Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania klopidogrelu

Stosowanie klopidogrelu wymaga zachowania szczególnej ostrożności ze względu na możliwość wystąpienia określonych działań niepożądanych oraz interakcji z innymi lekami. Poniżej przedstawiono najważniejsze ostrzeżenia i środki ostrożności, które należy uwzględnić przed rozpoczęciem oraz w trakcie terapii produktem leczniczym Clopidix.¹

Krwawienia i zaburzenia hematologiczne

Leczenie klopidogrelem wiąże się z ryzykiem wystąpienia krwawienia oraz hematologicznych działań niepożądanych. W przypadku pojawienia się objawów klinicznych sugerujących wystąpienie krwawienia, należy niezwłocznie wykonać oznaczenie morfologii krwi i/lub inne odpowiednie badania diagnostyczne.²

Szczególną ostrożność należy zachować podczas stosowania klopidogrelu u pacjentów z podwyższonym ryzykiem krwawienia, w tym u osób:

• z urazami
• poddawanych zabiegom chirurgicznym
• z innymi stanami patologicznymi predysponującymi do krwawień
• przyjmujących jednocześnie inne leki zwiększające ryzyko krwotoczne, takie jak:
  • kwas acetylosalicylowy (ASA)
  • heparyna
  • inhibitory glikoprotein IIb/IIIa
  • niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), w tym inhibitory Cox-2
  • selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI)
  • silne induktory cytochromu CYP2C19
  • pentoksyfilina

³

Pacjenci powinni być uważnie obserwowani pod kątem wystąpienia jakichkolwiek objawów krwawienia, włącznie z krwawieniem utajonym, szczególnie w pierwszych tygodniach leczenia i/lub po inwazyjnych zabiegach kardiologicznych lub chirurgicznych.⁴

Jednoczesne stosowanie klopidogrelu i doustnych leków przeciwzakrzepowych nie jest zalecane, ponieważ może to zwiększać intensywność krwawień.⁵

Postępowanie przed planowanymi zabiegami

W przypadku planowanego zabiegu chirurgicznego, gdy działanie przeciwpłytkowe jest tymczasowo niepożądane, leczenie klopidogrelem należy przerwać na 7 dni przed zabiegiem.⁶ Pacjenci powinni informować lekarzy i stomatologów o przyjmowaniu klopidogrelu przed zaplanowaniem jakiegokolwiek zabiegu chirurgicznego oraz przed zastosowaniem każdego nowego produktu leczniczego.⁷

Klopidogrel wydłuża czas krwawienia i należy go stosować ostrożnie u pacjentów ze zmianami chorobowymi predysponującymi do krwawień, szczególnie z przewodu pokarmowego i wewnątrzgałkowych.⁸

Edukacja pacjenta

Należy poinformować pacjentów, że w trakcie leczenia klopidogrelem (samym lub w skojarzeniu z ASA) tamowanie krwawienia może trwać dłużej niż zazwyczaj. Pacjenci powinni być pouczeni o konieczności informowania lekarza o każdym niecodziennym krwawieniu, z podaniem miejsca krwawienia oraz czasu jego trwania.⁹

Przeciwwskazania dotyczące dawki nasyconej

Nie zaleca się stosowania dawki nasycającej klopidogrelu wynoszącej 600 mg u pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym bez uniesienia odcinka ST oraz w wieku ≥75 lat ze względu na zwiększone ryzyko krwawienia w tej populacji.¹⁰

Zakrzepowa plamica małopłytkowa (TTP)

Bardzo rzadko donoszono o występowaniu zakrzepowej plamicy małopłytkowej (ang. Thrombolic Thrombocytopenic Purpura – TTP) po leczeniu klopidogrelem, czasami po krótkim okresie stosowania leku. Schorzenie to charakteryzuje się:

• trombocytopenią
• mikroangiopatyczną niedokrwistością hemolityczną
• zmianami neurologicznymi i/lub
• zaburzeniami czynności nerek, lub
• gorączką

TTP może mieć przebieg śmiertelny i wymaga natychmiastowego wdrożenia leczenia, w tym przeprowadzenia plazmaferezy.¹¹

Hemofilia nabyta

Zgłaszano przypadki hemofilii nabytej (ang. acquired haemophilia – AH) po leczeniu klopidogrelem. W przypadku potwierdzenia izolowanego przedłużenia czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT, ang. activated partial thromboplastin time) z krwawieniem lub bez krwawienia, należy rozważyć możliwość wystąpienia hemofilii nabytej. Pacjenci z potwierdzonym rozpoznaniem hemofilii nabytej powinni być poddani specjalistycznej opiece lekarskiej, a leczenie klopidogrelem należy przerwać.¹²

Świeży udar niedokrwienny

Ze względu na brak danych, stosowanie klopidogrelu nie jest zalecane podczas pierwszych 7 dni po ostrym udarze niedokrwiennym.¹³

Metabolizm przez cytochrom P450 2C19 (CYP2C19)

Farmakogenetyka: U pacjentów ze słabym metabolizmem przez CYP2C19, klopidogrel podawany w zalecanych dawkach tworzy mniej czynnego metabolitu i wywiera słabsze działanie na czynność płytek krwi. Dostępne są testy określające genotyp CYP2C19 pacjenta.¹⁴

Klopidogrel jest metabolizowany do czynnego metabolitu częściowo przez izoenzym CYP2C19. Jednoczesne stosowanie leków hamujących aktywność tego enzymu może zmniejszać stężenie czynnego metabolitu klopidogrelu. Nie zaleca się jednoczesnego podawania silnych i umiarkowanych inhibitorów CYP2C19.¹⁵

Z kolei stosowanie produktów leczniczych indukujących aktywność CYP2C19 może spowodować zwiększenie stężenia czynnego metabolitu klopidogrelu, co może nasilić ryzyko krwawień. Nie zaleca się jednoczesnego podawania silnych induktorów CYP2C19.¹⁶

Substraty CYP2C8

Należy zachować ostrożność u pacjentów leczonych jednocześnie klopidogrelem i produktami leczniczymi będącymi substratami CYP2C8.¹⁷

Reakcje krzyżowe wśród tienopirydyn

Przed wdrożeniem leczenia klopidogrelem należy zebrać dokładny wywiad w kierunku występowania nadwrażliwości na inne tienopirydyny (takie jak tyklopidyna, prasugrel), ponieważ zgłaszano występowanie alergicznych reakcji krzyżowych w obrębie tej grupy leków.¹⁸

Tienopirydyny mogą wywoływać reakcje alergiczne o różnym nasileniu, od łagodnych do ciężkich, takie jak:

• wysypka
• obrzęk naczynioruchowy
• hematologiczne reakcje krzyżowe:
  • trombocytopenia
  • neutropenia

Pacjenci, u których w przeszłości wystąpiła reakcja alergiczna i/lub reakcja hematologiczna na jedną z tienopirydyn, mogą mieć podwyższone ryzyko wystąpienia takich samych lub innych reakcji na pozostałe leki z tej grupy. Zaleca się monitorowanie objawów nadwrażliwości u pacjentów ze stwierdzoną alergią na tienopirydyny.¹⁹

Zaburzenia czynności nerek

Doświadczenie terapeutyczne w stosowaniu klopidogrelu u pacjentów z zaburzeniem czynności nerek jest ograniczone. Dlatego należy zachować ostrożność podczas stosowania klopidogrelu u tych pacjentów.²⁰

Zaburzenia czynności wątroby

Doświadczenie ze stosowaniem klopidogrelu u pacjentów z umiarkowanie nasilonymi chorobami wątroby, którzy mogą mieć skłonności do krwawień, jest ograniczone. Z tego powodu klopidogrel należy stosować ostrożnie w tej populacji pacjentów.²¹

Substancje pomocnicze

Clopidix zawiera laktozę jednowodną. Produkt nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.²²

Clopidix zawiera olej sojowy uwodorniony. Oczyszczony olej może zawierać białko orzeszków ziemnych. Produkt leczniczy jest przeciwwskazany u pacjentów ze stwierdzoną nadwrażliwością na orzeszki ziemne albo soję.²³