Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania sertraliny

Sertralinę należy stosować ze szczególną ostrożnością w określonych sytuacjach klinicznych, uwzględniając specyficzne zagrożenia i powikłania, które mogą wystąpić podczas leczenia. Znajomość tych zagrożeń pozwala na wdrożenie odpowiednich środków prewencyjnych i monitorowanie pacjenta, co zwiększa bezpieczeństwo terapii.¹

Zespół serotoninowy i złośliwy zespół neuroleptyczny

U pacjentów leczonych produktami z grupy selektywnych inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI), w tym sertraliną, odnotowano rozwój potencjalnie zagrażających życiu objawów zespołu serotoninowego lub złośliwego zespołu neuroleptycznego. Ryzyko występuje szczególnie podczas jednoczesnego stosowania innych leków serotoninergicznych, takich jak:

• Inne leki przeciwdepresyjne o działaniu serotoninergicznym
• Pochodne amfetaminy
• Tryptany
• Leki wpływające na metabolizm serotoniny (w tym inhibitory MAO, np. błękit metylenowy)
• Leki przeciwpsychotyczne i antagoniści dopaminy
• Opioidy (w tym buprenorfina)

Pacjent powinien być uważnie obserwowany pod kątem objawów zespołu serotoninowego lub złośliwego zespołu neuroleptycznego.²

Zmiana leczenia z innych preparatów na sertralinę

Istnieją ograniczone dane z badań kontrolowanych dotyczące optymalnego momentu zmiany terapii z innych leków z grupy SSRI, leków przeciwdepresyjnych lub przeciwobsesyjnych na sertralinę. Podczas takiej zmiany należy zachować szczególną ostrożność i rozsądną ocenę medyczną. Dotyczy to zwłaszcza zmiany z leków długo działających, takich jak fluoksetyna.³

Jednoczesne stosowanie innych leków serotoninergicznych

Jednoczesne podawanie sertraliny z innymi lekami nasilającymi działanie neuroprzekaźnictwa serotoninergicznego wymaga szczególnej ostrożności. Dotyczy to takich leków jak:

• Pochodne amfetaminy
• Tryptofan
• Fenfluramina
• Agoniści 5-HT
• Preparaty ziołowe zawierające dziurawiec zwyczajny (Hypericum perforatum)

W miarę możliwości należy unikać jednoczesnego stosowania tych leków z sertraliną ze względu na możliwość niebezpiecznych interakcji farmakodynamicznych.⁴

Wydłużenie odstępu QTc i częstoskurcz komorowy typu torsade de pointes

Po wprowadzeniu sertraliny do obrotu zgłaszano przypadki wydłużenia odstępu QTc oraz częstoskurczu komorowego typu torsade de pointes (TdP). Większość zgłoszeń dotyczyła pacjentów z dodatkowymi czynnikami ryzyka. Wpływ sertraliny na wydłużenie odstępu QTc został potwierdzony w badaniu z udziałem zdrowych ochotników, gdzie wykazano statystycznie znamienny pozytywny związek między ekspozycją a reakcją na lek.⁵

Sertralinę należy stosować ostrożnie u pacjentów z dodatkowymi czynnikami ryzyka sprzyjającymi wydłużeniu odstępu QTc, takimi jak:

• Choroby serca
• Hipokaliemia lub hipomagnezemia
• Dodatni wywiad rodzinny w kierunku wydłużenia odstępu QTc
• Bradykardia (rzadkoskurcz)
• Jednoczesne stosowanie leków powodujących wydłużenie odstępu QTc

⁶

Wystąpienie hipomanii lub manii

Objawy manii lub hipomanii obserwowano u niewielkiego odsetka pacjentów leczonych dopuszczonymi do obrotu lekami przeciwdepresyjnymi i przeciwobsesyjnymi, w tym sertraliną. Z tego względu należy zachować ostrożność stosując sertralinę u pacjentów z manią/hipomanią w wywiadzie. Konieczna jest ścisła obserwacja lekarska. W przypadku przejścia pacjenta w fazę maniakalną leczenie sertraliną należy przerwać.⁷

Schizofrenia

U pacjentów ze schizofrenią może wystąpić nasilenie objawów psychotycznych podczas leczenia sertraliną.⁸

Napady padaczkowe

U pacjentów leczonych sertraliną mogą wystąpić napady padaczkowe. Stosowania sertraliny należy unikać u pacjentów z niestabilną padaczką, natomiast pacjenci z padaczką kontrolowaną wymagają ścisłego monitorowania. Sertralinę należy odstawić u każdego pacjenta, u którego wystąpią napady padaczkowe.⁹

Samobójstwo, myśli samobójcze i pogorszenie objawów klinicznych

Depresja wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia myśli samobójczych, samookaleczenia oraz samobójstwa. Ryzyko to utrzymuje się do momentu uzyskania znaczącej poprawy. Ponieważ poprawa może nie nastąpić w ciągu kilku pierwszych tygodni leczenia lub dłużej, pacjentów należy poddać ścisłej obserwacji do czasu jej wystąpienia.¹⁰

Z doświadczeń klinicznych wynika, że ryzyko samobójstwa może zwiększyć się we wczesnym etapie powrotu do zdrowia. Również inne zaburzenia psychiczne, w których przepisywana jest sertralina, mogą wiązać się ze zwiększonym ryzykiem zachowań samobójczych. Ponadto, zaburzenia te mogą współistnieć z dużą depresją.¹¹

Szczególnej obserwacji wymagają:

• Pacjenci z zachowaniami samobójczymi w wywiadzie
• Pacjenci przejawiający przed rozpoczęciem leczenia znacznego stopnia skłonności samobójcze
• Pacjenci poniżej 25 roku życia (metaanaliza badań klinicznych wykazała zwiększone ryzyko zachowań samobójczych w tej grupie wiekowej)

¹²

W trakcie leczenia, zwłaszcza na początku terapii i w przypadku zmiany dawki, należy ściśle obserwować pacjentów, szczególnie z grupy podwyższonego ryzyka. Pacjentów (oraz ich opiekunów) należy uprzedzić o konieczności zwrócenia uwagi na każdy objaw klinicznego nasilenia choroby, wystąpienie zachowań lub myśli samobójczych oraz nietypowych zmian w zachowaniu, a w razie ich wystąpienia, o konieczności niezwłocznego zwrócenia się do lekarza.¹³

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Sertraliny nie należy stosować w leczeniu dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat z wyjątkiem pacjentów z zaburzeniami obsesyjno-kompulsyjnymi w wieku 6-17 lat. W badaniach klinicznych częściej obserwowano u dzieci i młodzieży:

• Zachowania samobójcze (myśli i próby samobójcze)
• Wrogość (szczególnie agresja, zachowania buntownicze i przejawy gniewu)

¹⁴

Dostępne są tylko ograniczone dane kliniczne związane z bezpieczeństwem długotrwałego stosowania sertraliny u dzieci i młodzieży, dotyczące:

• Wzrostu
• Dojrzewania płciowego
• Rozwoju poznawczego
• Rozwoju zachowania

¹⁵

W okresie po wprowadzeniu leku do obrotu odnotowano kilka przypadków opóźnionego wzrostu i dojrzewania. Lekarz musi kontrolować stan zdrowia dzieci i młodzieży leczonych długotrwale, w celu wykrycia nieprawidłowości wzrostu i rozwoju.¹⁶

Nieprawidłowe krwawienia lub krwotok

Istnieją doniesienia na temat nieprawidłowych krwawień podczas stosowania SSRI, w tym:

• Krwawienia skórne (wybroczyny i plamica)
• Krwawienia z przewodu pokarmowego
• Krwawienia ginekologiczne

Niektóre incydenty krwotoczne prowadziły do zgonu.¹⁷

Zaleca się zachowanie ostrożności u pacjentów przyjmujących SSRI, szczególnie przy jednoczesnym stosowaniu leków wpływających na czynność płytek, takich jak:

• Antykoagulanty
• Nietypowe leki przeciwpsychotyczne
• Fenotiazyny
• Większość trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych
• Kwas acetylosalicylowy
• Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)

¹⁸

Szczególną ostrożność należy zachować również u pacjentów z zaburzeniami związanymi z krwawieniem w wywiadzie. Leki z grupy SSRI i SNRI mogą zwiększać ryzyko wystąpienia krwotoku poporodowego.¹⁹

Hiponatremia

Podczas leczenia lekami z grup SSRI lub SNRI, w tym sertraliną, może wystąpić hiponatremia, która wydaje się być konsekwencją zespołu niewłaściwego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH). Opisywano przypadki zmniejszenia stężenia sodu w surowicy poniżej 110 mmol/l.²⁰

Na większe ryzyko hiponatremii podczas przyjmowania leków z grup SSRI lub SNRI mogą być narażeni:

• Pacjenci w podeszłym wieku
• Pacjenci przyjmujący leki diuretyczne
• Pacjenci z innymi stanami prowadzącymi do zmniejszenia objętości płynów

²¹

U pacjentów z objawową hiponatremią należy rozważyć odstawienie sertraliny i zastosowanie odpowiedniego postępowania medycznego. Do objawów hiponatremii należą:

• Ból głowy
• Trudności z koncentracją
• Zaburzenia pamięci
• Splątanie
• Osłabienie
• Zaburzenia równowagi, które mogą powodować upadki

²²

W cięższych przypadkach lub o bardziej nagłym przebiegu mogą wystąpić:

• Omamy
• Omdlenia
• Drgawki
• Śpiączka
• Zatrzymanie oddechu
• Zgon

²³

Objawy odstawienia po przerwaniu leczenia sertraliną

Objawy odstawienia występują często, zwłaszcza przy gwałtownym odstawieniu leku. W badaniach klinicznych częstość zgłaszanych reakcji odstawienia wynosiła 23% u osób odstawiających sertralinę w porównaniu z 12% u osób kontynuujących leczenie.²⁴

Ryzyko objawów odstawienia może zależeć od wielu czynników, w tym:

• Czasu trwania leczenia
• Wielkości dawki
• Szybkości zmniejszania dawkowania

²⁵

Najczęściej zgłaszane objawy odstawienia to:

• Zawroty głowy
• Zaburzenia czucia (w tym parestezje)
• Zaburzenia snu (w tym bezsenność i intensywne sny)
• Pobudzenie lub lęk
• Nudności i/lub wymioty
• Drżenie mięśni
• Bóle głowy

²⁶

Nasilenie tych objawów jest zwykle łagodne do umiarkowanego, jednak u niektórych pacjentów ich przebieg może być ciężki. Objawy zwykle występują w ciągu pierwszych kilku dni po przerwaniu leczenia, bardzo rzadko odnotowano przypadki objawów odstawienia u pacjentów, którzy przypadkowo pominęli dawkę leku.²⁷

Na ogół objawy ustępują samoistnie w ciągu dwóch tygodni, ale u niektórych pacjentów mogą utrzymywać się dłużej (do 2-3 miesięcy, a nawet dłużej). Zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki w ciągu kilku tygodni lub miesięcy, w zależności od potrzeb pacjenta.²⁸

Akatyzja (niepokój psychoruchowy)

Stosowanie sertraliny wiąże się z występowaniem akatyzji, stanu polegającego na subiektywnym odczuwaniu nieprzyjemnego lub przykrego niepokoju wraz z towarzyszącą niemożnością stania lub siedzenia w jednym miejscu. Akatyzja najczęściej występuje w ciągu pierwszych kilku tygodni leczenia. U pacjentów, u których wystąpią te objawy, zwiększanie dawki leku może być szkodliwe.²⁹

Zaburzenia czynności wątroby

Sertralina jest w znacznym stopniu metabolizowana w wątrobie. Badania farmakokinetyczne po podaniu wielokrotnym u pacjentów z łagodną i wyrównaną postacią marskości wątroby wykazały:

• Wydłużenie okresu półtrwania w fazie eliminacji
• Około trzykrotne zwiększenie wartości AUC
• Około trzykrotne zwiększenie stężenia maksymalnego (Cmax)

w porównaniu z pacjentami z prawidłową czynnością wątroby. Nie zaobserwowano istotnych różnic w wiązaniu się leku z białkami osocza między tymi grupami.³⁰

Podczas stosowania sertraliny u pacjentów z chorobami wątroby należy zachować ostrożność. U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby należy rozważyć stosowanie mniejszych dawek sertraliny bądź wydłużenie odstępu między kolejnymi dawkami. Sertraliny nie należy stosować u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby.³¹

Zaburzenia czynności nerek

Ze względu na znaczny metabolizm sertraliny w wątrobie, tylko nieznaczna część niezmienionej sertraliny wydalana jest przez nerki. U pacjentów z różnym stopniem niewydolności nerek (od lekkiej do ciężkiej) parametry farmakokinetyczne (AUC0–24 i Cmax) nie różniły się istotnie od oznaczanych u pacjentów z prawidłową czynnością nerek. Z tego względu sertralina nie wymaga korygowania dawek w zależności od stopnia niewydolności nerek.³²

Stosowanie u pacjentów w podeszłym wieku

W badaniach klinicznych uczestniczyło ponad 700 pacjentów w podeszłym wieku (>65 lat). Schemat i częstość działań niepożądanych u osób w wieku podeszłym były podobne, jak u pacjentów w młodszym wieku.³⁴

Cukrzyca

U pacjentów z cukrzycą leczenie lekami z grupy SSRI może wpływać na kontrolę glikemii. Konieczne może być dostosowanie dawki insuliny i/lub doustnych leków przeciwcukrzycowych.³⁵

Leczenie elektrowstrząsami

Nie przeprowadzono badań klinicznych określających ryzyko lub korzyści związane z jednoczesnym stosowaniem leczenia elektrowstrząsami i sertraliny.³⁶

Sok grejpfrutowy

Nie zaleca się podawania sertraliny z sokiem grejpfrutowym ze względu na możliwe interakcje.³⁷

Nieprawidłowości dotyczące badań przesiewowych

U pacjentów przyjmujących sertralinę opisywano przypadki fałszywie dodatnich wyników immunologicznych testów przesiewowych na obecność benzodiazepin w moczu. Jest to spowodowane brakiem swoistości testów przesiewowych. Fałszywie dodatnich wyników można się spodziewać jeszcze kilka dni po zakończeniu terapii sertraliną.³⁸

Do potwierdzenia wyników zaleca się stosowanie specyficznych metod, takich jak chromatografia gazowa lub spektrometria mas, które pozwalają odróżnić sertralinę od benzodiazepin.³⁹

Jaskra z zamkniętym kątem przesączania

Produkty lecznicze z grupy SSRI, w tym sertralina, mogą wpływać na wielkość źrenicy, powodując jej rozszerzenie. Rozszerzenie źrenicy może prowadzić do zwężenia kąta oka, co powoduje zwiększenie ciśnienia wewnątrzgałkowego oraz rozwój jaskry z zamkniętym kątem przesączania, szczególnie u pacjentów z czynnikami predysponującymi.⁴⁰

Należy zachować ostrożność podczas stosowania sertraliny u pacjentów z:

• Jaskrą z zamkniętym kątem przesączania
• Jaskrą w wywiadzie

⁴¹

Zaburzenia czynności seksualnych

Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) oraz inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI) mogą spowodować wystąpienie objawów zaburzeń czynności seksualnych. Zgłaszano przypadki długotrwałych zaburzeń czynności seksualnych, w których objawy utrzymywały się pomimo przerwania stosowania SSRI i/lub SNRI.⁴²

Zawartość sodu

Produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na dawkę, co oznacza, że produkt uznaje się za „wolny od sodu”.⁴³