Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Sertranormu

Poniższe informacje stanowią szczegółowe wytyczne dla lekarzy dotyczące bezpiecznego stosowania sertraliny (Sertranorm) u pacjentów. Przedstawione ostrzeżenia i środki ostrożności mają fundamentalne znaczenie dla minimalizacji ryzyka oraz zapewnienia optymalnego profilu bezpieczeństwa terapii.¹

Zespół serotoninowy (ZS) i złośliwy zespół neuroleptyczny (ZZN)

Podczas stosowania sertraliny, podobnie jak innych leków z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), obserwowano rozwój potencjalnie zagrażających życiu zespołów, takich jak zespół serotoninowy (ZS) lub złośliwy zespół neuroleptyczny (ZZN). Ryzyko to wzrasta znacząco przy jednoczesnym stosowaniu leków zaburzających metabolizm serotoniny (w tym inhibitory monoaminooksydazy, np. błękit metylenowy), leków antypsychotycznych, antagonistów dopaminy oraz opioidów. Ryzyko zwiększa również równoczesne stosowanie innych serotoninergicznych leków przeciwdepresyjnych, amfetamin oraz tryptanów. Pacjenci powinni pozostawać pod stałą obserwacją w celu wczesnego wykrycia objawów tych niebezpiecznych zespołów.²

Zmiana z innych leków przeciwdepresyjnych na sertralinę

Istnieją ograniczone doświadczenia z badań kontrolowanych dotyczących optymalnego czasu zmiany z innych SSRI, leków przeciwdepresyjnych lub przeciwobsesyjnych na sertralinę. Podczas takiej zmiany terapii zaleca się zachowanie szczególnej ostrożności i kierowanie się rozsądną oceną medyczną. Dotyczy to zwłaszcza leków długo działających, jak fluoksetyna.³

Jednoczesne stosowanie z lekami o działaniu serotoninergicznym

Podczas jednoczesnego podawania sertraliny z produktami leczniczymi nasilającymi neuroprzekaźnictwo serotoninergiczne należy zachować szczególną ostrożność. Do takich leków należą: amfetaminy, tryptofan, fenfluramina, agoniści 5-HT oraz produkty ziołowe zawierające dziurawiec zwyczajny (Hypericum perforatum). Jeśli to możliwe, należy unikać takich połączeń ze względu na ryzyko interakcji farmakodynamicznych prowadzących do zespołu serotoninowego.⁴

Wydłużenie odstępu QTc i częstoskurcz komorowy typu Torsade de Pointes

Po wprowadzeniu sertraliny do obrotu zgłaszano przypadki wydłużenia odstępu QTc oraz częstoskurczu komorowego typu Torsade de Pointes (TdP). Większość zgłoszeń dotyczyła pacjentów z dodatkowymi czynnikami ryzyka wydłużenia odstępu QTc. Wpływ sertraliny na wydłużenie odstępu QTc został potwierdzony statystycznie w badaniach przeprowadzonych u zdrowych ochotników.

Sertralinę należy stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów z następującymi czynnikami ryzyka:

• Choroby serca
• Hipokaliemia lub hipomagnezemia
• Wydłużenie QTc w wywiadzie rodzinnym
• Bradykardia
• Jednoczesne przyjmowanie leków wydłużających odstęp QTc

⁵

Uaktywnienie hipomanii lub manii

U niewielkiego odsetka pacjentów leczonych sertraliną oraz innymi lekami przeciwdepresyjnymi i przeciwobsesyjnymi obserwowano objawy manii i/lub hipomanii. Z tego powodu sertralinę należy stosować ostrożnie u pacjentów z wcześniejszymi epizodami manii/hipomanii w wywiadzie. Niezbędny jest ścisły nadzór lekarski. U pacjentów wchodzących w fazę maniakalną leczenie sertraliną należy przerwać.⁶

Schizofrenia

U pacjentów ze schizofrenią może wystąpić nasilenie objawów psychotycznych podczas leczenia sertraliną.⁷

Napady padaczkowe

U pacjentów leczonych sertraliną istnieje ryzyko wystąpienia napadów padaczkowych. Należy unikać stosowania sertraliny u pacjentów z niestabilną padaczką, a pacjenci z kontrolowaną padaczką powinni być uważnie monitorowani. W przypadku wystąpienia napadów padaczkowych u pacjenta należy odstawić sertralinę.⁸

Ryzyko samobójstwa i myśli samobójcze

Depresja wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia myśli samobójczych, myśli o samouszkodzeniu i zachowań samobójczych. Ryzyko to utrzymuje się do momentu uzyskania wyraźnej poprawy stanu klinicznego pacjenta. Ze względu na to, że poprawa może nie nastąpić przez pierwsze kilka tygodni leczenia lub dłużej, pacjenci wymagają ścisłej obserwacji aż do wystąpienia istotnej poprawy klinicznej.

Doświadczenie kliniczne wskazuje, że ryzyko samobójstwa może się zwiększyć we wczesnym etapie powrotu do zdrowia. Również inne zaburzenia psychiczne, w których stosuje się sertralinę, mogą wiązać się ze zwiększonym ryzykiem zdarzeń związanych z samobójstwem. Ponadto, te zaburzenia psychiczne mogą współwystępować z dużym zaburzeniem depresyjnym.

Szczególną uwagę należy poświęcić pacjentom:

• Z zachowaniami i myślami samobójczymi w wywiadzie
• Młodym dorosłym (poniżej 25 lat)
• Wykazującym znaczny stopień myśli samobójczych przed rozpoczęciem leczenia

Metaanaliza kontrolowanych placebo badań klinicznych nad lekami przeciwdepresyjnymi u dorosłych pacjentów z zaburzeniami psychicznymi wykazała zwiększone ryzyko zachowań samobójczych u pacjentów poniżej 25 lat stosujących leki przeciwdepresyjne w porównaniu z placebo.

W trakcie leczenia, zwłaszcza na początku terapii i przy zmianie dawki, należy ściśle obserwować pacjentów, szczególnie tych z grupy podwyższonego ryzyka. Pacjentów i ich opiekunów należy poinformować o konieczności monitorowania wszelkich objawów klinicznego nasilenia choroby, wystąpienia zachowań lub myśli samobójczych oraz nietypowych zmian w zachowaniu, a w razie ich wystąpienia – o konieczności natychmiastowego zwrócenia się do lekarza.⁹

Zaburzenia czynności seksualnych

Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) mogą powodować wystąpienie objawów zaburzeń czynności seksualnych. Istotne jest, że zgłaszano przypadki długotrwałych zaburzeń czynności seksualnych, w których objawy utrzymywały się pomimo przerwania stosowania SSRI.¹⁰

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Sertraliny nie należy stosować u dzieci i młodzieży poniżej 18 lat, z wyjątkiem pacjentów z zaburzeniami obsesyjno-kompulsyjnymi w wieku 6-17 lat. W badaniach klinicznych obserwowano częstsze występowanie zachowań samobójczych (próby samobójcze, myśli samobójcze) oraz wrogości (szczególnie agresji, zachowań buntowniczych i przejawów gniewu) u dzieci i młodzieży leczonych lekami przeciwdepresyjnymi niż w grupie otrzymującej placebo.

Jeżeli, ze względu na potrzebę kliniczną, podjęto decyzję o leczeniu sertraliną, pacjent powinien być uważnie obserwowany pod kątem wystąpienia objawów samobójczych. W długoterminowym badaniu obserwacyjnym trwającym do 3 lat u dzieci i młodzieży w wieku 6-16 lat oceniano bezpieczeństwo długotrwałego stosowania sertraliny w zakresie rozwoju funkcji poznawczych, dojrzewania emocjonalnego, fizycznego i płciowego.

Po wprowadzeniu produktu do obrotu odnotowano kilka przypadków opóźnionego wzrostu i dojrzewania, jednak znaczenie kliniczne i związek przyczynowo-skutkowy nie zostały w pełni wyjaśnione. Lekarz musi systematycznie kontrolować stan zdrowia dzieci i młodzieży leczonych długotrwale, aby wykryć ewentualne nieprawidłowości wzrostu i rozwoju.¹¹

Nieprawidłowe krwawienia i krwotoki

Istnieją doniesienia o nieprawidłowych krwawieniach związanych ze stosowaniem SSRI, w tym:

• Krwawienia skórne (wybroczyny i plamica)
• Krwawienia z przewodu pokarmowego
• Krwawienia ginekologiczne, włącznie z krwotokami prowadzącymi do zgonu
• Zwiększone ryzyko krwotoku poporodowego

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów przyjmujących SSRI jednocześnie z lekami wpływającymi na czynność płytek krwi, takimi jak:

• Antykoagulanty
• Atypowe leki przeciwpsychotyczne i pochodne fenotiazyny
• Większość trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych
• Kwas acetylosalicylowy
• Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)

Zwiększoną ostrożność należy również zachować u pacjentów z krwawieniami w wywiadzie.¹²

Hiponatremia

Podczas leczenia sertraliną (SSRI) może wystąpić hiponatremia, prawdopodobnie jako wynik zespołu niewłaściwego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH). Opisywano przypadki spadku stężenia sodu w surowicy poniżej 110 mmol/l.

Zwiększone ryzyko hiponatremii występuje u:

• Pacjentów w podeszłym wieku
• Pacjentów przyjmujących diuretyki
• Pacjentów z ograniczoną objętością osocza z innych przyczyn

U pacjentów z objawową hiponatremią należy rozważyć odstawienie sertraliny i wdrożenie odpowiedniego postępowania medycznego. Do objawów hiponatremii należą: ból głowy, trudności z koncentracją, zaburzenia pamięci, splątanie, osłabienie i zaburzenia równowagi mogące prowadzić do upadków. W cięższych przypadkach mogą wystąpić: omamy, omdlenia, drgawki, śpiączka, zatrzymanie oddechu oraz zgon.¹³

Objawy odstawienia po przerwaniu leczenia sertraliną

Objawy odstawienia są częstym zjawiskiem po przerwaniu stosowania sertraliny, szczególnie gdy leczenie zostaje nagle przerwane. W badaniach klinicznych częstość zgłaszanych reakcji związanych z odstawieniem leku wynosiła 23% u osób odstawiających sertralinę w porównaniu z 12% u osób kontynuujących leczenie.

Najczęściej obserwowane objawy odstawienia to:

• Zawroty głowy
• Zaburzenia czucia (w tym parestezje)
• Zaburzenia snu (bezsenność, intensywne marzenia senne)
• Pobudzenie lub lęk
• Nudności i/lub wymioty
• Drżenie
• Ból głowy

Objawy odstawienia są zazwyczaj łagodne do umiarkowanych, choć u niektórych pacjentów mogą być znacznie nasilone. Pojawiają się najczęściej w ciągu pierwszych dni po odstawieniu leku, choć rzadko mogą wystąpić również u pacjentów, którzy pominęli pojedynczą dawkę. Objawy te mają zwykle charakter samoograniczający i ustępują w ciągu 2 tygodni, choć u niektórych osób mogą utrzymywać się dłużej (2-3 miesiące lub więcej).

Dlatego podczas przerywania leczenia zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki sertraliny przez okres kilku tygodni lub miesięcy, dostosowując tempo redukcji do indywidualnych potrzeb pacjenta.¹⁴

Akatyzja i pobudzenie psychoruchowe

Stosowanie sertraliny może prowadzić do akatyzji, charakteryzującej się subiektywnie nieprzyjemnym lub trudnym do zniesienia pobudzeniem psychoruchowym i potrzebą ruchu, z towarzyszącą często niemożnością spokojnego siedzenia lub stania. Występuje to najczęściej w pierwszych tygodniach leczenia. U pacjentów z takimi objawami zwiększenie dawki może być szkodliwe.¹⁵

Zaburzenia czynności wątroby

Sertralina jest w znacznym stopniu metabolizowana w wątrobie. Badania farmakokinetyczne u pacjentów z łagodną i stabilną marskością wątroby wykazały:

• Wydłużenie okresu półtrwania w fazie eliminacji
• Około trzykrotne zwiększenie wartości AUC i stężenia maksymalnego (Cmax) w porównaniu do osób z prawidłową czynnością wątroby

Nie zaobserwowano istotnych różnic w wiązaniu z białkami osocza. U pacjentów z chorobami wątroby należy zachować ostrożność podczas stosowania sertraliny. W przypadku podawania leku osobom z niewydolnością wątroby należy rozważyć zmniejszenie dawki lub wydłużenie odstępów między dawkami. Sertralina nie powinna być stosowana u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami wątroby.¹⁶

Zaburzenia czynności nerek

Sertralina jest w znacznym stopniu metabolizowana, a wydalanie niezmienionego leku z moczem stanowi mniej istotną drogę eliminacji. U pacjentów z łagodnymi do umiarkowanych (klirens kreatyniny 30-60 ml/min) lub umiarkowanymi do ciężkich (klirens kreatyniny 10-29 ml/min) zaburzeniami czynności nerek, parametry farmakokinetyczne po podaniu wielokrotnym nie różniły się istotnie od oznaczanych u pacjentów z prawidłową czynnością nerek. Sertralina nie wymaga zatem dostosowania dawkowania odpowiednio do stopnia niewydolności nerek.¹⁷

Stosowanie u osób w podeszłym wieku

Ponad 700 pacjentów w podeszłym wieku (>65 lat) uczestniczyło w badaniach klinicznych sertraliny. Schemat i częstość reakcji niepożądanych były podobne jak u młodszych pacjentów. Należy jednak pamiętać, że produkty z grupy SSRI, w tym sertralina, mogą być związane z przypadkami klinicznie istotnej hiponatremii u osób starszych, które mogą być bardziej narażone na to zdarzenie niepożądane.^Cukrzyca

U pacjentów z cukrzycą leczenie sertraliną może wpływać na kontrolę glikemii. W takich przypadkach może być konieczne dostosowanie dawki insuliny i/lub doustnych leków przeciwcukrzycowych.¹⁹

Leczenie elektrowstrząsami

Brak badań klinicznych określających ryzyko lub korzyści związane z jednoczesnym stosowaniem elektrowstrząsów i sertraliny.²⁰

Sok grejpfrutowy

Nie zaleca się stosowania sertraliny jednocześnie z sokiem grejpfrutowym ze względu na możliwe interakcje.²¹

Wpływ na badania przesiewowe moczu

U pacjentów stosujących sertralinę zgłaszano fałszywie dodatnie wyniki testów immunologicznych na obecność benzodiazepin. Jest to spowodowane brakiem swoistości testów przesiewowych. Fałszywie dodatnie wyniki mogą utrzymywać się przez kilka dni po przerwaniu leczenia sertraliną. Rozróżnienie sertraliny od benzodiazepin jest możliwe dzięki zastosowaniu bardziej specyficznych testów potwierdzających, takich jak chromatografia gazowa/spektrofotometria.²²

Jaskra z zamkniętym kątem przesączania

Produkty z grupy SSRI, w tym sertralina, mogą wpływać na rozmiar źrenicy, powodując jej rozszerzenie. Rozszerzenie źrenicy prowadzi do zmniejszenia kąta przesączania, co z kolei zwiększa ciśnienie wewnątrzgałkowe i może prowadzić do rozwoju jaskry z zamkniętym kątem przesączania, szczególnie u pacjentów predysponowanych. Z tego powodu należy zachować ostrożność stosując sertralinę u osób z jaskrą z zamkniętym kątem lub z jaskrą w wywiadzie.²³

Zawartość laktozy i sodu

Sertranorm zawiera laktozę i nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.

Produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, dlatego uznawany jest za „wolny od sodu”.^{24 25}