Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania tenofowiru dizoproksylu

Stosowanie leku Tenofovir disoproxil Accord, 245 mg, tabletki powlekane wymaga przestrzegania szeregu specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności, które mają kluczowe znaczenie dla bezpieczeństwa terapii i minimalizacji ryzyka wystąpienia działań niepożądanych ¹.

Zalecenia ogólne

Przed rozpoczęciem leczenia tenofowirem dizoproksylu u pacjentów zakażonych wirusem zapalenia wątroby typu B (HBV) zaleca się przeprowadzenie badania wykrywającego przeciwciała HIV. Jest to istotny element diagnostyki, który pozwala na wykluczenie lub potwierdzenie współistniejącego zakażenia HIV ².

Pacjentów należy poinformować, że nie wykazano, aby tenofowir dizoproksylu zapobiegał przenoszeniu HBV na inne osoby poprzez kontakt seksualny lub zakażoną krew. Konieczne jest więc zachowanie odpowiednich środków ostrożności ³.

Przeciwwskazania do jednoczesnego stosowania z innymi lekami

Tenofovir disoproxil Accord nie powinien być podawany równocześnie z innymi produktami leczniczymi zawierającymi tenofowir dizoproksylu lub tenofowir alafenamidu. Takie połączenie mogłoby prowadzić do zwiększonej ekspozycji na substancję czynną i nasilenia działań niepożądanych ⁴.

Podobnie, Tenofovir disoproxil Accord nie powinien być stosowany jednocześnie z adefowirem dipiwoksylu ze względu na ryzyko kumulacji działań toksycznych ⁵.

Nie zaleca się również jednoczesnego podawania tenofowiru dizoproksylu z dydanozyną, ze względu na potencjalne interakcje farmakologiczne i ryzyko nasilenia działań niepożądanych ⁶.

Terapia obejmująca trzy nukleozydy lub nukleotydy

Należy zachować szczególną ostrożność przy stosowaniu schematu leczenia uwzględniającego przyjmowanie raz na dobę tenofowiru dizoproksylu w skojarzeniu z lamiwudyną i abakawirem lub z lamiwudyną i dydanozyną. Podczas stosowania takich schematów zgłaszano wysoki odsetek przypadków niepowodzenia terapii przeciwretrowirusowej oraz pojawiania się oporności na wczesnym etapie leczenia u pacjentów zakażonych HIV ⁷.

Wpływ na nerki i kości u dorosłych

Działanie nefrotoksyczne

Tenofowir jest eliminowany głównie przez nerki, co sprawia, że monitorowanie czynności nerek u pacjentów przyjmujących ten lek jest szczególnie istotne. W praktyce klinicznej obserwowano przypadki zaburzeń czynności nerek, niewydolności nerek, zwiększenia stężenia kreatyniny, hipofosfatemii i zaburzeń czynności kanalika bliższego (w tym zespół Fanconi’ego) podczas stosowania tenofowiru dizoproksylu ⁸.

Monitorowanie czynności nerek

U wszystkich pacjentów przed rozpoczęciem leczenia tenofowirem dizoproksylu zaleca się obliczenie klirensu kreatyniny. Następnie należy monitorować czynność nerek według następującego schematu: ⁹

• Po 2-4 tygodniach leczenia
• Po 3 miesiącach leczenia
• Następnie co 3-6 miesięcy u pacjentów bez czynników ryzyka zaburzeń czynności nerek

U pacjentów z czynnikami ryzyka zaburzeń czynności nerek konieczne jest częstsze monitorowanie parametrów nerkowych. Podczas każdej kontroli należy oceniać klirens kreatyniny oraz stężenie fosforanów w surowicy ¹⁰.

Postępowanie w przypadku zaburzeń czynności nerek

W przypadku wystąpienia nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych u pacjentów przyjmujących tenofowir dizoproksylu należy wdrożyć odpowiednie postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne ¹¹:

• Jeżeli stężenie fosforanów w surowicy wynosi < 1,5 mg/dl (0,48 mmol/l) lub klirens kreatyniny obniżył się do < 50 ml/min, należy w ciągu jednego tygodnia powtórnie ocenić czynność nerek
• Badania kontrolne powinny obejmować oznaczenie stężenia glukozy i potasu we krwi oraz stężenia glukozy w moczu
• Należy rozważyć przerwanie leczenia tenofowirem dizoproksylu, jeśli:
  • Klirens kreatyniny obniżył się do < 50 ml/min
  • Stężenie fosforanów w surowicy zmniejszyło się do < 1,0 mg/dl (0,32 mmol/l)
  • Obserwuje się postępujące pogarszanie się czynności nerek bez zidentyfikowanej innej przyczyny

Jednoczesne podawanie i ryzyko działania nefrotoksycznego

Należy zachować szczególną ostrożność podczas jednoczesnego stosowania tenofowiru dizoproksylu z innymi lekami o działaniu nefrotoksycznym ¹².

Zaleca się unikanie jednoczesnego podawania tenofowiru dizoproksylu z następującymi produktami leczniczymi o działaniu nefrotoksycznym lub niedługo po ich zastosowaniu:

• Aminoglikozydy (np. gentamycyna, amikacyna)
• Amfoterycyna B
• Foskarnet
• Gancyklowir
• Pentamidyna
• Wankomycyna
• Cydofowir
• Interleukina-2

Jeśli nie można uniknąć równoczesnego stosowania tenofowiru dizoproksylu z lekami o działaniu nefrotoksycznym, należy co tydzień monitorować czynność nerek ¹³.

Stosowanie z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi

U pacjentów leczonych tenofowirem dizoproksylu, po rozpoczęciu stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) w dużych dawkach lub przy wielokrotnym ich stosowaniu, zgłaszano przypadki ostrej niewydolności nerek. Dotyczyło to szczególnie pacjentów z czynnikami ryzyka zaburzeń czynności nerek. W przypadku jednoczesnego stosowania tenofowiru dizoproksylu z NLPZ konieczne jest odpowiednie kontrolowanie czynności nerek ¹⁴.

Stosowanie z inhibitorami proteazy

U pacjentów otrzymujących tenofowir dizoproksylu w skojarzeniu z inhibitorem proteazy wzmocnionym rytonawirem lub kobicystatem zaobserwowano zwiększone ryzyko zaburzenia czynności nerek. U takich pacjentów konieczne jest ścisłe kontrolowanie czynności nerek ¹⁵.

U pacjentów z czynnikami ryzyka zaburzeń czynności nerek należy dokładnie rozważyć korzyści i ryzyko związane z równoczesnym podawaniem tenofowiru dizoproksylu i wzmocnionego inhibitora proteazy ¹⁶.

Leki wydalane tą samą drogą nerkową

Należy zachować ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu tenofowiru dizoproksylu z lekami wydalanymi za pośrednictwem tej samej drogi nerkowej, obejmującej białka nośnikowe, takie jak ludzki nośnik anionów organicznych (hOAT) 1 i 3 lub MRP 4 ¹⁷.

Przykładem takiego leku jest cydofowir, znany produkt leczniczy o działaniu nefrotoksycznym. Nerkowe białka nośnikowe mogą warunkować wydzielanie kanalikowe oraz częściowo eliminację tenofowiru i cydofowiru przez nerki. W związku z tym farmakokinetyka tych produktów leczniczych mogłaby ulec zmianie, gdyby były one podawane równocześnie ¹⁸.

O ile nie jest to wyraźnie konieczne, nie zaleca się równoczesnego stosowania tenofowiru dizoproksylu i produktów leczniczych wydalanych za pośrednictwem tej samej drogi nerkowej. Jeśli nie można uniknąć takiego połączenia, należy co tydzień monitorować czynność nerek ¹⁹.