Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji

Sertralina, jako inhibitor wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), wykazuje liczne interakcje z innymi produktami leczniczymi, które należy uwzględnić podczas terapii. Niektóre z tych interakcji mogą stanowić bezwzględne przeciwwskazanie do łącznego stosowania, podczas gdy inne wymagają jedynie zwiększonej ostrożności i monitorowania pacjenta.¹

Przeciwwskazane połączenia lekowe

Inhibitory monoaminooksydazy (MAO) stanowią grupę leków bezwzględnie przeciwwskazanych do jednoczesnego stosowania z sertraliną. Przeciwwskazanie to dotyczy różnych typów inhibitorów MAO:²

• Nieodwracalne inhibitory MAO (np. selegilina) – konieczne jest zachowanie okresu wymywania wynoszącego co najmniej 14 dni przed włączeniem sertraliny po zakończeniu stosowania nieodwracalnego inhibitora MAO oraz co najmniej 7 dni przed włączeniem nieodwracalnego inhibitora MAO po zakończeniu leczenia sertraliną.³
• Odwracalny, selektywny inhibitor MAO-A (moklobemid) – istnieje ryzyko wystąpienia zespołu serotoninowego. Po zakończeniu leczenia odwracalnym inhibitorem MAO przed rozpoczęciem stosowania sertraliny można zastosować okres krótszy niż 14 dni, jednak zaleca się odstawienie sertraliny na co najmniej 7 dni przed rozpoczęciem leczenia odwracalnym inhibitorem MAO.⁴
• Odwracalny, nieselektywny inhibitor MAO (linezolid) – antybiotyk linezolid, będący słabym, odwracalnym i nieselektywnym inhibitorem MAO, nie powinien być podawany pacjentom leczonym sertraliną.⁵

Jednoczesne stosowanie sertraliny z inhibitorami MAO może prowadzić do ciężkich reakcji niepożądanych, takich jak: drżenie mięśniowe, mioklonie, obfite pocenie, nudności, wymioty, nagłe zaczerwienienie skóry, nieukładowe zawroty głowy, hipertermia z cechami przypominającymi złośliwy zespół neuroleptyczny, drgawki, a nawet zgon.⁶

Pimozyd – przeciwwskazane jest jednoczesne stosowanie sertraliny i pimozydu. W badaniu z małą dawką pimozydu (2 mg) i jednocześnie podawaną sertraliną obserwowano wzrost stężenia pimozydu o około 35%. Chociaż nie wiązało się to ze zmianami w EKG, ze względu na wąski indeks terapeutyczny pimozydu, nie należy łączyć tych leków.⁷

Niezalecane połączenia

Leki działające hamująco na OUN i alkohol – chociaż sertralina w dawce 200 mg/dobę nie nasilała działania alkoholu, karbamazepiny, haloperydolu ani fenytoiny na funkcje poznawcze i sprawność psychomotoryczną u osób zdrowych, odradza się spożywanie alkoholu podczas terapii sertraliną.⁸

Inne leki serotoninergiczne – jednoczesne stosowanie sertraliny i innych leków zwiększających przekaźnictwo serotoninergiczne może zwiększać ryzyko wystąpienia zespołu serotoninowego.⁹

Opioidy – podczas stosowania fentanylu (w znieczuleniu ogólnym lub w leczeniu przewlekłego bólu) lub innych opioidów łącznie z sertraliną należy zachować szczególną ostrożność ze względu na ryzyko zespołu serotoninowego.¹⁰

Ostrzeżenia wymagające monitorowania

Lit – jednoczesne podawanie sertraliny i litu nie zmienia farmakokinetyki litu, ale może nasilać drżenia, co sugeruje interakcję farmakodynamiczną. Podczas łącznego stosowania tych leków wskazane jest właściwe monitorowanie stanu pacjenta.¹¹

Fenytoina – długotrwałe stosowanie sertraliny w dawce 200 mg/dobę nie powoduje klinicznie istotnego hamowania metabolizmu fenytoiny. Jednakże ze względu na doniesienia o silnym wpływie fenytoiny na organizm pacjentów stosujących sertralinę, zaleca się monitorowanie stężenia fenytoiny na początku leczenia sertraliną, w celu właściwego dostosowania dawki. Dodatkowo jednoczesne podawanie fenytoiny może obniżać stężenie sertraliny w osoczu.¹²

Induktory CYP3A4 – nie można wykluczyć, że inne induktory CYP3A4, takie jak fenobarbital, karbamazepina, ziele dziurawca czy ryfampicyna, mogą zmniejszać stężenie sertraliny w osoczu.¹³

Tryptany – opisywano rzadkie przypadki osłabienia, nadmiernej odpowiedzi ruchowej, braku koordynacji, dezorientacji, lęku i pobudzenia podczas jednoczesnego stosowania sertraliny i sumatryptanu. Objawy zespołu serotoninowego mogą wystąpić również po zastosowaniu innych tryptanów. Jeżeli jednoczesne stosowanie sertraliny i tryptanów jest klinicznie uzasadnione, wskazana jest ścisła obserwacja pacjenta.¹⁴

Warfaryna – jednoczesne stosowanie sertraliny w dawce 200 mg/dobę oraz warfaryny powoduje niewielkie, ale istotne statystycznie wydłużenie czasu protrombinowego, co może w rzadkich przypadkach zmieniać wartość INR. Z tego powodu należy monitorować czas protrombinowy przed rozpoczęciem i po zakończeniu leczenia sertraliną.¹⁵

Interakcje związane z układem cytochromu P450

Sertralina jest metabolizowana przez układ cytochromu P450 i może wchodzić w interakcje z lekami metabolizowanymi przez ten sam układ enzymatyczny.¹⁶

Substraty CYP2D6 – sertralina działa jako łagodny lub umiarkowany inhibitor cytochromu CYP2D6. Długotrwałe podawanie sertraliny w dawce 50 mg/dobę wykazało umiarkowany wzrost (średnio o 23-37%) stałego poziomu dezypraminy w osoczu. Istotne klinicznie interakcje mogą wystąpić z innymi substratami CYP2D6 o wąskim indeksie terapeutycznym, takimi jak:¹⁷

• Leki antyarytmiczne klasy 1C (propafenon, flekainid)
• Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne
• Typowe leki przeciwpsychotyczne

Ryzyko tych interakcji jest szczególnie wysokie przy stosowaniu większych dawek sertraliny.¹⁸

Inne izoenzymy CYP – sertralina nie hamuje w stopniu klinicznie istotnym aktywności izoenzymów CYP3A4, CYP2C9, CYP2C19 i CYP1A2, co potwierdzono w badaniach interakcji in vivo z zastosowaniem odpowiednich substratów tych enzymów.¹⁹

Inne istotne interakcje

Sok grejpfrutowy – spożywanie trzech szklanek soku grejpfrutowego na dobę może prowadzić do zwiększenia stężenia sertraliny w osoczu o około 100%. Z tego względu zaleca się unikanie spożywania soku grejpfrutowego podczas leczenia sertraliną.²⁰

Inhibitory CYP3A4 – na podstawie badań interakcji z sokiem grejpfrutowym nie można wykluczyć, że jednoczesne podawanie sertraliny i silnych inhibitorów CYP3A4 (np. inhibitory proteazy, ketokonazol, itrakonazol, posakonazol, worykonazol, klarytromycyna, telitromycyna, nefazodon) oraz umiarkowanych inhibitorów CYP3A4 (np. aprepitant, erytromycyna, flukonazol, werapamil, diltiazem) może prowadzić do zwiększonej ekspozycji na sertralinę. Podczas leczenia sertraliną należy unikać przyjmowania inhibitorów CYP3A4.²¹

Inhibitory CYP2C19 – u osób z wolnym metabolizmem z udziałem CYP2C19 stężenie sertraliny w osoczu jest zwiększone o około 50% w porównaniu z osobami z szybkim metabolizmem. Nie można wykluczyć interakcji z silnymi inhibitorami CYP2C19, takimi jak omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol, fluoksetyna i fluwoksamina.²²

Leki wpływające na czynność płytek krwi – podczas jednoczesnego podawania leków wpływających na czynność płytek krwi (NLPZ, kwas acetylosalicylowy, tyklopidyna) lub innych leków, które mogą zwiększać ryzyko krwawień, ryzyko to może się dodatkowo nasilać.²³

Metamizol – jednoczesne podawanie sertraliny z metamizolem, który jest induktorem enzymów metabolizujących (w tym CYP2B6 i CYP3A4), może prowadzić do zmniejszenia stężenia sertraliny w osoczu, co potencjalnie może zmniejszać jej skuteczność kliniczną. Zalecana jest ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu metamizolu i sertraliny, a w razie potrzeby należy monitorować odpowiedź kliniczną i/lub stężenie leku.²⁴

Interakcje sertraliny z alkoholem

Chociaż badania nie wykazały, aby sertralina w dawce 200 mg/dobę nasilała wpływ alkoholu na funkcje poznawcze i psychomotoryczne u osób zdrowych, nie zaleca się spożywania alkoholu podczas stosowania sertraliny.²⁵

Jednoczesne stosowanie alkoholu i sertraliny może prowadzić do następujących konsekwencji:

• Nasilenie działania depresyjnego na ośrodkowy układ nerwowy – mimo braku interakcji farmakodynamicznej w badaniach, w praktyce klinicznej obserwuje się sumowanie efektów sedatywnych
• Zwiększone ryzyko zaburzeń psychomotorycznych – może prowadzić do pogorszenia zdolności prowadzenia pojazdów i obsługi maszyn
• Pogorszenie objawów depresji – alkohol może nasilać objawy depresyjne i lękowe, zmniejszając skuteczność terapeutyczną sertraliny
• Zwiększone ryzyko hepatotoksyczności – jednoczesne stosowanie alkoholu i sertraliny może zwiększać obciążenie wątroby
• Potencjalne ryzyko obniżenia progu drgawkowego – szczególnie istotne u pacjentów z padaczką lub predyspozycjami do drgawek

Ze względu na powyższe ryzyka, pacjentom stosującym sertralinę należy zalecić całkowitą abstynencję od alkoholu lub przynajmniej znaczne ograniczenie jego spożycia podczas terapii.²⁶

Tabela interakcji sertraliny z innymi produktami leczniczymi