Właściwości farmakodynamiczne
Tenofowir

Mechanizm działania tenofowiru

Tenofowir dizoproksyl jest prolekiem, który w warunkach in vivo ulega przemianie do substancji czynnej – tenofowiru. Tenofowir to analog monofosforanu nukleozydu (nukleotydu), będący monofosforanem adenozyny. Substancja ta działa wybiórczo na ludzkiego wirusa niedoboru odporności (HIV-1 i HIV-2) oraz wirusa zapalenia wątroby typu B (HBV).¹

Tenofowir ulega fosforylacji przez enzymy komórkowe, tworząc dwufosforan tenofowiru – aktywny metabolit. Dwufosforan tenofowiru hamuje kompetycyjnie odwrotną transkryptazę HIV-1 oraz polimerazę HBV poprzez bezpośrednie konkurowanie o miejsce wiązania z naturalnym substratem deoksyrybonukleotydowym. Po wbudowaniu się do DNA powoduje zakończenie łańcucha DNA, działając jako obligatoryjny terminator łańcucha.²³

Dwufosforan tenofowiru jest słabym inhibitorem występujących u ssaków polimeraz DNA α, β oraz γ. W badaniach przeprowadzonych in vitro oraz in vivo nie wykazano toksycznego wpływu tenofowiru na mitochondria przy stężeniach do 300 μmol/l.⁴⁵

Farmakokinetyka wewnątrzkomórkowa

Wewnątrzkomórkowy okres półtrwania difosforanu tenofowiru jest zróżnicowany w zależności od stanu aktywacji komórek. W pobudzonych jednojądrowych komórkach krwi obwodowej (PBMC) wynosi on 10 godzin, natomiast w komórkach znajdujących się w stanie spoczynku wydłuża się do 50 godzin.⁶⁷

Działanie przeciwwirusowe in vitro

Aktywność wobec HIV

Stężenie tenofowiru konieczne do zahamowania 50% (EC₅₀) laboratoryjnego szczepu typu „dzikiego” HIV-1_IIIB wynosi 1-6 μmol/l w liniach komórek limfoidalnych. EC₅₀ dla pierwotnych izolatów HIV-1 podtypu B badanych w jednojądrzastych komórkach krwi obwodowej (PBMC) wynosi 1,1 μmol/l.⁸

Tenofowir wykazuje również aktywność przeciwwirusową wobec różnych podtypów HIV-1. W pierwotnych monocytach (makrofagach) działa na podtypy A, C, D, E, F, G oraz O HIV-1 oraz na HIV_BaL. Ponadto wykazuje aktywność in vitro przeciwko HIV-2, przy EC₅₀ wynoszącym 4,9 μmol/l w komórkach MT-4.⁹

W badaniach in vitro zaobserwowano synergiczne działanie przeciwwirusowe skojarzenia tenofowiru z emtrycytabiną. W badaniach nad skojarzeniem tych leków z inhibitorami proteazy oraz z nukleozydowymi i nienukleozydowymi inhibitorami odwrotnej transkryptazy HIV obserwowano działanie addytywne do synergicznego.¹⁰

Aktywność wobec HBV

Działanie przeciwwirusowe tenofowiru przeciw HBV oceniano w linii komórek HepG2 2.2.15. Wartości EC₅₀ dla tenofowiru wyniosły 0,14-1,5 μmol/l przy wartościach CC₅₀ (stężenia cytotoksyczności 50%) > 100 μmol/l. ^{100 μmol/l.”>11}

Mechanizmy oporności

Oporność na tenofowir – HIV

W warunkach in vitro oraz u niektórych pacjentów zakażonych HIV-1 obserwowano powstawanie oporności na tenofowir w związku z rozwojem mutacji K65R w odwrotnej transkryptazie. Z tego powodu należy unikać stosowania tenofowiru dizoproksylu u pacjentów uprzednio leczonych lekami przeciwretrowirusowymi, którzy są zakażeni szczepami HIV-1 zawierającymi mutację K65R.¹²¹³

Ponadto, wyselekcjonowane przez tenofowir podstawienie K70E w odwrotnej transkryptazie HIV-1 powoduje w niewielkim stopniu zmniejszoną wrażliwość na tenofowir, a także na abakawir, emtrycytabinę, lamiwudynę.¹⁴

Mutacja K65R może być również wyselekcjonowana przez abakawir lub dydanozynę i jest ona przyczyną obniżonej wrażliwości na te leki oraz na lamiwudynę, emtrycytabinę i tenofowir.¹⁵

HIV-1 wykazujący 3 lub więcej mutacji związanych z analogami tymidyny (TAM, ang. thymidine-analogue associated mutations), w tym mutacje odwrotnej transkryptazy M41L lub L210W, wykazuje zmniejszoną wrażliwość na tenofowir dizoproksyl.¹⁶

Oporność krzyżowa – HIV

Badania kliniczne z udziałem pacjentów uprzednio leczonych wykazały działanie 245 mg tenofowiru dizoproksylu na szczepy HIV-1 z opornością na inhibitory nukleozydowe. Jednakże pacjenci, u których wirus HIV wykazał 3 lub więcej mutacji związanych z analogami tymidyny (TAM), w tym mutacje odwrotnej transkryptazy M41L lub L210W, prezentowali zmniejszoną odpowiedź na terapię tenofowirem dizoproksylem w dawce 245 mg.¹⁷

Oporność na tenofowir – HBV

W badaniach komórkowych szczepy HBV z ekspresją mutacji rtV173L, rtL180M oraz rtM204I/V, związanych z opornością na lamiwudynę i telbiwudynę, wykazały wrażliwość na tenofowir od 0,7- do 3,4-krotnie większą niż w przypadku wirusa typu „dzikiego”. Podobnie szczepy HBV z ekspresją mutacji rtL180M, rtT184G, rtS202G/I, rtM204V oraz rtM250V związanych z opornością na entekawir wykazały wrażliwość na tenofowir od 0,6- do 6,9-krotnie większą niż w przypadku wirusa typu „dzikiego”.¹⁸

Szczepy HBV z ekspresją mutacji opornościowych rtA181V oraz rtN236T, związanych z adefowirem, wykazały wrażliwość na tenofowir od 2,9- do 10-krotnie większą niż w przypadku wirusa typu „dzikiego”. Wirusy z mutacją rtA181T pozostawały wrażliwe na tenofowir przy wartościach EC₅₀ 1,5-krotnie większych niż w przypadku wirusa typu „dzikiego”.¹⁹

Badania kliniczne oporności

Występowanie oporności w leczeniu HIV

W otwartym, zrandomizowanym badaniu klinicznym (GS-01-934) z udziałem pacjentów dotychczas nieleczonych przeciwretrowirusowo, genotypowanie przeprowadzono na szczepach HIV-1 wyizolowanych od pacjentów z potwierdzonym mianem RNA HIV > 400 kopii/ml w 48., 96. lub 144. tygodniu. Analizowano również dane pacjentów, którzy wcześniej przerwali leczenie badanym lekiem. Od 144. tygodnia zaobserwowano następujące wyniki: ^{400 kopii/ml w 48., 96. lub 144. tygodniu lub przy wcześniejszym zaprzestaniu leczenia badanym lekiem. Od 144. tygodnia:”>20}

• Mutacja M184V/I rozwinęła się u 2 z 19 (10,5%) analizowanych izolatów od pacjentów w grupie przyjmującej emtrycytabinę, tenofowir dizoproksyl i efawirenz oraz u 10 z 29 (34,5%) analizowanych izolatów od pacjentów w grupie przyjmującej lamiwudynę, zydowudynę i efawirenz (p < 0,05).<sup data-drug="Emtricitabine + Tenofovir disoproxil Accordpharma" data-section="Właściwości farmakodynamiczne" title="Mutacja M184V/I rozwinęła się u 2 z 19 (10,5%) analizowanych izolatów od pacjentów w grupie przyjmującej emtrycytabinę i tenofowir dizoproksyl i efawirenz oraz u 10 z 29 (34,5%) analizowanych izolatów od pacjentów w grupie przyjmującej lamiwudynę i zydowudynę oraz efawirenz (wartość p 21
• Żaden z analizowanych wirusów nie wykazywał mutacji K65R lub K70E.²²
• Oporność genotypowa na efawirenz, zwłaszcza mutacja K103N, rozwinęła się w wirusie u 13 z 19 (68%) pacjentów w grupie leczonej emtrycytabiną i tenofowirem dizoproksylem i efawiranzem oraz w wirusie u 21 z 29 (72%) pacjentów w grupie porównawczej.²³

Występowanie oporności w profilaktyce przedekspozycyjnej

Próbki osocza pochodzące z dwóch badań klinicznych z udziałem osób niezakażonych HIV-1 (iPrEx i Partners PrEP) analizowano pod kątem 4 wariantów HIV-1 z ekspresją substytucji aminokwasów (tj. K65R, K70E, M184V i M184I), które potencjalnie powodują oporność na tenofowir lub emtrycytabinę. Wyniki tych badań przedstawiały się następująco:²⁴

• W badaniu iPrEx nie wykryto wariantów HIV-1 z ekspresją K65R, K70E, M184V lub M184I w czasie serokonwersji wśród osób, które zostały zakażone HIV-1 po włączeniu do badania.²⁵
• U 3 z 10 uczestników z ostrym zakażeniem HIV w czasie włączenia do badania iPrEx wykryto mutacje M184I i M184V w genie HIV – u 2 z 2 uczestników w grupie otrzymującej połączenie emtrycytabiny i tenofowiru dizoproksylu w dawce 200 mg + 245 mg i u 1 z 8 uczestników w grupie otrzymującej placebo.²⁶
• W badaniu Partners PrEP nie wykryto wariantów HIV-1 z ekspresją K65R, K70E, M184V lub M184I w czasie serokonwersji wśród osób, które zostały zakażone HIV-1 w czasie badania.²⁷
• U 2 z 14 uczestników z ostrym zakażeniem HIV w czasie włączenia do badania Partners PrEP wykryto istotne mutacje: mutację K65R w genie HIV u 1 z 5 uczestników w grupie otrzymującej tenofowir dizoproksyl w dawce 245 mg oraz mutację M184V (związaną z opornością na emtrycytabinę) w genie HIV u 1 z 3 uczestników w grupie otrzymującej połączenie emtrycytabiny i tenofowiru dizoproksylu w dawce 200 mg + 245 mg.²⁸

Skuteczność kliniczna

Skuteczność w leczeniu HIV

Działanie tenofowiru dizoproksylu u uprzednio leczonych i dotychczas nieleczonych osób dorosłych zakażonych HIV-1 wykazano odpowiednio podczas 48-tygodniowych i 144-tygodniowych badań klinicznych.²⁹

W otwartym, zrandomizowanym badaniu klinicznym (GS-01-934) dotychczas nieleczeni przeciwretrowirusowo dorośli pacjenci zakażeni HIV-1 otrzymywali raz na dobę emtrycytabinę, tenofowir dizoproksyl i efawirenz (n=255) lub skojarzenie ustalonej dawki lamiwudyny i zydowudyny podawane dwa razy na dobę i efawirenz raz na dobę (n=254). Pacjentom w grupie leczonej emtrycytabiną i tenofowirem dizoproksylem podawano połączenie emtrycytabiny i tenofowiru dizoproksyl w dawce 200 mg + 245 mg i efawirenz od 96. tygodnia do 144. tygodnia.³⁰

Zrandomizowane grupy wykazywały w momencie początkowym podobną medianę stężenia RNA HIV-1 w osoczu (5,02 i 5,00 log₁₀ kopii/ml) i liczby komórek CD4 (233 i 241 komórek/mm³). Pierwszorzędowym punktem końcowym skuteczności dla tego badania było osiągnięcie i utrzymanie potwierdzonych stężeń RNA HIV-1 < 400 kopii/ml przez 48 tygodni.<sup data-drug="Emtricitabine + Tenofovir disoproxil Accordpharma" data-section="Właściwości farmakodynamiczne" title="Zrandomizowane grupy wykazywały w momencie początkowym podobną medianę stężenia RNA HIV-1 w osoczu (5,02 i 5,00 log10 kopii/ml) i liczby komórek CD4 (233 i 241 komórek/mm3). Pierwszorzędowym punktem końcowym skuteczności dla niniejszego badania było osiągnięcie i utrzymanie potwierdzonych stężeń RNA HIV-1 31

Dane pierwszorzędowego punktu końcowego po 48 tygodniach wykazały, że skojarzenie emtrycytabiny, tenofowiru dizoproksylu i efawirenzu było skuteczniejsze w działaniu przeciwwirusowym w porównaniu ze skojarzeniem ustalonej dawki lamiwudyny i zydowudyny z efawirenzem.³²

Skuteczność w leczeniu WZW typu B

Wykaz korzyści ze stosowania tenofowiru dizoproksylu w wyrównanej i niewyrównanej czynności wątroby u pacjentów z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu B opiera się na odpowiedzi wirusologicznej, biochemicznej oraz serologicznej. Wśród leczonych pacjentów byli pacjenci dotychczas nieleczeni, uprzednio leczeni lamiwudyną lub adefowirem dipiwoksylu oraz pacjenci z mutacjami związanymi z opornością na lamiwudynę i (lub) adefowir dipiwoksylu na początku badania.³³

W dwóch randomizowanych badaniach fazy 3 z podwójnie ślepą próbą, porównujących tenofowir dizoproksyl z adefowirem dipiwoksylu, oceniano odpowiedź pacjentów z wyrównaną czynnością wątroby. Badanie GS-US-174-0103 przeprowadzono z udziałem 266 pacjentów z dodatnim wynikiem oznaczenia HBeAg, natomiast badanie GS-US-174-0102 przeprowadzono z udziałem 375 pacjentów z ujemnym wynikiem oznaczenia HBeAg i dodatnim wynikiem oznaczenia HBeAb.³⁴

Tenofowir dizoproksyl był związany ze znacząco większą liczbą pacjentów z niewykrywalnym mianem DNA HBV (< 169 kopii/ml [< 29 j.m./ml]; granica oznaczenia ilościowego badania Roche Cobas Taqman HBV) w porównaniu z adefowirem dipiwoksylu (badanie GS-US-174-0102: 91% vs 56% oraz badanie GS-US-174-0103: 69% vs 9%).<sup data-drug="Tenofovir disoproxil Accord" data-section="Właściwości farmakodynamiczne" title="Tenofowiru dizoproksyl był związany ze znacząco większą liczbą pacjentów z niewykrywalnym mianem DNA HBV (< 169 kopii/ml [35

Odpowiedź na leczenie tenofowiru dizoproksylem była porównywalna u pacjentów:

• leczonych uprzednio nukleozydami (n = 51) oraz nieleczonych uprzednio nukleozydami (n = 375) – 73% pacjentów leczonych uprzednio nukleozydami i 69% pacjentów nieleczonych uprzednio nukleozydami osiągnęło odpowiedź całkowitą na leczenie; 90% pacjentów leczonych uprzednio nukleozydami i 88% pacjentów nieleczonych uprzednio nukleozydami osiągnęło supresję miana DNA HBV < 400 kopii/ml<sup data-drug="Tenofovir disoproxil Accord" data-section="Właściwości farmakodynamiczne" title="Odpowiedź na leczenie tenofowiru dizoproksylem była porównywalna u pacjentów leczonych uprzednio nukleozydami (n = 51) oraz nieleczonych uprzednio nukleozydami (n = 375), pacjentów z prawidłową początkową aktywnością AlAT (n = 21) i nieprawidłową początkową aktywnością AlAT (n = 405) po połączeniu badań GS-US-174-0102 oraz GS-US-174-0103. 49 z 51 pacjentów leczonych uprzednio nukleozydami było wcześniej leczonych lamiwudyną. 73% pacjentów leczonych uprzednio nukleozydami i 69% pacjentów nieleczonych uprzednio nukleozydami osiągnęło odpowiedź całkowitą na leczenie; 90% pacjentów leczonych uprzednio nukleozydami i 88% pacjentów nieleczonych uprzednio nukleozydami osiągnęło supresję miana DNA HBV 36
• z prawidłową początkową aktywnością AlAT (n = 21) i nieprawidłową początkową aktywnością AlAT (n = 405) – wszyscy pacjenci z prawidłową początkową aktywnością AlAT i 88% pacjentów z nieprawidłową początkową aktywnością AlAT osiągnęli supresję miana DNA HBV < 400 kopii/ml<sup data-drug="Tenofovir disoproxil Accord" data-section="Właściwości farmakodynamiczne" title="Wszyscy pacjenci z prawidłową początkową aktywnością AlAT i 88% pacjentów z nieprawidłową początkową aktywnością AlAT osiągnęli supresję miana DNA HBV 37

W badaniach GS-US-174-0102 i GS-US-174-0103 po trwającym 48 tygodni okresie leczenia z zastosowaniem metody podwójnie ślepej próby (z podawaniem 245 mg tenofowiru dizoproksylu lub 10 mg adefowiru dipiwoksylu), bez przerywania leczenia zmieniono pacjentom lek na tenofowir dizoproksyl w otwartej próbie. W badaniach GS-US-174-0102 i GS-US-174-0103 odpowiednio 77% i 61% pacjentów kontynuowało badanie do 384. tygodnia. W 96., 144., 192., 240., 288. i 384. tygodniu supresja wirusologiczna, odpowiedź biochemiczna i serologiczna były podtrzymywane kontynuowaniem leczenia tenofowiru dizoproksylem.³⁸