Właściwości farmakodynamiczne
Dobutamin hameln 5 mg/ml

Wprowadzenie do farmakodynamiki dobutaminy

Dobutamina jest syntetyczną aminą katecholową o działaniu sympatykomimetycznym, strukturalnie podobną do izoprenaliny i dopaminy, stosowaną klinicznie w postaci mieszaniny racemicznej. Lek ten należy do grupy farmakoterapeutycznej określanej jako leki nasercowe wpływające na receptory adrenergiczne i dopaminergiczne (kod ATC: C01CA07).¹

Mechanizm działania na poziomie receptorowym

Główne działanie farmakologiczne dobutaminy wynika z jej oddziaływania na specyficzne receptory adrenergiczne. Dodatnie działanie inotropowe (zwiększające kurczliwość mięśnia sercowego) jest rezultatem przede wszystkim pobudzenia receptorów adrenergicznych beta1 i alfa1. To podwójne działanie receptorowe skutkuje zwiększeniem kurczliwości, zwiększeniem objętości wyrzutowej lewej komory serca oraz wzrostem pojemności minutowej serca.²

Dobutamina działa również agonistycznie na obwodowe receptory beta2 i w mniejszym stopniu na receptory alfa2. Warto podkreślić, że lek ten oddziałuje bezpośrednio na receptory, niezależnie od stężeń amin katecholowych synaptycznych. W przeciwieństwie do dopaminy, dobutamina nie działa na receptor dopaminowy i nie ma wpływu na uwalnianie endogennej noradrenaliny (norepinefryny).³

Efekty hemodynamiczne

Zgodnie z profilem farmakologicznym dobutaminy, obserwuje się zarówno dodatnie działanie chronotropowe (wpływ na częstość pracy serca), jak i działanie na naczynia obwodowe. Te efekty są jednak mniej wyraźne niż w przypadku innych amin katecholowych.⁴

Efekty hemodynamiczne dobutaminy są ściśle zależne od zastosowanej dawki. Pojemność minutowa serca zwiększa się głównie poprzez zwiększenie pojemności wyrzutowej, natomiast przyspieszenie czynności serca obserwuje się przede wszystkim po zastosowaniu dużych dawek leku.⁵

Wpływ na parametry krążenia

• Ciśnienie napełniania lewej komory serca – ulega zmniejszeniu
• Opór obwodowy – ulega zmniejszeniu
• Opór płucny – zmniejsza się po zastosowaniu dużych dawek
• Opór naczyń obwodowych – w niektórych przypadkach obserwuje się nieznaczny wzrost

⁶

Wzrost ciśnienia tętniczego obserwowany przy stosowaniu dobutaminy wynika głównie ze wzrostu objętości spowodowanego zwiększeniem rzutu serca.⁷

Wpływ na przewodnictwo serca

Podczas terapii dobutaminą obserwuje się skrócenie czasu potrzebnego na przywrócenie rytmu zatokowo-przedsionkowego oraz skrócenie czasu przewodzenia przedsionkowo-komorowego (A-V). Należy jednak zaznaczyć, że dobutamina może powodować również skłonność do arytmii.⁸

Tolerancja i wpływ na płytki krwi

Po długotrwałym, nieprzerwanym stosowaniu dobutaminy przez okres przekraczający 72 godziny obserwowano zjawisko tolerancji, co oznacza stopniowe zmniejszanie się efektu terapeutycznego. Lek wywiera również wpływ na czynność płytek krwi.⁹

Bilans tlenowy mięśnia sercowego

Podobnie jak inne leki inotropowe, dobutamina zwiększa zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen. W niektórych przypadkach względne zmniejszenie dostarczania tlenu może być powodowane zmniejszeniem płucnego oporu naczyniowego i zwiększeniem przepływu przez słabo wentylowane obszary pęcherzyków płucnych, co prowadzi do powstania przecieku płucnego.¹⁰

Jednakże zwiększenie rzutu serca, a w konsekwencji zwiększenie przepływu wieńcowego, kompensują te działania, prowadząc do powstania dodatniego bilansu tlenowego. W porównaniu do innych substancji o działaniu inotropowo dodatnim, dobutamina wykazuje korzystniejszy profil w tym aspekcie.¹¹

Zastosowanie kliniczne

Dobutamina jest wskazana u pacjentów wymagających dodatniego wsparcia inotropowego w leczeniu dekompensacji serca, która jest spowodowana obniżoną kurczliwością wynikającą z organicznej choroby serca lub zabiegów kardiochirurgicznych. Lek jest szczególnie wskazany w przypadkach, gdy niskiemu rzutowi serca towarzyszy podwyższone ciśnienie w kapilarach płucnych.¹²

Stosowanie w niewydolności serca i niedokrwieniu

U pacjentów z niewydolnością serca i występującym jednocześnie ostrym lub przewlekłym niedokrwieniem mięśnia sercowego, dobutaminę należy stosować w dawkach, które pozwalają uniknąć znacznego przyspieszenia czynności serca i/lub zwiększenia ciśnienia tętniczego krwi. W przeciwnym razie, zwłaszcza w przypadku względnie dobrej czynności komór, istnieje ryzyko nasilenia niedokrwienia.¹³

Należy podkreślić, że istnieją jedynie ograniczone dane dotyczące długoterminowych wyników klinicznych, w tym wpływu na zachorowalność i śmiertelność. Dotychczas nie ma jednoznacznych danych potwierdzających korzystny długoterminowy wpływ dobutaminy na te parametry.¹⁴

W przeciwieństwie do dopaminy, dobutamina nie wywiera bezpośredniego dopaminergicznego wpływu na perfuzję nerkową.¹⁵

Farmakodynamika u dzieci i młodzieży

U dzieci dobutamina również wykazuje działanie inotropowe, jednak odpowiedź hemodynamiczna różni się nieco od odpowiedzi obserwowanej u dorosłych. Główne różnice obejmują:¹⁶

• Mniejsza redukcja układowego oporu naczyniowego w porównaniu z dorosłymi
• Mniejsza redukcja ciśnienia napełniania komór serca w porównaniu z dorosłymi
• Większa tendencja do przyspieszenia tętna
• Większa tendencja do zwiększania ciśnienia tętniczego

¹⁷

U dzieci w wieku 12 miesięcy lub młodszych może wystąpić zwiększenie ciśnienia zaklinowania tętnicy płucnej podczas infuzji dobutaminy.¹⁸

Zależności dawka-efekt u dzieci

¹⁹

Echokardiografia obciążeniowa z dobutaminą

Diagnostyka niedokrwienna

W wyniku dodatnich testów inotropowych, a w szczególności w wyniku dodatniego działania chronotropowego podczas testu obciążeniowego z dobutaminą, następuje wzrost zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen i inne substraty energetyczne. Przy istniejącym wcześniej zwężeniu tętnic wieńcowych niedostateczny wzrost przepływu wieńcowego prowadzi do miejscowej hipoperfuzji. Zjawisko to może być uwidocznione w badaniu echokardiograficznym w postaci nowo powstałych zaburzeń motoryki ściany mięśnia sercowego w określonym segmencie.²⁰

Diagnostyka żywotności

Żywotność mięśnia sercowego, która w standardowym badaniu echokardiograficznym jest oceniana jako hipokinetyczna lub akinetyczna (w wyniku nagłego niedokrwienia lub przewlekłego niedokrwienia), posiada rezerwę czynnościową kurczliwości. Ta rezerwa jest szczególnie stymulowana przez dodatni efekt inotropowy dobutaminy stosowanej w niższych dawkach (5-20 mikrogramów/kg mc./min). W badaniu echokardiograficznym można wówczas zaobserwować poprawę kurczliwości skurczowej, manifestującą się jako zwiększenie ruchliwości ściany w danym segmencie.²¹