Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania lenalidomidu

Przed zastosowaniem produktu leczniczego Kleder (lenalidomid) należy zapoznać się z charakterystykami wszystkich innych produktów leczniczych stosowanych w skojarzeniu. Ze względu na szczególne zagrożenia związane z tym lekiem, wymagane jest przestrzeganie licznych środków ostrożności oraz specjalnych procedur monitorowania pacjentów.¹

Teratogenność i program zapobiegania ciąży

Lenalidomid wykazuje strukturalne podobieństwo do talidomidu – znanej substancji teratogennej powodującej ciężkie, zagrażające życiu wady wrodzone. W badaniach na małpach lenalidomid wywoływał wady rozwojowe podobne do obserwowanych po zastosowaniu talidomidu. W związku z tym należy oczekiwać, że w przypadku zastosowania lenalidomidu u kobiet w ciąży może wystąpić działanie teratogenne.²

Wszystkie pacjentki muszą bezwzględnie spełniać warunki programu zapobiegania ciąży, chyba że istnieją wiarygodne dowody na to, że pacjentka nie może zajść w ciążę.³

Kryteria kobiet niezdolnych do zajścia w ciążę

Pacjentkę lub partnerkę pacjenta uznaje się za zdolną do zajścia w ciążę, chyba że spełnia co najmniej jedno z poniższych kryteriów:⁴

• Wiek ≥ 50 lat i naturalny brak miesiączki przez ≥ 1 rok (brak miesiączki po leczeniu przeciwnowotworowym lub w czasie karmienia piersią nie wyklucza możliwości zajścia w ciążę)⁵
• Przedwczesna niewydolność jajników potwierdzona przez specjalistę ginekologa⁶
• Przebyta obustronna resekcja jajników z jajowodami lub histerektomia⁷
• Genotyp XY, zespół Turnera, agenezja macicy⁸

Poradnictwo dla pacjentów

Lenalidomid jest przeciwwskazany u kobiet zdolnych do zajścia w ciążę, jeśli nie są spełnione wszystkie warunki programu zapobiegania ciąży.⁹

Warunki dla kobiet zdolnych do zajścia w ciążę

Kobieta zdolna do zajścia w ciążę musi:¹⁰

• Rozumieć przewidywane ryzyko teratogenności dla nienarodzonego dziecka
• Rozumieć konieczność stosowania skutecznej antykoncepcji bez przerwy przez co najmniej 4 tygodnie przed rozpoczęciem leczenia, przez cały okres trwania leczenia i przez co najmniej 4 tygodnie po zakończeniu leczenia
• Przestrzegać wszystkich zaleceń dotyczących skutecznej antykoncepcji, nawet jeśli wystąpi u niej brak miesiączki
• Być w stanie stosować i przestrzegać skutecznych metod antykoncepcji
• Być poinformowana i rozumieć potencjalne następstwa ciąży oraz konieczność natychmiastowej konsultacji w przypadku podejrzenia ciąży
• Rozumieć potrzebę rozpoczęcia leczenia niezwłocznie po wydaniu lenalidomidu poprzedzonym uzyskaniem ujemnego wyniku testu ciążowego
• Rozumieć potrzebę i zgadzać się na wykonywanie testów ciążowych przynajmniej co 4 tygodnie, z wyjątkiem przypadków potwierdzonej sterylizacji przez podwiązanie jajowodów
• Potwierdzić, że rozumie zagrożenia i niezbędne środki ostrożności związane ze stosowaniem lenalidomidu

Warunki dla mężczyzn stosujących lenalidomid

Badania farmakokinetyczne wykazały, że lenalidomid jest obecny w ludzkim nasieniu w ekstremalnie małym stężeniu podczas leczenia i staje się niewykrywalny po 3 dniach od zakończenia podawania substancji czynnej.¹¹

Ze względów bezpieczeństwa, a szczególnie biorąc pod uwagę populacje z wydłużonym czasem wydalania leku, jak w przypadku niewydolności nerek, każdy mężczyzna przyjmujący lenalidomid musi:¹²

• Zrozumieć przewidywane ryzyko teratogenności leku w przypadku pożycia seksualnego z kobietą w ciąży lub z kobietą mogącą zajść w ciążę
• Zrozumieć konieczność używania prezerwatyw w przypadku pożycia seksualnego z kobietą w ciąży lub z kobietą mogącą zajść w ciążę, niestosującą skutecznych środków antykoncepcyjnych (nawet jeżeli mężczyzna przeszedł wazektomię) w czasie leczenia i przez co najmniej 7 dni od podania ostatniej dawki i/lub zakończenia leczenia
• Rozumieć, że jeżeli partnerka zajdzie w ciążę w czasie gdy mężczyzna przyjmuje Kleder lub krótko po zaprzestaniu stosowania leku, powinien jak najszybciej poinformować o tym swojego lekarza prowadzącego, a partnerka powinna być skierowana do specjalisty w zakresie teratologii

Lekarz przepisujący lek kobiecie zdolnej do zajścia w ciążę musi upewnić się, że:¹³

• Pacjentka przestrzega zasad programu zapobiegania ciąży, w tym potwierdzić odpowiedni poziom zrozumienia tych zasad
• Pacjentka wyraziła zgodę na powyższe warunki

Antykoncepcja u kobiet zdolnych do zajścia w ciążę

Kobiety zdolne do zajścia w ciążę muszą stosować co najmniej jedną skuteczną metodę antykoncepcji przez minimum 4 tygodnie przed rozpoczęciem leczenia, w trakcie leczenia, co najmniej 4 tygodnie po zakończeniu leczenia lenalidomidem oraz nawet w przypadku przerwy w stosowaniu leku. Wyjątek stanowi sytuacja, gdy pacjentka zobowiąże się do bezwzględnej i ciągłej abstynencji seksualnej potwierdzanej co miesiąc.¹⁴

Jeśli pacjentka nie stosuje skutecznej antykoncepcji, powinna zostać skierowana do odpowiednio przeszkolonego pracownika ochrony zdrowia w celu uzyskania porady dotyczącej zapobiegania ciąży.¹⁵

Zalecane metody antykoncepcji

Do odpowiednich metod zapobiegania ciąży zalicza się:¹⁶

• Implant antykoncepcyjny
• System domaciczny (IUS) uwalniający lewonorgestrel
• Octan medroksyprogesteronu w postaci depot
• Sterylizacja przez podwiązanie jajowodów
• Pożycie seksualne wyłącznie z mężczyzną po wazektomii (wazektomia musi zostać potwierdzona dwoma ujemnymi badaniami nasienia)
• Doustny preparat hamujący owulację zawierający tylko progestagen (np. dezogestrel)

Ostrzeżenia dotyczące stosowania antykoncepcji

Ze względu na zwiększone ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u pacjentów ze szpiczakiem mnogim przyjmujących lenalidomid w terapii skojarzonej, a w mniejszym stopniu u pacjentów ze szpiczakiem mnogim, zespołami mielodysplastycznymi i chłoniakiem z komórek płaszcza przyjmujących lenalidomid w monoterapii, stosowanie złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych nie jest zalecane.¹⁷

Jeśli pacjentka aktualnie stosuje złożony doustny środek antykoncepcyjny, powinna przejść na jedną ze skutecznych metod wymienionych powyżej. Ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej utrzymuje się przez 4-6 tygodni po zakończeniu stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych.¹⁸

Jednoczesne stosowanie deksametazonu może obniżać skuteczność steroidowych środków antykoncepcyjnych.¹⁹

Implanty i systemy domaciczne uwalniające lewonorgestrel wiążą się ze zwiększonym ryzykiem zakażenia w trakcie ich zakładania oraz nieregularnych krwawień z dróg rodnych. Należy rozważyć profilaktyczne podanie antybiotyków, szczególnie u pacjentek z neutropenią.²⁰

Nie zaleca się stosowania wkładek wewnątrzmacicznych uwalniających miedź ze względu na potencjalne ryzyko zakażenia w trakcie ich zakładania i utratę krwi podczas miesiączki, co może pogorszyć stan pacjentek z neutropenią lub trombocytopenią.²¹

Testy ciążowe

U kobiet zdolnych do zajścia w ciążę konieczne jest wykonywanie pod nadzorem personelu medycznego testów ciążowych o minimalnej czułości 25 mIU/ml, zgodnie z lokalną praktyką i według poniższego schematu. Wymóg ten dotyczy również kobiet zdolnych do zajścia w ciążę, które utrzymują bezwzględną i ciągłą abstynencję seksualną.²²

Optymalnie wykonanie testu ciążowego, wystawienie recepty oraz wydanie leku powinny mieć miejsce tego samego dnia. Lenalidomid powinien być wydawany kobietom zdolnym do zajścia w ciążę w ciągu 7 dni od jego przepisania.²³

Przed rozpoczęciem leczenia

Test ciążowy pod nadzorem medycznym musi zostać przeprowadzony podczas wizyty lekarskiej, na której przepisywany jest lenalidomid, lub 3 dni przed tą wizytą, jeśli pacjentka stosowała skuteczną antykoncepcję przez co najmniej 4 tygodnie. Test musi potwierdzić, że pacjentka nie jest w ciąży w momencie rozpoczynania leczenia lenalidomidem.²⁴

Obserwacja i zakończenie leczenia

Test ciążowy wykonywany pod nadzorem personelu medycznego musi być powtarzany przynajmniej co 4 tygodnie, w tym co najmniej 4 tygodnie po zakończeniu leczenia, z wyjątkiem przypadków potwierdzonej sterylizacji przez podwiązanie jajowodów. Testy ciążowe powinny być wykonywane w dniu wizyty, na której przepisano lek, lub 3 dni przed wizytą u lekarza przepisującego lek.²⁵

Dodatkowe środki ostrożności

Pacjentów należy poinformować, aby nigdy nie przekazywali tego leku innej osobie oraz aby zwracali wszelkie niewykorzystane kapsułki do apteki po zakończeniu leczenia, w celu bezpiecznego ich usunięcia.²⁶

Podczas leczenia lenalidomidem (w tym w trakcie przerw w dawkowaniu) oraz przez co najmniej 7 dni po zakończeniu leczenia pacjent nie może oddawać krwi ani nasienia.²⁷

Osoby należące do fachowego personelu medycznego i opiekunowie powinni nosić rękawiczki jednorazowe podczas pracy z blistrem lub kapsułką.²⁸

Kobiety w ciąży lub podejrzewające, że mogą być w ciąży, nie powinny dotykać blistra ani kapsułki.²⁹

Materiały edukacyjne i ograniczenia w dystrybucji

Podmiot odpowiedzialny posiadający pozwolenie na dopuszczenie do obrotu dostarcza pracownikom ochrony zdrowia materiały edukacyjne, aby podkreślić ostrzeżenia dotyczące przewidywanej teratogenności lenalidomidu, dostarczyć porady na temat antykoncepcji przed rozpoczęciem leczenia oraz wskazówki na temat konieczności wykonywania testów ciążowych.³⁰

Lekarz przepisujący lek musi informować pacjentów o znanym zagrożeniu związanym z działaniem teratogennym oraz o ścisłych zasadach dotyczących zapobiegania ciąży określonych w programie zapobiegania ciąży, a także przekazać odpowiednią ulotkę edukacyjną dla pacjenta, kartę pacjenta i/lub narzędzie równoważne, według ustaleń z odpowiednimi krajowymi władzami rejestracyjnymi.³¹

W porozumieniu z krajowymi władzami rejestracyjnymi wdrożono krajowy system kontrolowanej dystrybucji obejmujący wykorzystanie kart pacjenta i/lub równoważnego narzędzia do kontrolowania przepisywania i/lub wydawania leku oraz zbierania danych dotyczących wskazań. System ten pozwala na dokładne kontrolowanie wykorzystania produktu poza zarejestrowanymi wskazaniami na terenie danego kraju.³²

W sytuacji idealnej wykonanie testu ciążowego, wystawienie recepty oraz wydanie leku powinny mieć miejsce tego samego dnia. Kobietom zdolnym do zajścia w ciążę lek należy wydać w ciągu 7 dni od wystawienia recepty, po uzyskaniu ujemnego wyniku testu ciążowego przeprowadzonego pod nadzorem personelu medycznego.³³

Kobietom zdolnym do zajścia w ciążę można przepisać produkt leczniczy maksymalnie na 4 tygodnie leczenia, zgodnie ze schematami dawkowania stosowanymi w zarejestrowanych wskazaniach, natomiast wszystkim pozostałym pacjentom maksymalnie na 12 tygodni leczenia.³⁴