Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Ticatrom

Stosowanie tikagreloru wymaga uwzględnienia szeregu specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności, które personel medyczny powinien dokładnie rozważyć przed zaleceniem leczenia tym lekiem. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące potencjalnych zagrożeń oraz zalecanych środków ostrożności.¹

Ryzyko krwawień

Przed zastosowaniem tikagreloru należy dokładnie ocenić ryzyko krwawień u pacjenta w stosunku do potencjalnych korzyści związanych z zapobieganiem zdarzeniom sercowo-naczyniowym. Szczególną ostrożność należy zachować u następujących grup pacjentów:²

• Pacjenci ze skłonnością do krwawień (np. z powodu niedawnych urazów, zabiegów chirurgicznych, zaburzeń krzepnięcia, aktywnych lub niedawnych krwawień z przewodu pokarmowego) lub ze zwiększonym ryzykiem urazu³
• Pacjenci stosujący jednocześnie leki zwiększające ryzyko krwawień, takie jak niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), doustne antykoagulanty i/lub leki fibrynolityczne zastosowane w ciągu 24 godzin przed przyjęciem tikagreloru⁴

Należy pamiętać, że stosowanie tikagreloru jest przeciwwskazane u pacjentów z:⁵

• Czynnym, patologicznym krwawieniem
• Krwotokiem śródczaszkowym w wywiadzie
• Ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby

Postępowanie w przypadku krwawień

W przypadku wystąpienia krwawienia należy uwzględnić następujące informacje:⁶

• Transfuzja płytek najprawdopodobniej nie przyniesie korzyści klinicznych u pacjentów z krwawieniami, ponieważ nie powoduje odwrócenia działania przeciwpłytkowego tikagreloru⁷
• Desmopresyna prawdopodobnie nie będzie skuteczna w leczeniu krwawień, ponieważ nie skraca standardowego czasu krwawienia podczas stosowania tikagreloru⁸
• Leki przeciwfibrynolityczne (kwas aminokapronowy lub kwas traneksamowy) oraz rekombinowany czynnik VIIa mogą poprawiać hemostazę⁹

Ponowne zastosowanie tikagreloru jest możliwe po zidentyfikowaniu i opanowaniu przyczyny krwawienia.¹⁰

Postępowanie w przypadku zabiegów chirurgicznych

W przypadku planowanych zabiegów chirurgicznych należy wziąć pod uwagę następujące kwestie:¹¹

• Pacjenci powinni informować lekarzy i stomatologów o stosowaniu tikagreloru przed planowanymi zabiegami i przed zastosowaniem nowych leków¹²
• W badaniu PLATO u pacjentów poddawanych pomostowaniu aortalno-wieńcowemu (CABG) obserwowano więcej krwawień w grupie leczonej tikagrelorem, gdy lek odstawiono 1 dzień przed zabiegiem, natomiast liczba ciężkich krwawień była podobna w obu grupach, jeśli odstawiono lek ≥2 dni przed zabiegiem¹³
• W przypadku planowych zabiegów chirurgicznych, gdy działanie przeciwpłytkowe jest niepożądane, tikagrelor należy odstawić na 5 dni przed zabiegiem¹⁴

Pacjenci po przebytym niedokrwiennym udarze mózgu

Stosowanie tikagreloru u pacjentów po udarze mózgu wymaga szczególnej uwagi:¹⁵

• Pacjenci z OZW po przebytym niedokrwiennym udarze mózgu mogą być leczeni tikagrelorem maksymalnie przez 12 miesięcy (zgodnie z badaniem PLATO)¹⁶
• Nie zaleca się leczenia tikagrelorem powyżej roku u pacjentów z zawałem mięśnia sercowego w wywiadzie i przebytym niedokrwiennym udarem mózgu, ze względu na brak odpowiednich danych (pacjenci ci nie byli włączani do badania PEGASUS)¹⁷

Zaburzenia czynności wątroby

U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby należy przestrzegać następujących zaleceń:¹⁸

• Stosowanie tikagreloru jest przeciwwskazane u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby¹⁹
• U pacjentów z umiarkowaną niewydolnością wątroby należy zachować ostrożność ze względu na ograniczone doświadczenie kliniczne²⁰

Pacjenci z ryzykiem wystąpienia incydentów bradykardii

U pacjentów stosujących tikagrelor obserwowano zwiększoną częstość występowania pauz komorowych w porównaniu z klopidogrelem. Dlatego należy zachować szczególną ostrożność w przypadku:²¹

• Pacjentów ze zwiększonym ryzykiem incydentów bradykardii, takich jak pacjenci bez rozrusznika z zespołem chorego węzła zatokowego, z blokiem przedsionkowo-komorowym II lub III stopnia, lub pacjenci z omdleniami związanymi z bradykardią²²
• Pacjentów stosujących jednocześnie produkty lecznicze wywołujące bradykardię²³

Warto zauważyć, że w badaniu PLATO nie zaobserwowano klinicznie znaczących działań niepożądanych po jednoczesnym stosowaniu tikagreloru z lekami wywołującymi bradykardię (beta-adrenolityki, antagoniści wapnia diltiazem i werapamil, digoksyna).²⁴

U pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca obserwowano wyraźniejsze zwiększenie liczby pauz komorowych w badaniu Holtera podczas terapii tikagrelorem w ostrej fazie OZW. Zgłaszano również przypadki bradyarytmii i bloków przedsionkowo-komorowych u pacjentów przyjmujących tikagrelor, głównie u osób z OZW.²⁵

Należy ocenić stan kliniczny pacjenta i przyjmowane leki jako potencjalne przyczyny zaburzeń rytmu serca przed dostosowaniem leczenia.²⁶

Duszność

Podczas stosowania tikagreloru u pacjentów może wystąpić duszność. W przypadku pojawienia się tego objawu należy wziąć pod uwagę następujące kwestie:²⁷

• Duszność związana z tikagrelorem ma zwykle nasilenie od łagodnego do umiarkowanego i często ustępuje bez konieczności odstawienia leku²⁸
• U pacjentów z astmą i/lub przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP) może wystąpić zwiększone bezwzględne ryzyko duszności, dlatego tikagrelor należy stosować ostrożnie w tej grupie chorych²⁹
• Jeśli pacjent zgłosi nowe incydenty duszności, wydłuży się czas ich trwania lub pogorszą się objawy podczas leczenia tikagrelorem, należy przeprowadzić pełną diagnostykę³⁰
• W przypadku złej tolerancji duszności należy rozważyć przerwanie leczenia tikagrelorem³¹

Ośrodkowy bezdech senny

Po wprowadzeniu tikagreloru do obrotu zgłaszano występowanie ośrodkowego bezdechu sennego, w tym oddychanie Cheyne’a-Stokesa. W przypadku podejrzenia ośrodkowego bezdechu sennego należy rozważyć dalszą ocenę kliniczną.³²

Wpływ na parametry laboratoryjne

Zwiększenie stężenia kreatyniny

Podczas leczenia tikagrelorem może dojść do zwiększenia stężenia kreatyniny. Zaleca się następujące postępowanie:³³

• Kontrolę czynności nerek zgodnie ze stosowaną praktyką kliniczną³⁴
• U pacjentów z OZW zaleca się dodatkową kontrolę czynności nerek po miesiącu od rozpoczęcia leczenia tikagrelorem³⁵
• Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów w wieku ≥75 lat, z umiarkowanymi do ciężkich zaburzeniami czynności nerek oraz stosujących leki z grupy antagonistów receptora angiotensyny (ARB)³⁶

Zwiększenie stężenia kwasu moczowego

W trakcie leczenia tikagrelorem może rozwinąć się hiperurykemia. W związku z tym:³⁷

• Należy zachować ostrożność u pacjentów z hiperurykemią lub dnawym zapaleniem stawów w wywiadzie³⁸
• Nie zaleca się stosowania tikagreloru u pacjentów z nefropatią moczanową³⁹

Zakrzepowa plamica małopłytkowa (TTP)

W trakcie leczenia tikagrelorem bardzo rzadko zgłaszano zakrzepową plamicę małopłytkową (TTP). Jest to potencjalnie śmiertelna choroba charakteryzująca się:⁴⁰

• Małopłytkowością
• Mikroangiopatyczną niedokrwistością hemolityczną
• Objawami neurologicznymi
• Zaburzeniami czynności nerek
• Gorączką

TTP wymaga szybkiego leczenia, w tym plazmaferezy.⁴¹

Zakłócenia testów czynnościowych płytek krwi

U pacjentów przyjmujących tikagrelor zgłaszano fałszywie ujemne wyniki testów czynnościowych płytek krwi stosowanych do diagnozowania małopłytkowości zależnej od heparyny (HIT), w tym testu aktywacji płytek indukowanej heparyną (HIPA).⁴²

Jest to związane z hamowaniem receptora P2Y12 na zdrowych płytkach dawcy przez tikagrelor obecny w surowicy/osoczu pacjenta. Informacje o równoczesnym leczeniu tikagrelorem są niezbędne do prawidłowej interpretacji wyników testów czynnościowych płytek krwi stosowanych do diagnozy HIT.⁴³

U pacjentów, u których rozwinęła się małopłytkowość zależna od heparyny, należy ocenić stosunek korzyści do ryzyka dalszego leczenia tikagrelorem, biorąc pod uwagę zarówno prozakrzepowy stan HIT, jak i zwiększone ryzyko krwawienia podczas jednoczesnego leczenia antykoagulantem i tikagrelorem.⁴⁴

Inne ostrzeżenia

Dawka kwasu acetylosalicylowego

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania tikagreloru i kwasu acetylosalicylowego w dużych dawkach podtrzymujących (>300 mg) ze względu na możliwy wpływ na skuteczność tikagreloru w porównaniu do klopidogrelu.^{Przedwczesne przerwanie leczenia}

Należy unikać przedwczesnego przerywania leczenia tikagrelorem, ponieważ może to skutkować zwiększonym ryzykiem:⁴⁶

• Zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych
• Zawału mięśnia sercowego
• Udaru mózgu spowodowanego chorobą podstawową

Informacja dotycząca substancji pomocniczych

Produkt leczniczy Ticatrom zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, co pozwala określić go jako „wolny od sodu”.⁴⁷