Dawkowanie i sposób podawania – informacje dla personelu medycznego

Produkt leczniczy Bevimlar (rywaroksaban) stosowany jest w różnych wskazaniach, a jego dawkowanie zależy od konkretnego schorzenia, stanu klinicznego pacjenta oraz wieku. Poniżej przedstawiono szczegółowe wytyczne dotyczące dawkowania i sposobu podawania leku, które należy uwzględnić podczas wywiadu medycznego z pacjentem.¹

Dawkowanie u pacjentów dorosłych

Profilaktyka udaru i zatorowości obwodowej

W przypadku profilaktyki udaru i zatorowości obwodowej u dorosłych pacjentów z migotaniem przedsionków niezwiązanym z wadą zastawkową zalecana dawka produktu Bevimlar wynosi 20 mg raz na dobę. Jest to jednocześnie maksymalna rekomendowana dawka dobowa.²

Leczenie należy kontynuować długotrwale, pod warunkiem że korzyść z profilaktyki przeważa nad ryzykiem wystąpienia krwawienia. W przypadku pominięcia dawki, pacjent powinien przyjąć produkt Bevimlar niezwłocznie po zauważeniu i kontynuować leczenie zgodnie z zaleconym schematem następnego dnia. Należy podkreślić, że nie wolno stosować dawki podwójnej tego samego dnia w celu uzupełnienia pominiętej dawki.³

Leczenie ZŻG, ZP i profilaktyka nawrotowa

W przypadku leczenia zakrzepicy żył głębokich (ZŻG) i zatorowości płucnej (ZP) stosuje się dwufazowy schemat dawkowania:⁴

• Faza początkowa: 15 mg dwa razy na dobę przez pierwsze trzy tygodnie
• Faza kontynuacji: 20 mg raz na dobę

Czas trwania leczenia powinien być zindywidualizowany po dokładnej ocenie stosunku korzyści do ryzyka. Krótkotrwałe leczenie (co najmniej 3 miesiące) należy rozważyć u pacjentów z przejściowymi czynnikami ryzyka, takimi jak niedawno przebyty poważny zabieg chirurgiczny lub uraz. Dłuższy okres terapii zaleca się w przypadku pacjentów z:⁵

• Wtórną ZŻG lub ZP niezwiązaną z poważnymi przejściowymi czynnikami ryzyka
• Idiopatyczną ZŻG lub ZP
• Nawrotową ZŻG lub ZP w wywiadzie

W przypadku przedłużonej profilaktyki nawrotowej ZŻG lub ZP (po zakończeniu co najmniej 6 miesięcy leczenia) zalecana dawka to 10 mg raz na dobę. U pacjentów z wysokim ryzykiem nawrotu, takich jak osoby z powikłanymi chorobami współistniejącymi lub z nawrotową ZŻG lub ZP podczas stosowania dawki profilaktycznej 10 mg, należy rozważyć dawkę 20 mg raz na dobę.⁶

W przypadku pominięcia dawki w fazie leczenia ze schematem 15 mg dwa razy na dobę (dzień 1-21), pacjent powinien niezwłocznie przyjąć lek, aby zapewnić przyjęcie 30 mg produktu Bevimlar na dobę. W takiej sytuacji dopuszczalne jest jednoczesne przyjęcie dwóch tabletek 15 mg. Następnego dnia pacjent powinien kontynuować regularne przyjmowanie 15 mg dwa razy na dobę.⁷

Podczas fazy leczenia ze schematem dawkowania raz na dobę, w przypadku pominięcia dawki, pacjent powinien przyjąć lek niezwłocznie i kontynuować schemat dawkowania następnego dnia. Podobnie jak w profilaktyce udaru, nie należy stosować dawki podwójnej tego samego dnia.⁸

Dawkowanie u dzieci i młodzieży

Produkt Bevimlar jest wskazany do stosowania u dzieci i młodzieży tylko w leczeniu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ) i profilaktyce jej nawrotów. Leczenie należy rozpoczynać po co najmniej 5 dniach początkowego pozajelitowego leczenia przeciwzakrzepowego.⁹

Dawkę dla dzieci i młodzieży oblicza się na podstawie masy ciała:¹⁰

• Masa ciała 50 kg lub więcej: 20 mg rywaroksabanu raz na dobę (maksymalna dawka dobowa)
• Masa ciała od 30 kg do 50 kg: 15 mg rywaroksabanu raz na dobę (maksymalna dawka dobowa)
• Masa ciała poniżej 30 kg: należy stosować produkt zawierający rywaroksaban w postaci granulatu do sporządzania zawiesiny doustnej

Konieczne jest regularne monitorowanie masy ciała dziecka i weryfikowanie dawki, aby zapewnić utrzymanie dawki terapeutycznej. Dostosowanie dawki powinno być przeprowadzane wyłącznie na podstawie zmiany masy ciała.¹¹

Leczenie dzieci i młodzieży powinno trwać co najmniej 3 miesiące. W razie potrzeby klinicznej można je wydłużyć maksymalnie do 12 miesięcy. Po 3 miesiącach leczenia należy ocenić indywidualny stosunek korzyści do ryzyka kontynuowania terapii, biorąc pod uwagę ryzyko nawrotu zakrzepicy w porównaniu z potencjalnym ryzykiem krwawienia.¹²

W przypadku pominięcia dawki, dziecko powinno przyjąć ją jak najszybciej po zauważeniu, ale tylko tego samego dnia. Jeśli nie jest to możliwe, należy pominąć dawkę i kontynuować przyjmowanie kolejnej zgodnie z zaleceniem. Dziecko nie powinno przyjmować dwóch dawek w celu uzupełnienia pominiętej dawki.¹³

Należy pamiętać, że produkt Bevimlar nie jest zalecany u dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat we wskazaniach innych niż leczenie ŻChZZ i profilaktyka nawrotów ŻChZZ, w tym w profilaktyce udaru i zatorowości obwodowej u pacjentów z migotaniem przedsionków.¹⁴

Szczególne grupy pacjentów

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek

U dorosłych pacjentów z zaburzeniami czynności nerek należy stosować następujące modyfikacje dawkowania:¹⁵

• Łagodne zaburzenie czynności nerek (klirens kreatyniny 50-80 mL/min): nie ma potrzeby zmiany dawki
• Umiarkowane zaburzenie czynności nerek (klirens kreatyniny 30-49 mL/min):
  • W profilaktyce udaru i zatorowości obwodowej: 15 mg raz na dobę
  • W leczeniu ZŻG i ZP: standardowe dawkowanie początkowe (15 mg dwa razy na dobę przez 3 tygodnie), następnie można rozważyć zmniejszenie dawki z 20 mg raz na dobę do 15 mg raz na dobę, jeśli ryzyko krwawienia przewyższa ryzyko nawrotu ZŻG i ZP
• Ciężkie zaburzenie czynności nerek (klirens kreatyniny 15-29 mL/min): należy zachować szczególną ostrożność; podobnie jak w przypadku umiarkowanego zaburzenia czynności nerek, zalecana dawka w profilaktyce udaru to 15 mg raz na dobę

Nie zaleca się stosowania produktu Bevimlar u pacjentów z klirensem kreatyniny poniżej 15 mL/min.¹⁶

U dzieci i młodzieży z zaburzeniami czynności nerek obowiązują następujące zasady:¹⁷

• Łagodne zaburzenie czynności nerek (GFR 50-80 mL/min/1,73 m²): nie ma potrzeby dostosowania dawki
• Umiarkowane lub ciężkie zaburzenie czynności nerek (GFR <50 mL/min/1,73 m²): produkt Bevimlar nie jest zalecany ze względu na brak dostępnych danych klinicznych

Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby

Stosowanie produktu Bevimlar jest przeciwwskazane u pacjentów z chorobą wątroby, która wiąże się z koagulopatią i ryzykiem krwawienia o znaczeniu klinicznym, w tym u pacjentów z marskością wątroby stopnia B i C według klasyfikacji Child-Pugh.¹⁸

Nie ma dostępnych danych klinicznych dotyczących stosowania produktu u dzieci z zaburzeniami czynności wątroby.¹⁹

Inne szczególne grupy pacjentów

Pacjenci w podeszłym wieku: nie ma potrzeby modyfikacji dawkowania.²⁰

Masa ciała: u dorosłych nie ma potrzeby modyfikacji dawkowania w zależności od masy ciała. U dzieci i młodzieży dawkę ustala się na podstawie masy ciała.²¹

Płeć: nie ma potrzeby modyfikacji dawkowania.²²

Pacjenci poddawani kardiowersji

Można rozpoczynać lub kontynuować podawanie produktu Bevimlar u pacjentów, którzy mogą wymagać kardiowersji.²³

U pacjentów nieotrzymujących wcześniej leków przeciwzakrzepowych, przy kardiowersji wykonywanej na podstawie wyniku echokardiogramu przezprzełykowego (TEE), leczenie produktem Bevimlar należy rozpocząć co najmniej 4 godziny przed zabiegiem, aby zapewnić odpowiednie działanie przeciwzakrzepowe.²⁴

Przed zabiegiem kardiowersji konieczne jest upewnienie się, że pacjent przyjmował produkt Bevimlar zgodnie z zaleceniami.²⁵

Pacjenci z migotaniem przedsionków poddawani PCI z założeniem stentu

U pacjentów z migotaniem przedsionków niezwiązanym z wadą zastawkową, którzy wymagają doustnego leczenia przeciwzakrzepowego i są poddawani przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI) z założeniem stentu, istnieje ograniczone doświadczenie ze stosowaniem zmniejszonej dawki 15 mg produktu Bevimlar raz na dobę (lub 10 mg raz na dobę u pacjentów z umiarkowanym zaburzeniem czynności nerek [klirens kreatyniny 30-49 mL/min]) w skojarzeniu z inhibitorem P2Y12 przez okres maksymalnie 12 miesięcy.²⁶

Zmiana leczenia przeciwzakrzepowego

Zmiana z antagonistów witaminy K na Bevimlar

Przy zmianie leczenia z antagonistów witaminy K (VKA) na produkt Bevimlar należy przestrzegać następujących zasad:²⁷

• Profilaktyka udaru i zatorowości obwodowej: należy przerwać leczenie VKA i rozpocząć podawanie produktu Bevimlar, gdy Międzynarodowy Współczynnik Znormalizowany (INR) wynosi ≤3,0
• Leczenie ZŻG, ZP i profilaktyka nawrotów u dorosłych oraz leczenie ŻChZZ i profilaktyka nawrotów u dzieci i młodzieży: należy przerwać leczenie VKA i rozpocząć podawanie produktu Bevimlar, gdy INR wynosi ≤2,5

Należy pamiętać, że wartości INR będą nieprawdziwie podwyższone po przyjęciu produktu Bevimlar. INR nie jest właściwym parametrem do pomiaru działania przeciwzakrzepowego produktu Bevimlar i dlatego nie powinien być stosowany do tego celu.²⁸

Zmiana z produktu Bevimlar na antagonistów witaminy K

Podczas zmiany leczenia z produktu Bevimlar na VKA istnieje ryzyko niewłaściwej antykoagulacji. W związku z tym, należy zapewnić ciągłą właściwą antykoagulację podczas przechodzenia na alternatywny lek przeciwzakrzepowy.²⁹

U dorosłych pacjentów zmieniających leczenie z produktu Bevimlar na VKA należy równocześnie podawać oba leki, aż INR będzie ≥2,0. Przez pierwsze dwa dni okresu zmiany należy stosować standardowe dawkowanie początkowe VKA, a następnie dawkowanie VKA według wyników pomiarów INR. W tym okresie nie należy badać INR wcześniej niż 24 godziny po poprzedniej dawce, ale przed następną dawką produktu Bevimlar.³⁰

U dzieci zmieniających leczenie z produktu Bevimlar na VKA, należy kontynuować podawanie produktu Bevimlar przez 48 godzin po pierwszej dawce VKA. Po 2 dniach jednoczesnego podawania obu leków, należy wykonać badanie INR przed następną zaplanowaną dawką produktu Bevimlar. Zaleca się kontynuowanie jednoczesnego podawania produktu Bevimlar i VKA, aż INR osiągnie wartość ≥2,0.³¹

Po przerwaniu stosowania produktu Bevimlar, wiarygodne badania INR można wykonać dopiero 24 godziny po ostatniej dawce.³²

Zmiana z pozajelitowych leków przeciwzakrzepowych na Bevimlar

U pacjentów dorosłych i dzieci aktualnie otrzymujących pozajelitowy lek przeciwzakrzepowy, należy przerwać jego podawanie i rozpocząć stosowanie produktu Bevimlar od 0 do 2 godzin przed czasem następnego zaplanowanego podania leku pozajelitowego (np. heparyny drobnocząsteczkowej) lub w czasie przerwania ciągle podawanego leku pozajelitowego (np. dożylnej heparyny niefrakcjonowanej).³³

Zmiana z produktu Bevimlar na pozajelitowe leki przeciwzakrzepowe

Należy przerwać stosowanie produktu Bevimlar i podać pierwszą dawkę pozajelitowego leku przeciwzakrzepowego w czasie, gdy powinna być przyjęta następna dawka produktu Bevimlar.³⁴

Sposób podawania

Sposób podawania u dorosłych

Produkt Bevimlar należy przyjmować doustnie. Tabletki powinny być przyjmowane razem z posiłkiem, co zapewnia odpowiednie wchłanianie leku.³⁵

Dla pacjentów, którzy nie mogą połykać całych tabletek, tabletkę Bevimlar można rozgnieść i wymieszać z wodą lub przecierem jabłkowym, bezpośrednio przed zastosowaniem i podać doustnie. Po podaniu rozgniecionych tabletek powlekanych Bevimlar 15 mg lub 20 mg należy natychmiast po dawce przyjąć posiłek.³⁶

Rozgniecioną tabletkę można również podawać przez zgłębnik żołądkowy.³⁷

Sposób podawania u dzieci i młodzieży

U dzieci i młodzieży o masie ciała powyżej 50 kg, Bevimlar należy podawać doustnie. Pacjent powinien połykać tabletkę popijając płynem i przyjmować ją z posiłkiem. Tabletki należy przyjmować w odstępie około 24 godzin.³⁸

Jeśli pacjent wypluje natychmiast dawkę lub zwymiotuje w ciągu 30 minut od otrzymania dawki, należy podać nową dawkę. Jednak jeśli pacjent zwymiotuje po upływie 30 minut od przyjęcia, nie należy ponownie podawać dawki, a następną dawkę należy przyjąć w zaplanowanym czasie.³⁹

Tabletki produktu Bevimlar nie można dzielić w celu uzyskania części dawki.⁴⁰

Dla pacjentów, którzy nie są w stanie połknąć całych tabletek, należy stosować rywaroksaban w postaci granulatu do sporządzania zawiesiny doustnej. Jeśli zawiesina doustna nie jest natychmiast dostępna w przypadku przepisania dawek 15 mg lub 20 mg rywaroksabanu, można je uzyskać poprzez rozgniecenie tabletki 15 mg lub 20 mg i wymieszanie jej z wodą lub przecierem jabłkowym przed użyciem i podanie doustne.⁴¹

Rozgniecioną tabletkę można również podać przez zgłębnik nosowo-żołądkowy lub żołądkowy.⁴²