Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Valsartan + hydrochlorothiazide Krka

Produkt leczniczy Valsartan + hydrochlorothiazide Krka (80 mg + 12,5 mg) zawierający walsartan i hydrochlorotiazyd wymaga szczególnej uwagi zarówno przed, jak i w trakcie terapii. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje na temat zagrożeń oraz środków ostrożności, które należy zastosować zalecając pacjentowi leczenie tym preparatem.¹

Zaburzenia równowagi elektrolitowej

Ze względu na złożony skład produktu, należy mieć na uwadze możliwość wystąpienia zaburzeń elektrolitowych związanych z działaniem obu substancji czynnych.²

Przy stosowaniu walsartanu nie zaleca się jednoczesnego podawania preparatów uzupełniających potas, diuretyków oszczędzających potas, zamienników soli kuchennej zawierających potas lub innych leków zwiększających stężenie potasu (np. heparyna). Konieczne jest częste oznaczanie stężenia potasu we krwi.³

Stosowanie hydrochlorotiazydu wiąże się natomiast z ryzykiem:

• Hipokaliemii – zaleca się częste kontrolowanie stężenia potasu w surowicy⁴
• Hiponatremii i zasadowicy hipochloremicznej⁵
• Hipomagnezemii – spowodowanej zwiększonym wydalaniem magnezu z moczem⁶
• Hiperkalcemii – z powodu zmniejszonego wydalania wapnia z moczem⁷

U wszystkich pacjentów przyjmujących diuretyki należy w odpowiednich odstępach czasu oznaczać stężenie elektrolitów w surowicy.⁸

Pacjenci z niedoborem sodu i/lub odwodnieni

Pacjenci przyjmujący hydrochlorotiazyd wymagają obserwacji pod kątem klinicznych objawów zaburzeń równowagi wodno-elektrolitowej. U pacjentów ze znacznym niedoborem sodu i/lub odwodnionych (np. przyjmujących duże dawki diuretyków) rzadko może wystąpić objawowe niedociśnienie tętnicze po rozpoczęciu terapii. Dlatego przed rozpoczęciem leczenia produktem Valsartan + hydrochlorothiazide Krka należy wyrównać niedobór sodu i/lub objętość krwi krążącej.⁹

Pacjenci z ciężką, przewlekłą niewydolnością serca

Szczególnej uwagi wymagają pacjenci, u których czynność nerek zależy od aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron (np. z ciężką zastoinową niewydolnością serca). Leczenie inhibitorami ACE w tej grupie może prowadzić do skąpomoczu, postępującej azotemii, a w rzadkich przypadkach do ciężkiej niewydolności nerek lub zgonu. Z uwagi na brak doświadczeń dotyczących leczenia walsartanem i hydrochlorotiazydem pacjentów z ciężką przewlekłą niewydolnością serca oraz ze względu na ryzyko zaburzenia czynności nerek wskutek hamowania układu renina-angiotensyna-aldosteron, produktu Valsartan + hydrochlorothiazide Krka nie należy stosować w tej grupie pacjentów.¹⁰

Zwężenie tętnicy nerkowej

Produktu Valsartan + hydrochlorothiazide Krka nie należy stosować u pacjentów z:

• Jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej
• Obustronnym zwężeniem tętnicy nerkowej
• Zwężeniem tętnicy zaopatrującej jedyną nerkę

ze względu na ryzyko zwiększenia stężenia mocznika we krwi i stężenia kreatyniny w surowicy.¹¹

Hiperaldosteronizm pierwotny

Pacjenci z pierwotnym hiperaldosteronizmem nie powinni być leczeni produktem Valsartan + hydrochlorothiazide Krka z uwagi na zahamowanie aktywności układu renina-angiotensyna u tych osób.¹²

Zwężenie zastawki aorty i zastawki dwudzielnej, kardiomiopatia przerostowa

Podobnie jak w przypadku innych leków rozszerzających naczynia, szczególna ostrożność zalecana jest u pacjentów ze:

• Zwężeniem zastawki aorty
• Zwężeniem zastawki dwudzielnej
• Kardiomiopatią przerostową z zawężeniem drogi odpływu z lewej komory (HOCM)

¹³

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek z klirensem kreatyniny ≥ 30 ml/min zmiana dawki nie jest konieczna. Natomiast u wszystkich pacjentów z zaburzeniami czynności nerek zaleca się okresowe kontrolowanie:

• Stężenia potasu w surowicy
• Stężenia kreatyniny w surowicy
• Stężenia kwasu moczowego w surowicy

¹⁴

Przeszczep nerki

Ze względu na brak doświadczeń dotyczących bezpieczeństwa stosowania produktu u pacjentów po niedawno przeprowadzonym przeszczepie nerki, należy zachować ostrożność w tej grupie chorych.¹⁵

Zaburzenia czynności wątroby

U pacjentów z łagodnymi do umiarkowanych zaburzeniami czynności wątroby bez cholestazy produkt Valsartan + hydrochlorothiazide Krka należy stosować z ostrożnością. Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby lub postępującą chorobą wątroby, ponieważ niewielkie zmiany równowagi wodno-elektrolitowej mogą wywołać śpiączkę wątrobową.¹⁶

Obrzęk naczynioruchowy w wywiadzie

U pacjentów leczonych walsartanem obserwowano obrzęk naczynioruchowy, który może obejmować:

• Obrzęk krtani i głośni powodujący zwężenie dróg oddechowych
• Obrzęk twarzy, warg, gardła i/lub języka

Ryzyko to jest zwiększone u osób, u których wcześniej występował obrzęk naczynioruchowy po zastosowaniu innych leków, w tym inhibitorów ACE. W przypadku wystąpienia obrzęku naczynioruchowego należy natychmiast przerwać leczenie produktem i nie podawać go ponownie.¹⁷

Układowy toczeń rumieniowaty

Istnieją doniesienia o nasileniu lub uaktywnieniu układowego tocznia rumieniowatego pod wpływem diuretyków tiazydowych, w tym hydrochlorotiazydu.¹⁸

Zaburzenia metaboliczne

Diuretyki tiazydowe, w tym hydrochlorotiazyd, mogą powodować następujące zaburzenia metaboliczne:

• Wpływ na tolerancję glukozy
• Zwiększenie stężenia cholesterolu w surowicy
• Zwiększenie stężenia trójglicerydów w surowicy
• Zwiększenie stężenia kwasu moczowego w surowicy

U pacjentów z cukrzycą może być konieczne dostosowanie dawkowania insuliny lub doustnych leków hipoglikemicznych.¹⁹

Tiazydy mogą także zmniejszać wydalanie wapnia z moczem, powodując nawracające i nieznacznie zwiększone stężenie wapnia w surowicy, przy braku innych przyczyn zaburzeń metabolizmu wapnia. Wyraźna hiperkalcemia może wskazywać na nadczynność przytarczyc. Przed wykonaniem testów czynności przytarczyc zaleca się odstawienie tiazydów.²⁰

Nadwrażliwość na światło

Po zastosowaniu diuretyków tiazydowych zgłaszano przypadki nadwrażliwości na światło. Jeśli podczas leczenia wystąpi reakcja nadwrażliwości, zaleca się przerwanie terapii. W przypadku konieczności wznowienia leczenia diuretykiem, zaleca się ochronę miejsc narażonych na działanie promieni słonecznych lub sztucznych promieni UVA.²¹

Ciąża

Leczenia antagonistami receptora angiotensyny II (AIIRAs) nie należy rozpoczynać w czasie ciąży. Pacjentki planujące ciążę powinny otrzymać alternatywne leczenie przeciwnadciśnieniowe o ustalonym profilu bezpieczeństwa. W przypadku stwierdzenia ciąży, AIIRAs należy natychmiast odstawić i zastosować alternatywną terapię, jeśli jest to konieczne.²²

Reakcje nadwrażliwości

Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów, u których wcześniej wystąpiły reakcje nadwrażliwości na inne leki blokujące receptor angiotensyny II. Reakcje nadwrażliwości na hydrochlorotiazyd mogą wystąpić z większym prawdopodobieństwem u pacjentów z alergią lub astmą.²³

Nadmierne nagromadzenie płynu między naczyniówką a twardówką, ostra krótkowzroczność i jaskra wtórna zamkniętego kąta

Hydrochlorotiazyd, będący sulfonamidem, może powodować reakcję idiosynkratyczną prowadzącą do:

• Nadmiernego nagromadzenia płynu między naczyniówką a twardówką
• Ograniczenia pola widzenia
• Przejściowej krótkowzroczności
• Ostrej jaskry zamkniętego kąta

Objawy te mogą obejmować ostry początek zmniejszonej ostrości widzenia lub ból oka, występując zwykle w ciągu kilku godzin do tygodni od rozpoczęcia leczenia. Nieleczona ostra jaskra zamkniętego kąta może prowadzić do trwałej utraty wzroku.²⁴

W przypadku wystąpienia tych objawów, leczenie należy jak najszybciej przerwać. Jeśli ciśnienie wewnątrzgałkowe pozostaje niekontrolowane, należy szybko rozważyć leczenie zachowawcze lub chirurgiczne. Czynniki ryzyka wystąpienia jaskry ostrej zamkniętego kąta mogą obejmować alergię na sulfonamidy lub penicylinę w wywiadzie.²⁵

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II (ARB) lub aliskirenu zwiększa ryzyko:

• Niedociśnienia
• Hiperkaliemii
• Zaburzenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek)

Z tego powodu nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA.²⁶

Jeśli zastosowanie podwójnej blokady jest absolutnie konieczne, powinno być prowadzone wyłącznie pod nadzorem specjalisty, z ścisłym monitorowaniem parametrów życiowych pacjenta, takich jak:

• Czynność nerek
• Stężenie elektrolitów
• Ciśnienie krwi

U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy jednocześnie stosować inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.²⁷

Nieczerniakowe nowotwory złośliwe skóry

W badaniach epidemiologicznych stwierdzono zwiększenie ryzyka nieczerniakowych nowotworów złośliwych skóry (NMSC):

• Raka podstawnokomórkowego (BCC)
• Raka kolczystokomórkowego (SCC)

w warunkach zwiększającego się łącznego narażenia organizmu na hydrochlorotiazyd. W mechanizmie rozwoju NMCS mogą odgrywać rolę właściwości fotouczulające hydrochlorotiazydu.²⁸

Pacjentów przyjmujących hydrochlorotiazyd należy poinformować o ryzyku NMSC i zalecić:

• Regularne sprawdzanie skóry pod kątem nowych zmian
• Szybki kontakt z lekarzem w przypadku stwierdzenia podejrzanych zmian skórnych
• Ograniczanie narażenia na światło słoneczne i promieniowanie UV
• Odpowiednią ochronę przy narażeniu na promieniowanie

U osób, u których w przeszłości wystąpiły NMSC, może być konieczne ponowne rozważenie stosowania hydrochlorotiazydu.²⁹

Ostra toksyczność na układ oddechowy

Po przyjęciu hydrochlorotiazydu notowano bardzo rzadko poważne przypadki ostrej toksyczności na układ oddechowy, w tym zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS). Obrzęk płuc zwykle rozwija się w ciągu kilku minut do kilku godzin po przyjęciu hydrochlorotiazydu, z objawami początkowymi obejmującymi:

• Duszność
• Gorączkę
• Osłabioną czynność płuc
• Niedociśnienie tętnicze

W przypadku podejrzenia ARDS należy odstawić produkt leczniczy Valsartan + hydrochlorothiazide Krka i zastosować odpowiednie leczenie. Hydrochlorotiazydu nie należy podawać pacjentom, u których wcześniej wystąpił ARDS po jego przyjęciu.³⁰

Informacje dotyczące substancji pomocniczych

Produkt leczniczy Valsartan + hydrochlorothiazide Krka zawiera laktozę (16,27 mg w jednej tabletce). Pacjenci z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy lub zaburzeniami wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni przyjmować tego produktu leczniczego.³¹

Produkt zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) w jednej tabletce, więc można uznać, że zasadniczo „nie zawiera sodu”.³²