Wpływ na płodność, ciążę i laktację
Tenofowir

Wpływ tenofowiru na ciążę

Tenofowir dizoproksyl, jako substancja stosowana w leczeniu zakażeń HIV-1 oraz wirusowego zapalenia wątroby typu B, podlega szczególnej ocenie pod kątem bezpieczeństwa stosowania w okresie ciąży. Duża liczba danych (obejmująca ponad 1000 kobiet w ciąży) dotycząca zastosowania tej substancji w okresie ciąży nie wskazuje, aby tenofowir dizoproksyl wywierał szkodliwy wpływ na płód czy powodował wady rozwojowe u noworodków.^{1 2}

Badania przeprowadzone na zwierzętach również nie wykazały szkodliwego wpływu tenofowiru dizoproksylu na reprodukcję ani rozwój płodu.³ W związku z powyższymi obserwacjami, lekarze mogą rozważyć stosowanie tenofowiru dizoproksylu w okresie ciąży, jeśli istnieją ku temu wskazania kliniczne.⁴

Zastosowanie tenofowiru w profilaktyce przeniesienia WZW B

Szczególnie istotne znaczenie ma zastosowanie tenofowiru dizoproksylu w trzecim trymestrze ciąży u kobiet z przewlekłym zakażeniem wirusem zapalenia wątroby typu B. Badania kliniczne oraz dane z piśmiennictwa wskazują, że ekspozycja na tenofowir dizoproksyl w tym okresie zmniejsza ryzyko przeniesienia HBV z matki na dziecko, gdy jest stosowany jako uzupełnienie standardowej profilaktyki obejmującej podawanie immunoglobuliny przeciwko HBV oraz szczepionki przeciwko HBV u noworodków.⁵

W trzech kontrolowanych badaniach klinicznych łącznie 327 kobiet w ciąży z przewlekłym zakażeniem HBV otrzymywało tenofowir dizoproksyl (245 mg) raz na dobę od 28.-32. tygodnia ciąży do upływu 1-2 miesięcy po porodzie. Kobiety i ich dzieci były objęte obserwacją przez okres do 12 miesięcy po porodzie, a analiza zebranych danych nie wykazała żadnych niepokojących sygnałów dotyczących bezpieczeństwa.⁶

Zaburzenia czynności mitochondriów u dzieci

Analogi nukleozydów i nukleotydów, do których należy tenofowir, mogą w różnym stopniu wpływać na czynność mitochondriów. Zgłaszano przypadki występowania zaburzeń czynności mitochondriów u niemowląt bez wykrywalnego HIV, które były narażone na działanie analogów nukleozydów w okresie życia płodowego i/lub po urodzeniu.⁷

Główne działania niepożądane, jakie obserwowano, obejmowały:

• zaburzenia hematologiczne (niedokrwistość, neutropenia)
• zaburzenia metabolizmu (nadmiar mleczanów, zwiększone stężenie lipazy)
• rzadko zgłaszane, ujawniające się z opóźnieniem zaburzenia neurologiczne (zwiększenie napięcia mięśniowego, drgawki, zaburzenia zachowania)⁸

Należy zaznaczyć, że zaburzenia hematologiczne i metaboliczne były często przemijające. Obecnie nie wiadomo, czy neurologiczne działania niepożądane są przemijające czy trwałe. Lekarz powinien wziąć pod uwagę powyższe informacje w przypadku każdego dziecka narażonego w okresie życia płodowego na działanie analogów nukleozydów i nukleotydów, u którego występują ciężkie objawy kliniczne, szczególnie neurologiczne, o nieznanej etiologii.⁹

Warto podkreślić, że powyższe wyniki nie stanowią podstawy do odrzucenia obecnych zaleceń dotyczących stosowania u ciężarnych kobiet terapii przeciwretrowirusowej w celu zapobiegania wertykalnemu przeniesieniu HIV z matki na dziecko.¹⁰

Karmienie piersią a tenofowir

Matki z zakażeniem HBV

W przypadku matek z wirusowym zapaleniem wątroby typu B, pod warunkiem zastosowania u noworodka odpowiedniego postępowania zapobiegającego zakażeniu wirusem podczas porodu, dopuszczalne jest karmienie piersią. Tenofowir przenika do mleka ludzkiego w bardzo małych stężeniach, a ekspozycję dziecka na tę substancję poprzez mleko matki uznaje się za znikomą.¹¹

Chociaż dane długoterminowe są ograniczone, u niemowląt karmionych piersią przez matki stosujące tenofowir dizoproksyl nie obserwowano żadnych działań niepożądanych.¹² Dlatego też matki z zakażeniem HBV przyjmujące tenofowir dizoproksyl mogą karmić piersią swoje dzieci.

Matki z zakażeniem HIV

W przypadku kobiet zakażonych HIV sytuacja jest odmienna. W celu uniknięcia przeniesienia wirusa HIV na niemowlęta, zaleca się, aby matki zakażone HIV w żadnym wypadku nie karmiły niemowląt piersią, niezależnie od przyjmowanego leczenia.^{13 14}

Emtrycytabina (często stosowana w połączeniu z tenofowirem) również przenika do mleka ludzkiego, co stanowi dodatkowy czynnik ryzyka dla dziecka karmionego piersią przez matkę zakażoną HIV.¹⁵

Wpływ tenofowiru na płodność

Dostępne dane kliniczne dotyczące wpływu tenofowiru dizoproksylu na płodność u ludzi są ograniczone.¹⁶ Należy jednak zaznaczyć, że badania przeprowadzone na zwierzętach nie wykazały szkodliwego wpływu tenofowiru dizoproksylu na płodność.¹⁷

Podobnie, w przypadku połączenia emtrycytabiny z tenofowirem dizoproksylem, badania na zwierzętach nie wykazały szkodliwego wpływu na płodność ani zdolności rozrodcze.¹⁸

Zalecenia dla lekarzy dotyczące stosowania tenofowiru u kobiet w ciąży i podczas laktacji

Rekomendacje w ciąży

Lekarz rozważający zastosowanie tenofowiru dizoproksylu u kobiety w ciąży powinien:

• Przeprowadzić analizę korzyści i ryzyka indywidualnie dla każdej pacjentki
• Zwrócić szczególną uwagę na monitorowanie czynności nerek, ponieważ tenofowir może potencjalnie wpływać niekorzystnie na funkcję nerek (szczególnie przy jednoczesnym stosowaniu innych nefrotoksycznych leków)
• Poinformować pacjentkę o braku danych wskazujących na teratogenne działanie tenofowiru
• W przypadku kobiet z HBV, rozważyć zastosowanie tenofowiru w trzecim trymestrze ciąży w celu zmniejszenia ryzyka przeniesienia zakażenia na dziecko¹⁹
• Obserwować niemowlę po porodzie pod kątem możliwych objawów zaburzeń mitochondrialnych, szczególnie jeśli stosowane były schematy zawierające inne analogi nukleozydów²⁰

Rekomendacje w okresie karmienia piersią

Zalecenia dla kobiet stosujących tenofowir dizoproksyl w okresie karmienia piersią różnią się w zależności od typu zakażenia:

• Kobiety z zakażeniem HBV: mogą karmić piersią pod warunkiem zastosowania odpowiedniej profilaktyki u noworodka podczas porodu (szczepienie przeciwko HBV i immunoglobulina)²¹
• Kobiety z zakażeniem HIV: nie powinny karmić piersią, niezależnie od przyjmowanego leczenia, aby uniknąć przeniesienia wirusa HIV na dziecko²²

Lekarz powinien poinformować pacjentkę o powyższych zaleceniach i wyczerpująco wyjaśnić powody, dla których w przypadku zakażenia HIV karmienie piersią jest przeciwwskazane, nawet pomimo bardzo niskich stężeń tenofowiru i emtrycytabiny w mleku.

Poradnictwo dotyczące płodności

Pomimo ograniczonych danych klinicznych dotyczących wpływu tenofowiru dizoproksylu na płodność u ludzi, lekarz może poinformować pacjentkę, że:

• Badania na zwierzętach nie wykazały negatywnego wpływu tenofowiru na płodność²³
• Brak jest danych wskazujących na zmniejszenie płodności u pacjentów stosujących tenofowir
• W przypadku planowania ciąży należy rozważyć korzyści z kontynuowania leczenia tenofowirem w kontekście indywidualnych wskazań klinicznych