Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Sortis

Lek Sortis (atorwastatyna) wymaga szczególnej uwagi klinicznej ze względu na możliwe działania niepożądane oraz interakcje. Poniżej przedstawiono kluczowe informacje dotyczące bezpiecznego stosowania tego produktu leczniczego, które powinny być brane pod uwagę przez lekarzy przepisujących lek.¹

Zaburzenia czynności wątroby

Przed włączeniem leczenia produktem Sortis należy wykonać badania kontrolne czynności wątroby. Badania te powinny być również przeprowadzane okresowo w trakcie terapii. Szczególnej uwagi wymagają pacjenci, u których wystąpią objawy przedmiotowe i podmiotowe sugerujące uszkodzenie wątroby – w takich przypadkach konieczne jest wykonanie badań funkcji wątroby.²

W przypadku stwierdzenia podwyższonej aktywności aminotransferaz zaleca się:³

• Monitorowanie pacjenta aż do ustąpienia zaburzeń
• Zmniejszenie dawki lub odstawienie produktu Sortis, jeżeli aktywność enzymów utrzymuje się powyżej trzykrotnej wartości górnej granicy normy (GGN)

Należy zachować szczególną ostrożność przy podawaniu leku Sortis pacjentom:⁴

• Spożywającym znaczne ilości alkoholu
• Z chorobami wątroby w wywiadzie

Ryzyko udarów krwotocznych – SPARCL

Analiza post-hoc badania SPARCL (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels) wykazała częstsze występowanie udarów krwotocznych u pacjentów otrzymujących atorwastatynę w dawce 80 mg w porównaniu z placebo. Dotyczyło to pacjentów bez choroby niedokrwiennej serca w wywiadzie, którzy niedawno przebyli udar mózgowy lub epizod TIA (przejściowy atak niedokrwienny).⁵

Szczególnie podwyższone ryzyko zaobserwowano u pacjentów z wcześniejszym udarem krwotocznym lub zawałem lakunarnym w wywiadzie. W tych przypadkach stosunek korzyści do ryzyka dla atorwastatyny w dawce 80 mg nie jest jednoznaczny – przed rozpoczęciem leczenia należy dokładnie rozważyć potencjalne ryzyko wystąpienia udaru krwotocznego.⁶

Wpływ na mięśnie szkieletowe

Atorwastatyna, podobnie jak inne inhibitory reduktazy HMG-CoA, może w rzadkich przypadkach powodować działania niepożądane dotyczące mięśni, takie jak:⁷

• Bóle mięśniowe
• Zapalenie mięśni
• Miopatię

Powyższe objawy mogą prowadzić do rabdomiolizy – stanu potencjalnie zagrażającego życiu, charakteryzującego się znacznym zwiększeniem aktywności kinazy kreatynowej (>10 razy GGN), mioglobinemią i mioglobinurią, które mogą skutkować niewydolnością nerek.⁹

• Utrzymującym się osłabieniem mięśni proksymalnych
• Zwiększoną aktywnością kinazy kreatynowej w surowicy utrzymującą się pomimo przerwania leczenia statynami
• Obecnością przeciwciał przeciwko reduktazie HMG CoA
• Poprawą po zastosowaniu leków immunosupresyjnych

Zalecenia przed rozpoczęciem leczenia

Atorwastatyna powinna być przepisywana z ostrożnością pacjentom, u których występują czynniki predysponujące do rabdomiolizy. Przed rozpoczęciem terapii statynami należy zbadać aktywność kinazy kreatynowej (CK) w następujących przypadkach:¹⁰

• Zaburzenia czynności nerek – pacjenci z upośledzoną funkcją nerek mogą być bardziej narażeni na toksyczne działanie leku¹¹
• Niedoczynność tarczycy – zaburzenia metaboliczne towarzyszące niedoczynności tarczycy mogą zwiększać ryzyko miopatii¹²
• Choroby mięśni lub występowanie dziedzicznych chorób mięśni w wywiadzie rodzinnym – obecność predyspozycji genetycznych zwiększa ryzyko działań niepożądanych¹³
• Wcześniejsze wystąpienie działania uszkadzającego mięśnie po stosowaniu statyn lub fibratów – ryzyko nawrotu działań niepożądanych¹⁴
• Choroby wątroby w wywiadzie i/lub spożywanie dużych ilości alkoholu – zaburzenia metabolizmu leku¹⁵
• Pacjenci w podeszłym wieku (powyżej 70 lat) – konieczność wykonania badań CK powinna być rozpatrywana w kontekście innych czynników ryzyka¹⁶
• Sytuacje, w których stężenie leku w osoczu może być zwiększone, np. interakcje lekowe¹⁷
• Specjalne grupy pacjentów, w tym podgrupy genetyczne¹⁸

W powyższych przypadkach należy rozważyć stosunek ryzyka do korzyści terapeutycznych oraz zaleca się kontrolowanie objawów klinicznych.¹⁹

Jeśli wyjściowa aktywność CK jest istotnie podwyższona (>5 razy GGN), nie należy rozpoczynać terapii atorwastatyną.^{Zalecenia dotyczące pomiaru kinazy kreatynowej}

Aktywności kinazy kreatynowej nie należy oznaczać po ciężkim wysiłku fizycznym lub w przypadku występowania innych przyczyn mogących powodować podwyższenie jej aktywności, ponieważ utrudnia to właściwą interpretację wyników.²¹

Gdy podczas pierwszego oznaczania aktywność CK jest istotnie podwyższona (>5 razy GGN), pomiar należy powtórzyć po 5-7 dniach w celu weryfikacji wyniku.^{Zalecenia podczas leczenia}

Pacjenta należy poinstruować o konieczności niezwłocznego zgłaszania bólów mięśniowych, kurczów lub osłabienia mięśni, szczególnie gdy towarzyszy temu ogólne złe samopoczucie lub gorączka.²³

W przypadku wystąpienia objawów mięśniowych u pacjenta przyjmującego atorwastatynę należy:²⁵

Jeśli objawy kliniczne ustąpią i aktywność CK powróci do normy, można rozważyć ponowne włączenie atorwastatyny lub innej statyny w najmniejszej dawce i przy ścisłej kontroli klinicznej.²⁶

Leczenie atorwastatyną musi zostać przerwane w następujących przypadkach:^{Interakcje lekowe zwiększające ryzyko rabdomiolizy}

Ryzyko rabdomiolizy zwiększa się podczas jednoczesnego stosowania atorwastatyny z lekami mogącymi zwiększać jej stężenie w osoczu, takimi jak:²⁸

• Silne inhibitory CYP3A4 lub białek transportujących, np.:
  • Cyklosporyna
  • Antybiotyki: telitromycyna, klarytromycyna
  • Leki przeciwwirusowe: delawirdyna
  • Styrypentol
  • Leki przeciwgrzybicze: ketokonazol, worykonazol, itrakonazol, pozakonazol
  • Letermowir
  • Inhibitory proteazy HIV: rytonawir, lopinawir, atazanawir, indynawir, darunawir, typranawir z rytonawirem

Ryzyko miopatii może również wzrastać podczas jednoczesnego stosowania:²⁹

• Gemfibrozylu i innych pochodnych kwasu fibrynowego
• Leków przeciwwirusowych stosowanych w leczeniu WZW typu C (np. boceprewir, telaprewir, elbaswir z grazoprewirem, ledypaswir z sofosbuwirem)
• Erytromycyny
• Niacyny
• Ezetymibu

W miarę możliwości należy rozważyć zastosowanie alternatywnych leków niewchodzących w interakcje. Gdy jednoczesne stosowanie wymienionych leków z atorwastatyną jest konieczne, należy starannie ocenić korzyści i ryzyko związane z leczeniem skojarzonym.³⁰

Zalecenia przy jednoczesnym stosowaniu leków zwiększających stężenie atorwastatyny:³¹

• Zastosowanie mniejszej dawki maksymalnej atorwastatyny
• W przypadku silnych inhibitorów CYP3A4 – rozważenie mniejszej dawki początkowej atorwastatyny
• Ścisła obserwacja kliniczna pacjenta

Interakcja z kwasem fusydowym

Przeciwwskazania dotyczące jednoczesnego stosowania z kwasem fusydowym: Atorwastatyny nie wolno podawać jednocześnie z produktami leczniczymi zawierającymi kwas fusydowy działającymi ogólnoustrojowo ani w okresie 7 dni od zakończenia leczenia kwasem fusydowym.³²

U pacjentów, u których podawanie ogólnoustrojowo kwasu fusydowego jest konieczne, leczenie statynami należy przerwać na okres terapii kwasem fusydowym. Istnieją doniesienia o przypadkach rabdomiolizy (w tym niektórych zakończonych zgonem) wśród pacjentów leczonych kwasem fusydowym w skojarzeniu ze statynami.³³

Pacjentowi należy zalecić, aby w razie wystąpienia jakichkolwiek objawów w postaci osłabienia, bólu lub tkliwości mięśni niezwłocznie zgłosił się do lekarza.³⁴

Leczenie statynami można wznowić po upływie siedmiu dni od podania ostatniej dawki kwasu fusydowego.³⁵

W wyjątkowych okolicznościach, gdy konieczne jest długotrwałe podawanie ogólnoustrojowe kwasu fusydowego (np. w leczeniu ciężkich zakażeń), jednoczesne stosowanie produktu Sortis i kwasu fusydowego można rozważać wyłącznie po szczegółowej analizie indywidualnego przypadku i pod ścisłym nadzorem lekarza.³⁶

Stosowanie u dzieci i młodzieży

W trzyletnim badaniu klinicznym nie stwierdzono istotnego klinicznie wpływu atorwastatyny na wzrost i dojrzewanie płciowe. Ocena obejmowała:³⁷

• Ogólne dojrzewanie i rozwój
• Analizę na podstawie skali Tannera
• Pomiary wzrostu i wagi

Śródmiąższowa choroba płuc

Podczas długoterminowego leczenia statynami zgłaszano pojedyncze przypadki śródmiąższowej choroby płuc. Objawy tego schorzenia mogą obejmować:³⁸

• Duszność
• Nieproduktywny kaszel
• Ogólne pogorszenie stanu zdrowia (zmęczenie, utratę masy ciała i gorączkę)

W razie podejrzenia śródmiąższowej choroby płuc należy przerwać leczenie statynami.³⁹

Ryzyko rozwoju cukrzycy

Dane wskazują, że wszystkie leki z grupy statyn mogą zwiększać stężenie glukozy we krwi i u niektórych pacjentów z wysokim ryzykiem rozwoju cukrzycy w przyszłości, mogą powodować hiperglikemię wymagającą odpowiedniej opieki diabetologicznej. Korzyści z leczenia statynami w postaci zmniejszenia ryzyka chorób naczyniowych przeważają jednak nad tym ryzykiem, dlatego nie powinno się przerywać terapii z tego powodu.⁴⁰

Pacjenci z grupy ryzyka rozwoju cukrzycy, którzy powinni być objęci kontrolą kliniczną i biochemiczną zgodnie z wytycznymi, to osoby z:^Miastenia

Zaobserwowano, że statyny mogą wywoływać miastenię de novo lub nasilać już występującą miastenię lub miastenię oczną. W przypadku nasilenia objawów należy przerwać stosowanie produktu Sortis. Odnotowano nawroty choroby po ponownym podaniu tej samej lub innej statyny.⁴²

Informacje dotyczące substancji pomocniczych

Tabletki do rozgryzania i żucia SORTIS zawierają aspartam, który jest źródłem fenyloalaniny. Produkt może być szkodliwy dla osób z fenyloketonurią.⁴³

Produkt leczniczy Sortis zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę do rozgryzania i żucia, co oznacza, że uznaje się go za „wolny od sodu”.⁴⁴