Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania atorwastatyny

Stosowanie produktu leczniczego Atorvastatin Aurovitas wymaga szczególnej uwagi klinicznej ze względu na możliwe działania niepożądane oraz interakcje z innymi lekami. Właściwa ocena stanu pacjenta przed rozpoczęciem terapii oraz regularne monitorowanie w jej trakcie są kluczowe dla bezpiecznego stosowania tego leku.¹

Zaburzenia czynności wątroby

Przed rozpoczęciem leczenia atorwastatyną oraz okresowo w trakcie terapii należy wykonywać badania kontrolne czynności wątroby. Pacjenci, u których pojawiają się objawy przedmiotowe i podmiotowe sugerujące uszkodzenie wątroby, powinni być natychmiast kierowani na badania oceniające funkcję tego narządu. W przypadku stwierdzenia zwiększonej aktywności aminotransferaz, konieczne jest monitorowanie pacjenta aż do momentu normalizacji parametrów. Jeśli podwyższenie aktywności aminotransferaz przekracza trzykrotność górnej granicy normy (GGN) i utrzymuje się, zaleca się redukcję dawki lub całkowite odstawienie preparatu Atorvastatin Aurovitas.²

Szczególną ostrożność należy zachować podczas stosowania atorwastatyny u pacjentów spożywających znaczne ilości alkoholu oraz/lub z chorobami wątroby w wywiadzie, gdyż czynniki te mogą zwiększać ryzyko hepatotoksyczności.³

Ryzyko udarów krwotocznych

Analizy post-hoc badania SPARCL (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels) wykazały zwiększone ryzyko wystąpienia udaru krwotocznego u pacjentów przyjmujących atorwastatynę w dawce 80 mg w porównaniu z grupą otrzymującą placebo. Dotyczyło to szczególnie pacjentów, którzy przed rozpoczęciem badania przebyli wcześniej udar krwotoczny lub zawał lakunarny. W przypadku takich pacjentów, stosunek korzyści do ryzyka dla stosowania atorwastatyny w dawce 80 mg nie jest jednoznaczny i wymaga indywidualnej, wnikliwej oceny przed rozpoczęciem leczenia.⁴

Wpływ na mięśnie szkieletowe

Atorwastatyna, podobnie jak inne inhibitory reduktazy HMG-CoA, może w rzadkich przypadkach wpływać na mięśnie szkieletowe, prowadząc do bólów mięśniowych, zapalenia mięśni oraz miopatii, które mogą prowadzić do rabdomiolizy – stanu potencjalnie zagrażającego życiu. Rabdomioliza charakteryzuje się znacznym zwiększeniem aktywności kinazy kreatynowej (>10 razy GGN), mioglobinemią i mioglobinurią, które mogą skutkować niewydolnością nerek.⁶

Postępowanie przed rozpoczęciem leczenia

Atorwastatyna powinna być przepisywana z ostrożnością pacjentom, u których występują czynniki predysponujące do rabdomiolizy. Przed rozpoczęciem leczenia statynami należy oznaczyć aktywność kinazy kreatynowej (CK) w następujących przypadkach:⁷

• zaburzenia czynności nerek
• niedoczynność tarczycy
• choroby mięśni lub występowanie dziedzicznych chorób mięśni w wywiadzie rodzinnym
• wcześniejsze wystąpienie działania uszkadzającego mięśnie po stosowaniu statyn lub fibratów
• choroby wątroby w wywiadzie i/lub spożywanie dużych ilości alkoholu
• u osób w podeszłym wieku (powyżej 70 lat) – konieczność wykonania takich badań powinna być rozpatrywana w kontekście innych czynników ryzyka predysponujących do wystąpienia rabdomiolizy
• w sytuacjach, w których stężenie atorwastatyny w osoczu może być zwiększone, np. interakcje lekowe oraz w specjalnych grupach pacjentów, w tym podgrupach genetycznych⁸

W tych sytuacjach należy dokładnie rozważyć stosunek ryzyka do potencjalnych korzyści z leczenia oraz zaleca się ścisłe monitorowanie objawów klinicznych. Jeśli aktywność CK w oznaczeniu początkowym jest istotnie podwyższona (>5 razy GGN), nie należy rozpoczynać leczenia atorwastatyną.^{Pomiar aktywności kinazy kreatynowej}

Aktywności kinazy kreatynowej (CK) nie należy oznaczać po intensywnym wysiłku fizycznym oraz w przypadku występowania innych czynników mogących zwiększać jej aktywność, ponieważ właściwa interpretacja wyników jest wówczas utrudniona. Jeśli podczas pierwszego oznaczania aktywność CK jest istotnie podwyższona (>5 razy GGN), pomiar należy powtórzyć po 5-7 dniach w celu potwierdzenia wyników.^{Monitorowanie podczas leczenia}

Pacjent powinien zostać poinstruowany, aby niezwłocznie zgłaszał lekarzowi wystąpienie bólów mięśniowych, kurczów lub osłabienia mięśni, zwłaszcza gdy towarzyszy temu ogólne złe samopoczucie lub gorączka.¹¹

W przypadku wystąpienia takich objawów u pacjenta przyjmującego atorwastatynę, należy oznaczyć aktywność CK. Jeśli jest ona istotnie podwyższona (>5 razy GGN), leczenie należy przerwać. Jeśli objawy mięśniowe są znacznie nasilone i powodują codzienny dyskomfort, nawet przy aktywności CK ≤5 razy GGN, należy rozważyć przerwanie terapii.¹⁴

Jednoczesne stosowanie z innymi lekami

Ryzyko wystąpienia rabdomiolizy znacząco wzrasta podczas jednoczesnego stosowania atorwastatyny z lekami, które mogą zwiększać jej stężenie w osoczu. Do takich leków należą:¹⁵

• silne inhibitory CYP3A4 (np. cyklosporyna, telitromycyna, klarytromycyna, delawirdyna, styrypentol, ketokonazol, worykonazol, itrakonazol, pozakonazol, letermowir)
• inhibitory proteazy HIV (rytonawir, lopinawir, atazanawir, indynawir, darunawir, typranawir/rytonawir)
• gemfibrozyl i inne pochodne kwasu fibrynowego
• leki przeciwwirusowe stosowane w leczeniu wirusowego zapalenia wątroby typu C (boceprewir, telaprewir, elbaswir/grazoprewir, ledypaswir/sofosbuwir)
• erytromycyna, niacyna, ezetymib¹⁶

Jeżeli to możliwe, należy rozważyć zastosowanie alternatywnych leków (niewchodzących w interakcje) zamiast wymienionych powyżej. W przypadkach konieczności jednoczesnego stosowania wskazanych leków z atorwastatyną, należy dokładnie rozważyć stosunek korzyści do ryzyka związanego z takim leczeniem.¹⁷

Jeśli pacjent przyjmuje leki zwiększające stężenie atorwastatyny w osoczu, zaleca się zastosowanie mniejszej dawki maksymalnej atorwastatyny. W przypadku silnych inhibitorów CYP3A4 należy rozważyć zmniejszenie dawki początkowej i zapewnić odpowiednią obserwację kliniczną pacjenta.¹⁸

Jednoczesne stosowanie z kwasem fusydowym

Atorwastatyny nie wolno stosować jednocześnie z kwasem fusydowym podawanym ogólnoustrojowo, a także w ciągu 7 dni od zakończenia leczenia kwasem fusydowym. U pacjentów, u których ogólnoustrojowe podawanie kwasu fusydowego jest niezbędne, należy przerwać leczenie statyną na cały okres terapii kwasem fusydowym.¹⁹

Istnieją doniesienia o przypadkach rabdomiolizy (w tym niektórych zakończonych zgonem) u pacjentów leczonych skojarzeniem kwasu fusydowego i statyn. Pacjentowi należy zalecić, aby w przypadku wystąpienia jakichkolwiek objawów osłabienia, bólu lub tkliwości mięśni, natychmiast zgłosił się do lekarza.²⁰

Leczenie statyną można wznowić po upływie siedmiu dni od podania ostatniej dawki kwasu fusydowego. W wyjątkowych okolicznościach, gdy konieczne jest długotrwałe podawanie ogólnoustrojowe kwasu fusydowego, np. przy leczeniu ciężkich zakażeń, jednoczesne stosowanie atorwastatyny i kwasu fusydowego można rozważyć wyłącznie indywidualnie i pod ścisłym nadzorem lekarza.²¹

Stosowanie u dzieci i młodzieży

W trzyletnim badaniu oceniającym wpływ atorwastatyny na wzrost i dojrzewanie płciowe u dzieci i młodzieży nie zaobserwowano klinicznie istotnego wpływu na te parametry. Ocena oparta była na całkowitym dojrzewaniu i rozwoju, stadium rozwoju według skali Tannera oraz pomiarach wysokości i masy ciała.²²

Śródmiąższowa choroba płuc

Zgłaszano pojedyncze przypadki śródmiąższowej choroby płuc w trakcie leczenia niektórymi statynami, zwłaszcza podczas terapii długoterminowej. Objawy mogą obejmować duszność, nieproduktywny kaszel i ogólne pogorszenie stanu zdrowia (zmęczenie, utratę masy ciała i gorączkę). W przypadku podejrzenia śródmiąższowej choroby płuc u pacjenta, należy przerwać leczenie statynami.²³

Cukrzyca

Istnieją dane wskazujące, że wszystkie leki z grupy statyn mogą zwiększać stężenie glukozy we krwi. U niektórych pacjentów z wysokim ryzykiem rozwoju cukrzycy, statyny mogą powodować hiperglikemię o nasileniu wymagającym wdrożenia odpowiedniej opieki diabetologicznej. Jednakże to ryzyko jest mniejsze niż korzyści wynikające ze zmniejszenia ryzyka rozwoju chorób naczyniowych, dlatego nie powinno ono stanowić podstawy do przerwania leczenia statynami.²⁴

Pacjenci z grupy ryzyka (pacjenci, u których stężenie glukozy na czczo wynosi od 5,6 do 6,9 mmol/l, BMI >30 kg/m², ze zwiększonym stężeniem trójglicerydów, z nadciśnieniem tętniczym) powinni być poddani kontroli klinicznej i biochemicznej zgodnie z obowiązującymi wytycznymi.^{Substancje pomocnicze}

Produkt leczniczy Atorvastatin Aurovitas zawiera laktozę jednowodną. Nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, całkowitym niedoborem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.²⁶

Atorvastatin Aurovitas zawiera również lecytynę sojową i nie powinien być stosowany u pacjentów z nadwrażliwością na orzeszki ziemne lub soję.²⁷

Produkt leczniczy Atorvastatin Aurovitas zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, co oznacza, że zasadniczo jest uznawany za „wolny od sodu”.²⁸