Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji

Sertralina, jako inhibitor zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI), może wchodzić w liczne interakcje z innymi produktami leczniczymi oraz substancjami, co wymaga szczególnej uwagi personelu medycznego. Poniżej przedstawiono kompleksowy opis interakcji leku Sertranorm z innymi produktami leczniczymi, sklasyfikowany według stopnia istotności klinicznej.¹

Interakcje przeciwwskazane

Inhibitory monoaminooksydazy (MAO) stanowią grupę leków, z którymi interakcje sertraliny są najbardziej niebezpieczne i są bezwzględnie przeciwwskazane. Można wyróżnić trzy kategorie tych inhibitorów:²

• Nieodwracalne inhibitory MAO (np. selegilina) – sertraliny nie wolno stosować jednocześnie z tymi lekami. Wymagany jest odstęp co najmniej 14 dni po zakończeniu leczenia nieodwracalnym inhibitorem MAO przed rozpoczęciem terapii sertraliną. Natomiast przed włączeniem nieodwracalnego inhibitora MAO należy odstawić sertralinę na co najmniej 7 dni.³
• Odwracalny, selektywny inhibitor MAO-A (moklobemid) – jednoczesne stosowanie z sertraliną jest przeciwwskazane ze względu na ryzyko wystąpienia zespołu serotoninowego. Po zakończeniu leczenia odwracalnym inhibitorem MAO można zastosować okres odstawiania krótszy niż 14 dni przed rozpoczęciem stosowania sertraliny. Zaleca się odstawienie sertraliny na co najmniej 7 dni przed rozpoczęciem leczenia odwracalnym inhibitorem MAO.⁴
• Odwracalny, nieselektywny inhibitor MAO (linezolid) – antybiotyk linezolid, będący słabym, odwracalnym i nieselektywnym inhibitorem MAO, nie powinien być podawany pacjentom leczonym sertraliną. Raportowano ciężkie reakcje niepożądane u pacjentów, u których zakończono leczenie inhibitorem MAO (np. błękitem metylenowym) krótko przed włączeniem sertraliny lub u których odstawiono sertralinę tuż przed zastosowaniem inhibitora MAO. Reakcje te obejmowały drżenie mięśniowe, mioklonie, obfite poty, nudności, wymioty, nagłe zaczerwienienie skóry, nieukładowe zawroty głowy, hipertermię z cechami przypominającymi złośliwy zespół neuroleptyczny, drgawki, a nawet zgon.⁵

Pimozyd – jednoczesne stosowanie sertraliny z pimozydem jest przeciwwskazane. W badaniu klinicznym zaobserwowano zwiększenie stężenia pimozydu w osoczu o 35% przy podawaniu pojedynczej dawki pimozydu (2 mg) równocześnie z sertraliną. Mimo braku zmian w EKG, interakcja ta jest przeciwwskazana ze względu na nieznany mechanizm interakcji oraz wąski indeks terapeutyczny pimozydu.⁶

Interakcje wymagające szczególnej ostrożności

Produkty lecznicze działające hamująco na OUN i alkohol – badania z udziałem zdrowych ochotników wykazały, że jednoczesne leczenie sertraliną w dawce 200 mg na dobę nie nasilało wpływu alkoholu, karbamazepiny, haloperydolu ani fenytoiny na funkcje psychomotoryczne i funkcje poznawcze. Mimo to spożywanie alkoholu podczas leczenia sertraliną nie jest zalecane ze względu na możliwe sumowanie się efektów depresyjnych.⁷

Inne leki serotoninergiczne – należy zachować szczególną ostrożność podczas jednoczesnego stosowania sertraliny z opioidami (np. fentanylem używanym w znieczuleniu ogólnym lub w leczeniu przewlekłego bólu) oraz innymi lekami serotoninergicznymi, w tym innymi serotoninergicznymi lekami przeciwdepresyjnymi, amfetaminami czy tryptanami.⁸

Produkty lecznicze wydłużające odstęp QT – ryzyko wydłużenia odstępu QTc i/lub wystąpienia arytmii komorowej (np. Torsade de Pointes) może się zwiększać przy równoczesnym stosowaniu sertraliny z innymi produktami leczniczymi wydłużającymi odstęp QTc, takimi jak niektóre leki przeciwpsychotyczne i antybiotyki.⁹

Lit – w badaniach z grupą kontrolną otrzymującą placebo z udziałem zdrowych osób przyjmujących równocześnie lit i sertralinę nie stwierdzono zmian w farmakokinetyce litu. Zaobserwowano jednak zwiększenie częstości występowania drżeń mięśniowych w porównaniu z pacjentami przyjmującymi placebo, co wskazuje na możliwe interakcje farmakodynamiczne. Pacjenci otrzymujący jednocześnie lit i sertralinę powinni być odpowiednio monitorowani.¹⁰

Fenytoina – kontrolowane badanie u zdrowych ochotników wskazuje, że długotrwałe stosowanie sertraliny w dawce 200 mg na dobę nie powoduje klinicznie istotnego hamowania metabolizmu fenytoiny. Niemniej jednak, ze względu na doniesienia o silnym wpływie fenytoiny na organizm pacjentów stosujących sertralinę, zaleca się monitorowanie stężenia fenytoiny podczas rozpoczynania leczenia sertraliną w celu odpowiedniego dostosowania dawki. Należy pamiętać, że jednoczesne podawanie fenytoiny, która jest znanym induktorem CYP3A4, może spowodować zmniejszenie stężenia sertraliny w osoczu.¹¹

Metamizol – jednoczesne stosowanie sertraliny i metamizolu, który jest induktorem enzymów metabolizujących, w tym CYP2B6 i CYP3A4, może prowadzić do zmniejszenia stężenia sertraliny w osoczu i ograniczenia jej skuteczności klinicznej. Dlatego zaleca się ostrożność podczas jednoczesnego stosowania metamizolu i sertraliny; w stosownych przypadkach należy monitorować odpowiedź kliniczną i/lub stężenie leku.¹²

Tryptany – w okresie porejestracyjnym opisywano rzadkie przypadki osłabienia, nadmiernej odpowiedzi ruchowej, braku koordynacji ruchowej, dezorientacji, niepokoju i pobudzenia podczas jednoczesnego leczenia sertraliną i sumatryptanem. Objawy zespołu serotoninowego mogą również występować po zastosowaniu innych produktów leczniczych tej samej klasy (tryptany). Jeżeli istnieją kliniczne wskazania do leczenia skojarzonego sertraliną i tryptanem, zalecana jest odpowiednia obserwacja pacjenta.¹³

Warfaryna – jednoczesne stosowanie sertraliny w dawce 200 mg na dobę oraz warfaryny powodowało niewielkie, istotne statystycznie wydłużenie czasu protrombinowego, które w rzadkich przypadkach może zmieniać wartość INR. W związku z tym czas protrombinowy powinien być badany przed rozpoczęciem i po zakończeniu leczenia sertraliną.¹⁴

Interakcje o mniejszym znaczeniu klinicznym

Produkty lecznicze mające wpływ na czynność płytek – podczas jednoczesnego stosowania leków mających wpływ na czynność płytek (np. NLPZ, kwas acetylosalicylowy i tyklopidyna) lub innych produktów leczniczych, które mogą zwiększać ryzyko krwawień, z produktami leczniczymi z grupy SSRI, w tym sertraliny, ryzyko występowania krwawień może się zwiększać.¹⁵

Substancje blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe – produkty lecznicze z grupy SSRI mogą zmieniać aktywność cholinoesterazy w osoczu, co może wydłużać działanie blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe wywierane przez miwakurium lub inne substancje blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe.¹⁶

Interakcje z innymi produktami leczniczymi: Równoczesne podawanie cymetydyny powodowało znaczny spadek klirensu sertraliny, choć znaczenie kliniczne tych zmian jest nieznane. Sertralina nie wykazuje wpływu na zdolność atenololu do blokowania receptorów beta-adrenergicznych. Nie zaobserwowano interakcji pomiędzy sertraliną podawaną w dawce 200 mg na dobę a digoksyną.¹⁷

Interakcje związane z enzymami cytochromu P450

Sertralina jako inhibitor CYP2D6 – sertralina może działać jak łagodny lub umiarkowany inhibitor cytochromu CYP2D6. W badaniach interakcji wykazano minimalne zwiększenie stężenia dezypraminy (markera aktywności izoenzymu CYP2D6) w stanie stacjonarnym (średnio o 23-37%) podczas długotrwałego stosowania sertraliny w dawce 50 mg na dobę. Mogą wystąpić istotne klinicznie interakcje z innymi substratami cytochromu CYP2D6 o wąskim indeksie terapeutycznym, takimi jak:¹⁸

• Leki antyarytmiczne klasy 1C (propafenon i flekainid)
• Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne
• Typowe leki przeciwpsychotyczne

Ryzyko interakcji zwiększa się zwłaszcza przy stosowaniu większych dawek sertraliny.¹⁹

Brak klinicznie istotnego hamowania innych izoenzymów CYP – sertralina nie hamuje aktywności izoenzymów CYP3A4, CYP2C9, CYP2C19 i CYP1A2 w stopniu klinicznie istotnym. Potwierdzono to w badaniach interakcji in vivo z zastosowaniem:²⁰

• Substratów CYP3A4 (endogennego kortyzolu, karbamazepiny, terfenadyny, alprazolamu)
• Substratu CYP2C19 (diazepamu)
• Substratów CYP2C9 (tolbutamidu, glibenklamidu i fenytoiny)

Badania in vitro wykazały także, że sertralina nie wywiera lub tylko nieznacznie hamuje aktywność izoenzymu CYP1A2.²¹

Interakcje z sokiem grejpfrutowym

W badaniu krzyżowym przeprowadzonym z udziałem ośmiu zdrowych pacjentów pochodzących z Japonii zaobserwowano zwiększenie stężenie sertraliny w osoczu o około 100% po wypiciu trzech szklanek soku grejpfrutowego dziennie. Dlatego podczas stosowania leku Sertranorm należy unikać spożywania soku grejpfrutowego.²²

Interakcje z inhibitorami CYP3A4

Na podstawie badań interakcji z sokiem grejpfrutowym, nie można wykluczyć, że jednoczesne podawanie sertraliny i silnych inhibitorów CYP3A4, takich jak np. inhibitory proteaz, ketokonazol, itrakonazol, pozakonazol, worykonazol, klarytromycyna, telitromycyna oraz nefazodon, prowadzi do jeszcze większego zwiększenia ekspozycji na sertralinę. Dotyczy to także umiarkowanie silnych inhibitorów CYP3A4, takich jak np. leki przeciwwymiotne, erytromycyna, flukonazol, werapamil i diltiazem.²³

W czasie leczenia sertraliną należy unikać przyjmowania silnych inhibitorów CYP3A4. Nie można także wykluczyć, że inne izoenzymy CYP3A4, takie jak fenobarbital, karbamazepina, ziele dziurawca zwyczajnego i ryfampicyna, doprowadzą do zmniejszenia stężenia sertraliny w osoczu.²⁴

Znaczenie polimorfizmu CYP2C19

Poziom sertraliny w surowicy zwiększa się o 50% u pacjentów wolno metabolizujących przy udziale CYP2C19 w porównaniu z pacjentami szybko metabolizującymi. Nie można wykluczyć interakcji z silnymi inhibitorami CYP2C19, takimi jak omeprazol, lanzoprazol, pantoprazol, rabeprazol, fluoksetyna, fluwoksamina.²⁵

Interakcje sertraliny z alkoholem

Interakcja sertraliny z alkoholem ma szczególne znaczenie kliniczne i wymaga dokładnego omówienia ze względu na powszechność spożywania alkoholu w populacji pacjentów przyjmujących leki przeciwdepresyjne.²⁶

W badaniach z udziałem zdrowych ochotników stwierdzono, że jednoczesne leczenie sertraliną w dawce 200 mg na dobę nie nasilało wpływu alkoholu na funkcje psychomotoryczne i funkcje poznawcze. Oznacza to, że sertralina sama w sobie nie potęguje działania alkoholu na ośrodkowy układ nerwowy w sposób farmakodynamiczny.²⁷

Pomimo braku istotnej interakcji farmakologicznej, spożywanie alkoholu podczas leczenia sertraliną nie jest zalecane z następujących powodów:²⁸

• Sumowanie efektów depresyjnych – zarówno sertralina, jak i alkohol mogą wywoływać sedację oraz spowolnienie reakcji psychomotorycznych, co może się sumować i zwiększać ryzyko urazów podczas prowadzenia pojazdów czy obsługi maszyn
• Wpływ na skuteczność leczenia – alkohol może negatywnie wpływać na skuteczność terapii przeciwdepresyjnej, powodując nawrót lub nasilenie objawów depresji
• Potencjalne zaburzenia zachowania – jednoczesne stosowanie alkoholu i leków przeciwdepresyjnych może zwiększać ryzyko wystąpienia impulsywnych zachowań lub zaburzeń oceny sytuacji
• Obciążenie wątroby – zarówno sertralina, jak i alkohol są metabolizowane przez wątrobę, co może prowadzić do dodatkowego obciążenia tego narządu

Tabela interakcji sertraliny z innymi produktami leczniczymi