne dane kliniczne nie dostarczają dowodów na negatywny wpływ dalteparyny sodowej na płodność u ludzi. Obserwacje te zostały potwierdzone w badaniach przeprowadzonych na modelach zwierzęcych, gdzie nie odnotowano wpływu dalteparyny sodowej na następujące parametry:²

• Płodność
• Zdolność do kopulacji
• Rozwój okołoporodowy
• Rozwój poporodowy

Stosowanie w okresie ciąży

Bezpieczeństwo stosowania dalteparyny w ciąży zostało potwierdzone na podstawie dużej ilości danych klinicznych pochodzących z badań obejmujących ponad 1000 kobiet ciężarnych. Istotną informacją dla pacjentek jest fakt, że dalteparyna nie przenika przez barierę łożyskową, co stanowi przewagę nad niektórymi innymi lekami przeciwzakrzepowymi.³

Zgromadzone dane nie wykazały, aby dalteparyna wywoływała wady rozwojowe płodu lub wykazywała jakiekolwiek szkodliwe działanie na płód czy noworodka. FRAGMIN może być stosowany w okresie ciąży, pod warunkiem że istnieją ku temu wskazania kliniczne.⁴

Szersze spojrzenie na zastosowanie dalteparyny w ciąży opiera się na analizie ponad 2000 przypadków, obejmujących zarówno badania kliniczne, jak i opisy poszczególnych przypadków klinicznych. W porównaniu z niefrakcjonowaną heparyną wykazano:⁵

• Mniejszą tendencję do występowania krwawień
• Zmniejszone ryzyko złamań osteoporotycznych

Jedno z największych badań prospektywnych „Skuteczność Profilaktyki Przeciwzakrzepowej jako Interwencja w trakcie Ciąży” (ang. Efficacy of Thromboprophylaxis as an Intervention during Gravidity, EThIG) objęło 810 kobiet ciężarnych. W ramach tego badania opracowano specjalny schemat oceny ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ) dostosowany do ciąży, uwzględniający trzy poziomy ryzyka:⁶

• Niskie ryzyko ŻChZZ
• Wysokie ryzyko ŻChZZ
• Bardzo wysokie ryzyko ŻChZZ

Na podstawie oceny ryzyka dostosowywano dobowe dawki dalteparyny w zakresie 50-150 j.m/kg masy ciała, a w pojedynczych przypadkach stosowano maksymalną dawkę 200 j.m./kg masy ciała.⁷

Należy jednak podkreślić, że mimo dużej ilości danych obserwacyjnych, dostępne są tylko ograniczone, kontrolowane, randomizowane badania dotyczące stosowania heparyn drobnocząsteczkowych, w tym dalteparyny, w okresie ciąży.⁸

Badania na zwierzętach nie wykazały właściwości teratogennych lub toksyczności dla płodu, co dodatkowo potwierdza bezpieczeństwo stosowania dalteparyny w okresie ciąży.⁹

Szczególne ostrzeżenia dotyczące ciąży

Mimo ogólnego profilu bezpieczeństwa, istnieją pewne szczególne okoliczności, o których lekarz powinien poinformować pacjentkę:¹⁰

• Znieczulenie zewnątrzoponowe podczas porodu jest bezwzględnie przeciwwskazane u kobiet leczonych dużymi dawkami leków przeciwzakrzepowych, w tym dalteparyny.
• Zaleca się zachowanie szczególnej ostrożności podczas leczenia pacjentek ze zwiększonym ryzykiem krwotoku, co dotyczy szczególnie kobiet w okresie okołoporodowym.

Istotną informacją farmakokinetyczną jest fakt, że u kobiet w ciąży w ostatnim trymestrze okres półtrwania aktywności anty-Xa dalteparyny wynosi od 4 do 5 godzin, co może wpływać na schemat dawkowania leku.¹¹

Lekarz powinien również poinformować pacjentkę o ograniczeniach stosowania dalteparyny w szczególnych populacjach. Odnotowano przypadki niepowodzeń terapeutycznych u kobiet ciężarnych z protezami zastawek serca, które otrzymywały pełne dawki heparyn drobnocząsteczkowych jako leków przeciwzakrzepowych. Produkt FRAGMIN nie został odpowiednio przebadany pod kątem stosowania w tej grupie pacjentek.¹²

Stosowanie w okresie karmienia piersią

Niewielkie ilości dalteparyny sodowej przenikają do mleka kobiecego. W badaniu obejmującym 15 kobiet, przeprowadzonym między 3. a 5. dniem laktacji, 2-3 godziny po podskórnym podaniu dalteparyny, wykazano, że:<sup data-drug="Fragmin" data-section="Wpływ na płodność, ciążę i laktację" title="Niewielkie ilości dalteparyny sodowej przenikają do mleka ludzkiego. W jednym badaniu z udziałem 15 kobiet (pomiędzy 3. a 5. dniem laktacji, 2 do 3 godzin po podskórnym podaniu dalteparyny) wykazano, że w mleku matki stężenie czynnika anty-Xa zawiera się w granicach od 2 do 8 % stężenia obecnego w osoczu, stosunek mleko/osocze wynosił 13

• Stężenie czynnika anty-Xa w mleku matki stanowiło od 2% do 8% stężenia obecnego w osoczu
• Stosunek stężeń mleko/osocze wynosił od <0,025 do 0,224

Mimo niewielkiego przenikania dalteparyny do mleka kobiecego, nie można całkowicie wykluczyć zagrożenia dla dzieci karmionych piersią. Decyzja dotycząca kontynuacji lub przerwania karmienia piersią, bądź kontynuacji lub przerwania terapii produktem FRAGMIN powinna uwzględniać:¹⁴

• Korzyści zdrowotne wynikające z karmienia piersią dla dziecka
• Korzyści terapeutyczne ze stosowania produktu FRAGMIN dla matki

Lekarz powinien przeprowadzić indywidualną ocenę korzyści i ryzyka w każdym przypadku, uwzględniając stan kliniczny pacjentki oraz potrzeby dziecka.¹⁵

Dawkowanie dalteparyny w zależności od ryzyka ŻChZZ w ciąży