Specjalne ostrzeżenia
Vimetso

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Vimetso (wildagliptyna + metformina)

Produkt leczniczy Vimetso zawierający wildagliptynę i metforminę wymaga szczególnej uwagi podczas stosowania ze względu na potencjalne zagrożenia związane z jego składnikami. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące środków ostrożności niezbędnych podczas terapii tym lekiem.¹

Zasady ogólne stosowania

Vimetso nie może być traktowany jako substytut insuliny. Nie należy go stosować u pacjentów z cukrzycą typu 1 ani u osób wymagających podawania insuliny z innych powodów. Produkt ten jest przeznaczony wyłącznie dla pacjentów z cukrzycą typu 2.²

Kwasica mleczanowa – poważne powikłanie metaboliczne

Kwasica mleczanowa stanowi bardzo rzadkie, ale niezwykle ciężkie powikłanie metaboliczne, które może wystąpić w trakcie leczenia metforminą. Jest to stan zagrażający życiu, który wymaga natychmiastowej interwencji medycznej. Ryzyko jej wystąpienia zwiększa się szczególnie w przypadku ostrego pogorszenia czynności nerek, chorób układu krążenia, chorób układu oddechowego lub posocznicy. Nagłe pogorszenie funkcji nerek prowadzi do kumulacji metforminy w organizmie, co bezpośrednio zwiększa ryzyko kwasicy mleczanowej.³

Czynniki ryzyka kwasicy mleczanowej

Należy zwrócić szczególną uwagę na występowanie następujących czynników ryzyka kwasicy mleczanowej u pacjentów leczonych produktem Vimetso:⁴

• Odwodnienie – w przypadku ciężkiej biegunki, wymiotów, gorączki lub zmniejszonej podaży płynów należy tymczasowo wstrzymać stosowanie metforminy i skontaktować się z lekarzem⁵
• Jednoczesne stosowanie leków zaburzających czynność nerek – dotyczy to szczególnie leków przeciwnadciśnieniowych, moczopędnych oraz niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ)⁶
• Nadmierne spożycie alkoholu⁷
• Niewydolność wątroby⁸
• Źle kontrolowana cukrzyca⁹
• Ketoza¹⁰
• Długotrwałe głodzenie¹¹
• Stany niedotlenienia tkanek¹²
• Jednoczesne stosowanie produktów leczniczych mogących wywołać kwasicę mleczanową¹³

Objawy kwasicy mleczanowej

Pacjenci oraz ich opiekunowie powinni zostać poinformowani o ryzyku wystąpienia kwasicy mleczanowej oraz o jej objawach klinicznych. Charakterystyczne objawy to:¹⁴

• Duszność kwasicza – przyspieszony, głęboki oddech spowodowany zaburzeniami równowagi kwasowo-zasadowej
• Ból brzucha – często o znacznym nasileniu
• Skurcze mięśni – mogące obejmować różne grupy mięśniowe
• Astenia – skrajne osłabienie i zmęczenie
• Hipotermia – obniżenie temperatury ciała
• W przypadku braku interwencji – śpiączka

W przypadku wystąpienia jakichkolwiek podejrzanych objawów pacjent powinien natychmiast odstawić metforminę i pilnie szukać pomocy medycznej.¹⁵

Diagnostyka kwasicy mleczanowej

Kwasica mleczanowa charakteryzuje się następującymi odchyleniami w badaniach laboratoryjnych:^{Stosowanie środków kontrastowych zawierających jod}

Szczególną ostrożność należy zachować przy wykonywaniu badań obrazowych z użyciem jodowych środków kontrastowych. Donaczyniowe podanie takich środków może prowadzić do nefropatii kontrastowej, która powoduje kumulację metforminy i zwiększa ryzyko kwasicy mleczanowej.¹⁷

W związku z tym należy:¹⁸

1. Przerwać stosowanie metforminy przed badaniem lub podczas badania obrazowego z użyciem środka kontrastowego zawierającego jod
2. Nie stosować metforminy przez co najmniej 48 godzin po badaniu
3. Wznowić podawanie metforminy tylko po ponownej ocenie czynności nerek i stwierdzeniu, że jest ona stabilna

Monitorowanie czynności nerek

Ze względu na możliwość kumulacji metforminy w organizmie i związane z tym ryzyko kwasicy mleczanowej, szczególnie istotne jest regularne monitorowanie czynności nerek podczas terapii produktem Vimetso:¹⁹

• Wartość GFR (wskaźnika filtracji kłębuszkowej) powinna być oznaczona przed rozpoczęciem leczenia, a następnie w regularnych odstępach czasu
• Metformina jest przeciwwskazana u pacjentów z GFR < 30 mL/min
• Należy tymczasowo odstawić metforminę w razie wystąpienia stanów mogących wpływać na czynność nerek²⁰

Dodatkowej ostrożności wymaga jednoczesne stosowanie produktów leczniczych, które mogą:²¹

• Wpływać na czynność nerek
• Powodować istotne zmiany hemodynamiczne
• Hamować transport nerkowy i zwiększać ogólnoustrojową ekspozycję na metforminę

Zaburzenia czynności wątroby

Produkt leczniczy Vimetso nie powinien być stosowany u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby. Dotyczy to także pacjentów, u których aktywność enzymów wątrobowych AlAT (aminotransferaza alaninowa) lub AspAT (aminotransferaza asparaginianowa) przed rozpoczęciem leczenia przekracza trzykrotnie górną granicę normy (ULN).²²

Monitorowanie enzymów wątrobowych

Po zastosowaniu wildagliptyny (składnika produktu Vimetso) rzadko zgłaszano przypadki zaburzeń czynności wątroby, w tym zapalenie wątroby. Zazwyczaj przebiegały one bezobjawowo, bez następstw klinicznych, a wyniki prób czynnościowych wątroby wracały do normy po zaprzestaniu leczenia.²³

W celu odpowiedniego monitorowania stanu wątroby należy:²⁴

1. Wykonać próby czynnościowe wątroby przed rozpoczęciem leczenia w celu ustalenia wartości wyjściowych
2. Monitorować czynność wątroby podczas leczenia:
   • W odstępach trzymiesięcznych w czasie pierwszego roku terapii
   • Następnie okresowo w trakcie dalszego leczenia

W przypadku zwiększonej aktywności aminotransferaz:²⁵

1. Wykonać powtórne badania w celu potwierdzenia wcześniejszego wyniku
2. Przeprowadzać częste kontrole, aż do ustąpienia zaburzeń
3. W razie utrzymywania się aktywności AspAT lub AlAT na poziomie co najmniej 3-krotnie przekraczającym górną granicę normy, zaleca się zaprzestanie leczenia produktem Vimetso

Pacjenci, u których wystąpi żółtaczka lub inne objawy sugerujące zaburzenia czynności wątroby, powinni natychmiast przerwać stosowanie produktu Vimetso.²⁶

Po przerwaniu leczenia produktem Vimetso z powodu zaburzeń czynności wątroby i uzyskaniu prawidłowych wyników prób czynnościowych, nie należy ponownie rozpoczynać terapii tym produktem.²⁷

Zaburzenia skóry

W badaniach nieklinicznych nad wildagliptyną obserwowano zmiany chorobowe skóry u małp, w tym powstawanie pęcherzy i owrzodzeń na kończynach. Chociaż w badaniach klinicznych nie stwierdzono zwiększonej częstości występowania takich zmian, doświadczenie dotyczące stosowania leku u pacjentów ze skórnymi powikłaniami cukrzycowymi jest ograniczone.²⁸

Po wprowadzeniu leku do obrotu zgłaszano przypadki występowania pęcherzowych i złuszczających zmian skórnych. W związku z tym, w ramach rutynowej opieki nad pacjentami z cukrzycą, zaleca się monitorowanie zaburzeń skóry, takich jak powstawanie pęcherzy i owrzodzeń.²⁹

Ostre zapalenie trzustki

Stosowanie wildagliptyny wiąże się z ryzykiem wystąpienia ostrego zapalenia trzustki. Należy poinformować pacjentów o charakterystycznych objawach tego schorzenia i wdrożyć następujące środki ostrożności:³⁰

1. W przypadku podejrzenia zapalenia trzustki należy natychmiast przerwać stosowanie wildagliptyny
2. Jeśli rozpoznanie ostrego zapalenia trzustki zostanie potwierdzone, nie należy wznawiać podawania wildagliptyny
3. Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z ostrym zapaleniem trzustki w wywiadzie³¹

Hipoglikemia

Sulfonylomoczniki są znane z wywoływania hipoglikemii, czyli zbyt niskiego stężenia glukozy we krwi. U pacjentów otrzymujących wildagliptynę (składnik produktu Vimetso) w skojarzeniu z sulfonylomocznikiem może wystąpić podwyższone ryzyko hipoglikemii. W celu jego zminimalizowania można rozważyć zastosowanie mniejszej dawki sulfonylomocznika.³²

Zabiegi chirurgiczne

W przypadku planowanego zabiegu chirurgicznego konieczne jest przerwanie podawania metforminy (składnika produktu Vimetso):³³

1. Metforminę należy odstawić bezpośrednio przed zabiegiem chirurgicznym w:
   • Znieczuleniu ogólnym
   • Znieczuleniu podpajęczynówkowym
   • Znieczuleniu zewnątrzoponowym
2. Leczenie można wznowić:
   • Nie wcześniej niż po 48 godzinach od zabiegu
   • Po wznowieniu odżywiania doustnego
   • Po ponownej ocenie czynności nerek i stwierdzeniu, że jest stabilna

Zawartość sodu

Produkt leczniczy Vimetso zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu w tabletce, co oznacza, że jest praktycznie „wolny od sodu”. Informacja ta może być istotna dla pacjentów kontrolujących zawartość sodu w diecie.³⁴