Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

W praktyce klinicznej podczas stosowania sertraliny w formie tabletek powlekanych Zotral 100 mg należy zachować szczególną uwagę odnośnie szeregu sytuacji klinicznych i potencjalnych zagrożeń. Poniżej przedstawiono kompleksowe wytyczne mające na celu zapewnienie bezpieczeństwa terapii.¹

Zespoły zagrażające życiu

U pacjentów przyjmujących selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), w tym sertralinę, istnieje ryzyko wystąpienia potencjalnie zagrażającego życiu zespołu serotoninowego (SS) lub złośliwego zespołu neuroleptycznego (NMS). Ryzyko to wzrasta znacząco przy jednoczesnym stosowaniu innych leków serotoninergicznych, takich jak tryptany, leki upośledzające metabolizm serotoniny (w tym inhibitory MAO), leki przeciwpsychotyczne, antagoniści dopaminy oraz opioidy. Pacjenci powinni być poddani ścisłej obserwacji pod kątem objawów charakterystycznych dla tych zespołów.²

Zmiana leku przeciwdepresyjnego

Podczas zmiany terapii z innych leków z grupy SSRI, przeciwdepresyjnych lub przeciwobsesyjnych na sertralinę, należy zachować szczególną ostrożność i stosować właściwą ocenę medyczną. Dotyczy to zwłaszcza zmiany z leków o długim okresie półtrwania, jak fluoksetyna. Dostępne doświadczenia kliniczne dotyczące optymalnego czasu dla takiej zmiany są ograniczone.³

Interakcje serotoninergiczne

Należy zachować ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu sertraliny i innych leków nasilających neuroprzekaźnictwo serotoninergiczne, takich jak tryptofan, fenfluramina, agoniści 5-HT czy produkty ziołowe zawierające dziurawiec zwyczajny (Hypericum perforatum). W miarę możliwości należy unikać takich połączeń ze względu na ryzyko interakcji farmakodynamicznych.⁴

Ryzyko manii i hipomanii

U niewielkiego odsetka pacjentów leczonych lekami przeciwdepresyjnymi i przeciwobsesyjnymi, w tym sertraliną, obserwowano objawy manii i/lub hipomanii. Z tego powodu sertralinę należy stosować z ostrożnością u pacjentów z takimi epizodami w wywiadzie. Konieczne jest prowadzenie ścisłej obserwacji przez lekarza. W przypadku wystąpienia fazy maniakalnej, leczenie sertraliną należy natychmiast przerwać.⁵

Schizofrenia

U pacjentów ze schizofrenią może dojść do nasilenia objawów psychotycznych w trakcie terapii sertraliną.⁶

Napady padaczkowe

W czasie leczenia sertraliną istnieje ryzyko wystąpienia napadów padaczkowych. U pacjentów z niestabilną padaczką należy unikać stosowania sertraliny, natomiast pacjentów z kontrolowaną padaczką należy uważnie monitorować. W przypadku wystąpienia napadów padaczkowych sertralinę należy odstawić.⁷

Ryzyko samobójstwa i zachowań samobójczych

Depresja wiąże się ze zwiększonym ryzykiem myśli samobójczych, samookaleczenia i samobójstwa. Ryzyko to utrzymuje się do czasu osiągnięcia pełnej remisji. Ponieważ poprawa może nie nastąpić w pierwszych tygodniach leczenia lub dłużej, pacjenci wymagają ścisłej obserwacji do czasu wystąpienia poprawy. Doświadczenie kliniczne wskazuje, że ryzyko samobójstwa może zwiększyć się we wczesnym etapie powrotu do zdrowia.⁸

Również inne zaburzenia psychiczne, w których przepisywana jest sertralina, mogą wiązać się ze zwiększonym ryzykiem zachowań samobójczych. Zaburzenia te mogą współwystępować z ciężkimi zaburzeniami depresyjnymi. Dlatego u pacjentów leczonych z powodu innych zaburzeń psychicznych należy stosować takie same środki ostrożności jak u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami depresyjnymi.⁹

Szczególnej obserwacji wymagają pacjenci z zachowaniami samobójczymi w wywiadzie lub wykazujący znaczący stopień skłonności samobójczych przed rozpoczęciem leczenia. Metaanaliza kontrolowanych placebo badań klinicznych nad lekami przeciwdepresyjnymi u dorosłych z zaburzeniami psychicznymi wykazała zwiększone ryzyko zachowań samobójczych u pacjentów poniżej 25 roku życia otrzymujących leki przeciwdepresyjne w porównaniu z placebo.¹⁰

Pacjentów należy ściśle obserwować przez cały okres leczenia, szczególnie na początku terapii i po zmianie dawkowania. Pacjenci (oraz ich opiekunowie) powinni zostać poinformowani o konieczności zgłaszania każdego objawu klinicznego nasilenia choroby, zachowań lub myśli samobójczych oraz nietypowych zmian w zachowaniu, a w przypadku ich wystąpienia – natychmiastowego skontaktowania się z lekarzem.¹¹

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Sertralina nie powinna być stosowana w leczeniu dzieci i młodzieży poniżej 18 lat, z wyjątkiem pacjentów z zaburzeniami obsesyjno-kompulsyjnymi w wieku 6-17 lat. W badaniach klinicznych u dzieci i młodzieży leczonych lekami przeciwdepresyjnymi częściej obserwowano zachowania samobójcze (myśli i próby samobójcze) oraz wrogość (szczególnie agresję, zachowania buntownicze i przejawy gniewu) niż w grupie otrzymującej placebo.¹²

Jeśli na skutek potrzeby klinicznej zostanie podjęta decyzja o leczeniu sertraliną, pacjent musi być dokładnie obserwowany pod kątem występowania objawów samobójczych. Brakuje długoterminowych danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania sertraliny u dzieci i młodzieży w odniesieniu do wzrostu, dojrzewania oraz rozwoju poznawczego i rozwoju zachowania. Lekarze powinni regularnie kontrolować stan zdrowia dzieci leczonych długotrwale w celu wykrycia nieprawidłowości w tych układach narządów.¹³

Nieprawidłowe krwawienie/krwotok

Podczas stosowania SSRI odnotowano przypadki nieprawidłowych krwawień skórnych (np. wybroczyny i plamica) oraz innych incydentów krwotocznych, takich jak krwawienie z przewodu pokarmowego lub krwawienie ginekologiczne. Zaleca się zachowanie ostrożności u pacjentów przyjmujących SSRI, zwłaszcza przy jednoczesnym stosowaniu leków wpływających na czynność płytek krwi (np. antykoagulanty, nietypowe leki przeciwpsychotyczne, pochodne fenotiazyny, większość trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, kwas acetylosalicylowy i niesteroidowe leki przeciwzapalne) oraz u pacjentów z zaburzeniami krzepnięcia w wywiadzie.¹⁴

Leki z grupy SSRI i SNRI mogą zwiększać ryzyko krwotoku poporodowego.¹⁵

Hiponatremia

Podczas leczenia lekami z grupy SSRI lub SNRI, w tym sertraliną, może wystąpić hiponatremia, prawdopodobnie na skutek zespołu nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH). Notowano przypadki spadku stężenia sodu w surowicy poniżej 110 mmol/l. Na hiponatremię szczególnie narażeni są pacjenci w podeszłym wieku oraz osoby przyjmujące leki moczopędne lub z innych powodów narażone na zmniejszenie objętości osocza.¹⁶

U pacjentów z objawową hiponatremią należy rozważyć odstawienie sertraliny i wdrożenie odpowiedniego leczenia. Do objawów hiponatremii należą: ból głowy, trudności z koncentracją, zaburzenia pamięci, splątanie, osłabienie i zaburzenia równowagi, które mogą prowadzić do upadków. W cięższych przypadkach mogą wystąpić: omamy, omdlenia, drgawki, śpiączka, zatrzymanie oddechu a nawet zgon.¹⁷

Objawy odstawienia

Objawy odstawienia po przerwaniu leczenia sertraliną występują często, zwłaszcza w przypadku nagłego odstawienia leku. W badaniach klinicznych częstość objawów odstawienia wynosiła 23% u pacjentów zaprzestających stosowania sertraliny, w porównaniu z 12% u pacjentów kontynuujących leczenie.¹⁸

Ryzyko wystąpienia objawów odstawienia zależy od wielu czynników, takich jak czas trwania terapii, dawka leku i szybkość redukcji dawki. Najczęściej zgłaszane objawy odstawienia to:¹⁹

• zawroty głowy
• zaburzenia czuciowe (w tym parestezje)
• zaburzenia snu (bezsenność, intensywne sny)
• pobudzenie lub niepokój
• nudności i/lub wymioty
• drżenia
• bóle głowy

Objawy te mają zazwyczaj nasilenie łagodne do umiarkowanego, jednak u niektórych pacjentów mogą być ciężkie. Występują najczęściej w ciągu pierwszych kilku dni po przerwaniu leczenia, choć odnotowano bardzo rzadkie przypadki ich wystąpienia u pacjentów, którzy przypadkowo pominęli dawkę. Zazwyczaj objawy te są samoograniczające i ustępują w ciągu 2 tygodni, choć u niektórych osób mogą utrzymywać się dłużej (2-3 miesiące lub dłużej).²⁰

W celu uniknięcia objawów odstawienia zaleca się stopniowe zmniejszanie dawek sertraliny przez okres kilku tygodni lub miesięcy, w zależności od indywidualnych potrzeb pacjenta.²¹

Akatyzja/pobudzenie psychoruchowe

Stosowanie sertraliny może wiązać się z wystąpieniem akatyzji, charakteryzującej się subiektywnie nieprzyjemnym lub uciążliwym pobudzeniem psychoruchowym i przymusem ruchu, często połączonym z niezdolnością do siedzenia lub stania w miejscu. Zaburzenie to występuje najczęściej w pierwszych tygodniach leczenia. U pacjentów z takimi objawami zwiększanie dawki może być szkodliwe.²²

Niewydolność wątroby

Sertralina jest w znacznym stopniu metabolizowana przez wątrobę. Badania farmakokinetyczne przeprowadzone u pacjentów z niewielką, stabilną marskością wątroby wykazały wydłużenie okresu półtrwania oraz około trzykrotnie wyższe wartości AUC i Cmax w porównaniu z osobami zdrowymi. Nie zaobserwowano istotnych różnic w stopniu wiązania z białkami osocza między osobami z marskością a zdrowymi.²³

Podczas stosowania sertraliny u pacjentów z chorobami wątroby należy zachować ostrożność. W przypadku podawania sertraliny pacjentom z niewydolnością wątroby należy rozważyć zmniejszenie dawki lub wydłużenie odstępów między dawkami. Sertraliny nie należy stosować u pacjentów z ciężką niewydolnością wątroby.²⁴

Niewydolność nerek

Sertralina podlega intensywnemu metabolizmowi, a wydalanie niezmienionego leku przez nerki stanowi mniej istotną drogę eliminacji. W badaniach z udziałem pacjentów z łagodną do ciężkiej niewydolnością nerek (klirens kreatyniny 10-60 ml/min) parametry farmakokinetyczne po wielokrotnym podaniu (AUC0-24 lub Cmax) nie różniły się znacząco od wartości w grupie kontrolnej. Sertralina nie wymaga dostosowania dawki odpowiednio do stopnia niewydolności nerek.²⁵

Stosowanie u osób w podeszłym wieku

W badaniach klinicznych z udziałem ponad 700 pacjentów w podeszłym wieku (>65 lat) schemat i częstość działań niepożądanych były podobne jak u młodszych pacjentów. Jednakże leki z grup SSRI lub SNRI, w tym sertralina, mogą być związane z przypadkami klinicznie istotnej hiponatremii u osób starszych, które mogą być bardziej narażone na to powikłanie.^Cukrzyca

U pacjentów z cukrzycą leczenie lekami z grupy SSRI może wpływać na kontrolę glikemii. Może być konieczne dostosowanie dawki insuliny i/lub doustnych leków przeciwcukrzycowych.²⁷

Terapia elektrowstrząsowa

Nie przeprowadzono badań klinicznych oceniających ryzyko lub korzyści wynikające z jednoczesnego stosowania terapii elektrowstrząsowej (EW) i sertraliny.²⁸

Sok grejpfrutowy

Stosowanie sertraliny jednocześnie z sokiem grejpfrutowym nie jest zalecane.²⁹

Nieprawidłowości w badaniach przesiewowych moczu

U pacjentów przyjmujących sertralinę odnotowano przypadki fałszywie dodatnich wyników immunologicznych testów przesiewowych na benzodiazepiny w moczu. Jest to spowodowane brakiem swoistości testów. Fałszywie dodatnie wyniki mogą utrzymywać się przez kilka dni po zakończeniu leczenia sertraliną. Badania potwierdzające, takie jak chromatografia gazowa lub spektrometria mas, pozwalają rozróżnić sertralinę od benzodiazepin.³⁰

Jaskra z wąskim kątem

Leki z grupy SSRI, w tym sertralina, mogą wpływać na wielkość źrenicy powodując jej rozszerzenie. Rozszerzenie źrenicy może powodować zwężenie kąta oka, prowadząc do zwiększenia ciśnienia wewnątrzgałkowego i rozwoju jaskry z zamkniętym kątem, szczególnie u pacjentów predysponowanych. Należy zachować ostrożność podczas stosowania sertraliny u pacjentów z jaskrą z zamkniętym kątem lub jaskrą w wywiadzie.³¹

Zaburzenia czynności seksualnych

Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) i inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI) mogą powodować zaburzenia czynności seksualnych. Istnieją doniesienia o długotrwałych zaburzeniach seksualnych, w których objawy utrzymywały się pomimo przerwania stosowania SSRI/SNRI.³²

Laktoza

Produkt leczniczy Zotral 100 mg tabletki powlekane zawiera 159,3 mg laktozy jednowodnej w każdej tabletce. Z tego względu nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.^{33 34}

Zawartość sodu

Produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, co oznacza, że lek uznaje się za „wolny od sodu”.³⁵