Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Venlafaxine Teva

Wenlafaksyna wymaga szczególnej uwagi klinicznej zarówno przy rozpoczynaniu leczenia, jak i podczas jego trwania. Poniżej przedstawiono najważniejsze ostrzeżenia oraz środki ostrożności, które należy uwzględnić przed przepisaniem pacjentowi leku Venlafaxine Teva.¹

Ryzyko przedawkowania i interakcje z alkoholem

Należy pouczyć pacjenta o bezwzględnym zakazie spożywania alkoholu podczas terapii wenlafaksyną. Jest to spowodowane wpływem alkoholu na ośrodkowy układ nerwowy (OUN), możliwością nasilenia zaburzeń psychicznych oraz ryzykiem wystąpienia niebezpiecznych interakcji z wenlafaksyną, w tym nasilenia depresyjnego działania na OUN.² W raportach po wprowadzeniu leku do obrotu odnotowano przypadki przedawkowania wenlafaksyny, w tym ze skutkiem śmiertelnym, które występowały głównie w skojarzeniu z alkoholem i/lub innymi produktami leczniczymi.³

W celu zminimalizowania ryzyka przedawkowania, wenlafaksynę należy przepisywać w najmniejszej ilości, zgodnej z zalecanym dla danego pacjenta dawkowaniem.⁴

Ryzyko samobójstwa i nasilenia objawów depresji

Depresja wiąże się ze zwiększonym ryzykiem występowania myśli samobójczych, samookaleczenia oraz samobójstwa (zachowania samobójcze). Ryzyko to utrzymuje się do czasu uzyskania pełnej remisji.⁵ Istotnym aspektem dotyczącym bezpieczeństwa stosowania wenlafaksyny jest fakt, że poprawa może nie nastąpić w ciągu pierwszych kilku tygodni leczenia lub nawet dłużej. Z tego powodu, pacjentów należy poddać ścisłej obserwacji do czasu wystąpienia poprawy.⁶

Z doświadczeń klinicznych wynika, że ryzyko samobójstwa może zwiększyć się na wczesnym etapie powrotu do zdrowia.⁷ Również inne zaburzenia psychiczne, w których przepisywana jest wenlafaksyna, mogą być związane ze zwiększonym ryzykiem zachowań samobójczych. Ponadto, te zaburzenia mogą współistnieć z epizodami dużej depresji.⁸

Należy podkreślić, że szczególnej obserwacji wymagają:

• Pacjenci z zachowaniami samobójczymi w wywiadzie⁹
• Pacjenci przejawiający przed rozpoczęciem leczenia znacznego stopnia skłonności samobójcze¹⁰
• Pacjenci w wieku poniżej 25 lat – meta-analiza badań klinicznych wykazała zwiększone ryzyko zachowań samobójczych w tej grupie wiekowej w porównaniu z placebo¹¹

Podczas leczenia, zwłaszcza na początku terapii i w przypadku zmiany dawki, należy ściśle obserwować pacjentów, szczególnie z grupy podwyższonego ryzyka. Pacjentów oraz ich opiekunów należy uprzedzić o konieczności zwrócenia uwagi na każdy objaw klinicznego nasilenia choroby, zachowania lub myśli samobójcze oraz nietypowe zmiany w zachowaniu, a w razie ich wystąpienia – o konieczności niezwłocznego skontaktowania się z lekarzem.¹²

Zespół serotoninowy

W trakcie leczenia wenlafaksyną może wystąpić potencjalnie zagrażający życiu zespół serotoninowy, szczególnie przy jednoczesnym stosowaniu innych leków wpływających na system neuroprzekaźników serotoninergicznych.¹³ Do tych leków należą:

• Tryptany
• Inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI)
• Inhibitory zwrotnego wychwytu noradrenaliny i serotoniny (SNRI)
• Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne
• Pochodne amfetaminy
• Lit
• Sybutramina
• Ziele dziurawca zwyczajnego (Hypericum perforatum)
• Opioidy (np. buprenorfina, fentanyl oraz jego odpowiedniki, tramadol, dekstrometorfan, tapentadol, petydyna, metadon i pentazocyna)
• Produkty lecznicze zaburzające metabolizm serotoniny (takie jak IMAO, np. błękit metylenowy)
• Prekursory serotoniny (takie jak suplementy tryptofanu)
• Leki przeciwpsychotyczne lub inni antagoniści dopaminy¹⁴

Objawy zespołu serotoninowego mogą obejmować:

• Zmiany stanu psychicznego – pobudzenie, omamy, śpiączka
• Chwiejność autonomiczną – tachykardia, labilne ciśnienie krwi, hipertermia
• Aberracje neuromięśniowe – hiperrefleksja, brak koordynacji ruchów
• Objawy żołądkowo-jelitowe – nudności, wymioty, biegunka¹⁵

Najcięższa postać zespołu serotoninowego może przypominać złośliwy zespół neuroleptyczny (NMS) z objawami takimi jak hipertermia, sztywność mięśni, niestabilność autonomiczna z możliwymi szybkimi wahaniami objawów życiowych i zmianami stanu psychicznego.¹⁶

Jeśli leczenie wenlafaksyną w skojarzeniu z inną substancją wpływającą na układ serotoninergiczny i/lub dopaminergiczny jest klinicznie uzasadnione, zaleca się uważną obserwację pacjenta, zwłaszcza podczas rozpoczynania leczenia i zwiększania dawki.¹⁷ Jednoczesne stosowanie wenlafaksyny z prekursorami serotoniny (takimi jak suplementy tryptofanu) nie jest zalecane.¹⁸

Jaskra z wąskim kątem przesączania

Podczas leczenia wenlafaksyną może wystąpić rozszerzenie źrenic. Z tego powodu zaleca się ścisłe monitorowanie pacjentów z podwyższonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym oraz pacjentów ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia ostrej jaskry z wąskim kątem przesączania (jaskra z zamkniętym kątem).¹⁹

Ciśnienie tętnicze krwi

U pacjentów leczonych wenlafaksyną często zgłaszano zależne od dawki zwiększenie ciśnienia tętniczego krwi.²⁰ W okresie po wprowadzeniu leku do obrotu opisywano przypadki podwyższonego ciśnienia krwi wymagające natychmiastowego leczenia.²¹ Zalecenia dotyczące monitorowania ciśnienia krwi obejmują:

• Regularne monitorowanie ciśnienia krwi u wszystkich pacjentów leczonych wenlafaksyną
• Uzyskanie kontroli istniejącego nadciśnienia tętniczego przed rozpoczęciem leczenia
• Okresowe monitorowanie ciśnienia po rozpoczęciu leczenia i po zwiększeniu dawki²²

Należy zachować ostrożność u pacjentów, u których współistniejące choroby mogą ulec pogorszeniu w następstwie zwiększenia ciśnienia tętniczego krwi, np. pacjentów z zaburzeniami czynności serca.²³

Częstość akcji serca

W trakcie leczenia może wystąpić przyspieszenie czynności serca, szczególnie w przypadku stosowania dużych dawek.²⁴ Należy zachować ostrożność u pacjentów, u których współistniejące choroby mogą się zaostrzyć w następstwie przyspieszenia akcji serca.²⁵

Choroby serca oraz ryzyko niemiarowości

Nie przeprowadzono badań oceniających stosowanie wenlafaksyny u pacjentów ze świeżym zawałem mięśnia sercowego lub niestabilną chorobą wieńcową. Dlatego też w przypadku tych pacjentów należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania wenlafaksyny.²⁶

Po wprowadzeniu wenlafaksyny do obrotu zgłaszano przypadki:

• Wydłużenia odstępu QTc
• Zaburzenia rytmu serca typu torsade de pointes (TdP)
• Częstoskurcz komorowy
• Przypadki zaburzenia rytmu serca zakończone zgonem²⁷

Powyższe powikłania występowały zwłaszcza po przedawkowaniu lub u pacjentów z innymi czynnikami ryzyka wydłużenia odstępu QTc/TdP. U pacjentów z podwyższonym ryzykiem ciężkich zaburzeń rytmu serca lub wydłużeniem odstępu QT należy przed przepisaniem wenlafaksyny dokładnie rozważyć stosunek korzyści do ryzyka.²⁸

Drgawki

W trakcie leczenia wenlafaksyną mogą wystąpić drgawki. Wenlafaksynę należy stosować ostrożnie u pacjentów z drgawkami w wywiadzie, a pacjentów tych należy ściśle monitorować. W przypadku pojawienia się drgawek leczenie należy przerwać.²⁹

Hiponatremia

W trakcie leczenia wenlafaksyną mogą wystąpić przypadki hiponatremii i/lub zespołu nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH).³⁰ Przypadki te obserwowano częściej u pacjentów ze zmniejszoną objętością krwi krążącej lub odwodnionych.³¹

Zwiększone ryzyko wystąpienia hiponatremii dotyczy:

• Pacjentów w podeszłym wieku
• Pacjentów przyjmujących leki moczopędne
• Pacjentów ze zmniejszoną objętością krążącej krwi³²

Nieprawidłowe krwawienia

Produkty lecznicze hamujące wychwyt serotoniny mogą prowadzić do zaburzeń czynności płytek krwi.³³ U pacjentów przyjmujących wenlafaksynę może wystąpić zwiększone ryzyko krwotoku.³⁴ Krwawienia związane z przyjmowaniem produktów leczniczych z grupy SSRI i SNRI obejmują:

• Siniaki
• Krwiaki
• Krwawienie z nosa
• Wybroczyny
• Krwotoki żołądkowo-jelitowe
• Krwotoki zagrażające życiu³⁵

Leki z grupy SSRI/SNRI mogą zwiększać ryzyko wystąpienia krwotoku poporodowego.³⁶ Podobnie jak w przypadku innych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny, wenlafaksynę należy stosować ostrożnie u osób z predyspozycjami do krwawień, w tym pacjentów przyjmujących antykoagulanty i inhibitory płytek.³⁷

Cholesterol w surowicy

W kontrolowanych placebo badaniach klinicznych u pacjentów leczonych przez co najmniej 3 miesiące odnotowano znaczące klinicznie zwiększenie stężenia cholesterolu w surowicy u 5,3% pacjentów przyjmujących wenlafaksynę i 0,0% pacjentów przyjmujących placebo.³⁸ W przypadku leczenia długoterminowego należy okresowo dokonywać pomiaru stężenia cholesterolu w surowicy.³⁹

Jednoczesne podawanie z produktami zmniejszającymi masę ciała

Bezpieczeństwo i skuteczność stosowania wenlafaksyny w skojarzeniu z produktami zmniejszającymi masę ciała, w tym fenterminą, nie zostało ustalone.⁴⁰ Jednoczesne stosowanie wenlafaksyny i produktów zmniejszających masę ciała nie jest zalecane.⁴¹ Należy podkreślić, że wenlafaksyna nie jest wskazana w leczeniu otyłości, zarówno w monoterapii jak i w terapii skojarzonej z innymi produktami.⁴²

Mania/hipomania

U niewielkiego odsetka pacjentów z zaburzeniami nastroju, którzy przyjmowali leki przeciwdepresyjne, w tym wenlafaksynę, może wystąpić mania lub hipomania.⁴³ Wenlafaksynę należy stosować ostrożnie u pacjentów z zaburzeniami afektywnymi dwubiegunowymi w wywiadzie lub w wywiadzie rodzinnym.⁴⁴

Zachowania agresywne

U niektórych pacjentów przyjmujących leki przeciwdepresyjne, w tym wenlafaksynę, mogą wystąpić zachowania agresywne.⁴⁵ Zgłaszane przypadki wystąpiły podczas rozpoczęcia leczenia, zmiany dawki i przerwania leczenia.⁴⁶ Wenlafaksynę należy stosować ostrożnie u pacjentów z zachowaniami agresywnymi w wywiadzie.⁴⁷

Przerwanie leczenia

Powszechnie wiadomo, że w przypadku leków przeciwdepresyjnych skutki odstawienia mogą być niekiedy długotrwałe i nasilone.⁴⁸ Podczas zmian w schemacie dawkowania wenlafaksyny, w tym w trakcie jej odstawiania, zgłaszano przypadki samobójstw lub myśli samobójczych oraz zachowań agresywnych u pacjentów.⁴⁹ W związku z tym należy ściśle monitorować pacjentów podczas zmniejszania dawki lub podczas odstawiania leku.⁵⁰

W przypadku przerwania leczenia występują często objawy odstawienia, zwłaszcza po nagłym przerwaniu leczenia.⁵¹ W badaniach klinicznych obserwowano działania niepożądane związane z przerwaniem leczenia (podczas zmniejszania dawki i po zmniejszeniu dawki) u około 31% pacjentów leczonych wenlafaksyną i 17% pacjentów przyjmujących placebo.⁵²

Ryzyko wystąpienia objawów odstawienia może być uzależnione od różnych czynników, w tym od czasu trwania leczenia, dawki i stopnia zmniejszania dawki.⁵³ Do najczęściej obserwowanych objawów odstawienia należą:

• Zawroty głowy
• Zaburzenia czucia (w tym parestezje)
• Zaburzenia snu (w tym bezsenność i intensywne sny)
• Pobudzenie lub lęk
• Nudności i (lub) wymioty
• Drżenie
• Ból głowy
• Zaburzenia widzenia
• Nadciśnienie tętnicze⁵⁴

Objawy odstawienia są zwykle łagodne do umiarkowanych, jednak u niektórych pacjentów mogą mieć ciężki przebieg.⁵⁵ Objawy odstawienia zazwyczaj występują w trakcie kilku pierwszych dni od przerwania leczenia, ale odnotowano bardzo rzadko przypadki ich wystąpienia u pacjentów, którzy przypadkowo pominęli dawkę.⁵⁶ Objawy te ustępują samoistnie w ciągu 2 tygodni, jednak u niektórych osób mogą występować dłużej (2-3 miesiące lub dłużej).⁵⁷

Dlatego w przypadku przerwania leczenia zaleca się stopniowe zmniejszanie dawek wenlafaksyny przez okres kilku tygodni lub miesięcy w zależności od odpowiedzi pacjenta.⁵⁸ U niektórych pacjentów odstawianie leczenia może trwać miesiące lub dłużej.⁵⁹

Akatyzja/niepokój psychoruchowy

Stosowanie wenlafaksyny związane jest z wystąpieniem akatyzji charakteryzującej się subiektywnie nieprzyjemnym lub wyczerpującym niepokojem oraz potrzebą ruchu, powiązaną często z niezdolnością do siedzenia lub stania w miejscu.⁶⁰ Stan ten najczęściej występuje podczas kilku pierwszych tygodni leczenia.⁶¹ U pacjentów, u których pojawiły się takie objawy, zwiększenie dawki może być szkodliwe.⁶²

Suchość w jamie ustnej

Suchość w jamie ustnej zgłasza 10% pacjentów leczonych wenlafaksyną.⁶³ Może to zwiększać ryzyko wystąpienia próchnicy. Należy poinformować pacjentów o konieczności dbania o higienę jamy ustnej.⁶⁴

Cukrzyca

U pacjentów z cukrzycą leczenie SSRI lub wenlafaksyną może wpływać na kontrolę glikemii.⁶⁵ W takich przypadkach może być konieczne dostosowanie dawkowania insuliny i (lub) doustnych leków przeciwcukrzycowych.⁶⁶

Zaburzenia czynności seksualnych

Inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI) mogą spowodować wystąpienie objawów zaburzeń czynności seksualnych.⁶⁷ Zgłaszano przypadki długotrwałych zaburzeń czynności seksualnych, w których objawy utrzymywały się pomimo przerwania stosowania SNRI.⁶⁸

Wyniki badań diagnostycznych

U pacjentów przyjmujących wenlafaksynę zgłaszano fałszywie pozytywne wyniki badań przesiewowych moczu wykrywających obecność fencyklidyny (PCP) i amfetaminy.⁶⁹ Jest to spowodowane brakiem specyficzności testów przesiewowych.⁷⁰ Fałszywie dodatnich wyników można spodziewać się w wynikach testów wykonanych kilka dni po zakończeniu leczenia wenlafaksyną.⁷¹ Testy potwierdzające, takie jak chromatografia gazowa i spektrometria masowa odróżniają wenlafaksynę od fencyklidyny i amfetaminy.⁷²

Substancje pomocnicze

Venlafaxine Teva zawiera sacharozę. Pacjenci z rzadkimi dziedzicznymi zaburzeniami związanymi z nietolerancją fruktozy, zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy lub niedoborem sacharazy-izomaltazy nie powinni przyjmować tego produktu leczniczego.⁷³

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Produkt Venlafaxine Teva nie powinien być stosowany w leczeniu dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat.⁷⁴ W badaniach klinicznych u dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat zachowania samobójcze (próby samobójcze i myśli samobójcze) oraz wrogość (głównie agresja, zachowania buntownicze i gniew) obserwowano częściej w grupie otrzymującej leki przeciwdepresyjne, niż w grupie otrzymującej placebo.⁷⁵ Jeżeli mimo to, na podstawie wskazań klinicznych, podjęta zostanie decyzja o leczeniu, pacjent powinien być uważnie obserwowany pod kątem wystąpienia objawów samobójczych.⁷⁶