Specjalne ostrzeżenia
Rixacam

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania – informacje ogólne

Terapia produktem RIXACAM (rywaroksaban 20 mg) wymaga odpowiedniego nadzoru klinicznego, zgodnego z praktyką leczenia przeciwzakrzepowego. Pacjenci przyjmujący RIXACAM powinni być ściśle monitorowani pod kątem objawów krwawienia, szczególnie w przypadkach zwiększonego ryzyka krwotoków. W sytuacji wystąpienia poważnego krwotoku należy niezwłocznie przerwać podawanie leku.¹

Dane kliniczne wskazują, że podczas długotrwałej terapii rywaroksabanem częściej niż w przypadku leczenia antagonistami witaminy K (VKA) obserwuje się krwawienia z błon śluzowych (np. z nosa, dziąseł, przewodu pokarmowego, układu moczowo-płciowego) oraz niedokrwistość. Oprócz standardowego nadzoru klinicznego, w celu wykrycia utajonego krwawienia i określenia znaczenia klinicznego jawnego krwawienia, pomocne mogą być badania laboratoryjne stężenia hemoglobiny i hematokrytu.²

Pomimo że leczenie rywaroksabanem nie wymaga rutynowej kontroli ekspozycji na lek, w wyjątkowych sytuacjach, takich jak przedawkowanie czy ratujący życie zabieg chirurgiczny, pomocne może być oznaczenie stężenia rywaroksabanu za pomocą skalibrowanego ilościowego testu anty-Xa.³

Pacjenci ze zwiększonym ryzykiem krwawienia

Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów z podwyższonym ryzykiem wystąpienia krwawienia. Po rozpoczęciu leczenia należy uważnie obserwować ich w celu wykrycia objawów przedmiotowych i podmiotowych powikłań krwawienia i niedokrwistości. W przypadku niewyjaśnionego zmniejszenia stężenia hemoglobiny lub obniżenia ciśnienia tętniczego krwi należy bezwzględnie poszukiwać źródła krwawienia.⁴

Podobnie jak inne produkty przeciwzakrzepowe, rywaroksaban nie jest zalecany u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem krwawienia, w tym pacjentów z:⁵

• wrodzonymi lub nabytymi zaburzeniami krzepnięcia krwi⁶
• niekontrolowalnym ciężkim nadciśnieniem tętniczym krwi⁷
• innymi schorzeniami przewodu pokarmowego bez czynnego owrzodzenia, które mogą być przyczyną krwawienia (np. choroba zapalna jelit, zapalenie przełyku, zapalenie żołądka i choroba refluksowa przełyku)⁸
• retinopatią naczyniową⁹
• rozstrzeniami oskrzeli lub krwawieniem płucnym w wywiadzie¹⁰

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek

U dorosłych pacjentów z ciężkim zaburzeniem czynności nerek (klirens kreatyniny <30 mL/min) stężenie rywaroksabanu w osoczu krwi może znacznie wzrosnąć (średnio 1,6-krotnie), co może prowadzić do zwiększonego ryzyka krwawienia. Zaleca się ostrożność podczas stosowania RIXACAM u pacjentów z klirensem kreatyniny 15-29 mL/min. Nie zaleca się stosowania produktu RIXACAM u pacjentów z klirensem kreatyniny <15 mL/min.¹¹

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z zaburzeniem czynności nerek, którzy jednocześnie przyjmują inne leki zwiększające stężenie rywaroksabanu w osoczu krwi.¹²

RIXACAM nie jest zalecany do stosowania u dzieci i młodzieży z umiarkowanymi lub ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (współczynnik przesączania kłębuszkowego <50 mL/min/1,73 m²), ze względu na brak dostępnych danych klinicznych.¹³

Pacjenci z chorobą nowotworową

Pacjenci z chorobą nowotworową mogą być jednocześnie narażeni na większe ryzyko krwawienia i zakrzepicy. Należy indywidualnie ocenić korzyści z leczenia przeciwzakrzepowego w stosunku do ryzyka krwawienia, w zależności od lokalizacji guza, leczenia przeciwnowotworowego i stadium choroby. Szczególną uwagę należy zwrócić na nowotwory zlokalizowane w przewodzie pokarmowym lub układzie moczowo-płciowym, które związane są ze zwiększonym ryzykiem krwawienia podczas leczenia rywaroksabanem.¹⁴

U pacjentów z nowotworami złośliwymi, u których występuje duże ryzyko krwawienia, stosowanie rywaroksabanu jest przeciwwskazane.¹⁵

Interakcje z innymi produktami leczniczymi

Nie zaleca się stosowania RIXACAM u pacjentów jednocześnie leczonych systemowo przeciwgrzybiczymi produktami z grupy pochodnych azolowych (takimi jak: ketokonazol, itrakonazol, worykonazol i pozakonazol) lub inhibitorami proteazy HIV (np. rytonawir). Te substancje czynne są silnymi inhibitorami zarówno CYP3A4, jak i glikoproteiny P (P-gp), co może znacząco zwiększać stężenie rywaroksabanu w osoczu krwi (średnio 2,6-krotnie), prowadząc do zwiększonego ryzyka krwawienia.¹⁶ W przypadku dzieci brak danych klinicznych dotyczących jednoczesnego stosowania silnych inhibitorów zarówno CYP3A4, jak i P-gp.¹⁷

Należy zachować ostrożność u pacjentów stosujących jednocześnie produkty lecznicze wpływające na hemostazę, takie jak:¹⁸

• niesteroidowe przeciwzapalne produkty lecznicze (NLPZ)¹⁹
• kwas acetylosalicylowy²⁰
• inhibitory agregacji płytek krwi²¹
• selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI)²²
• inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny (SNRI)²³

U pacjentów zagrożonych wystąpieniem owrzodzenia przewodu pokarmowego należy rozważyć zastosowanie odpowiedniego leczenia profilaktycznego.²⁴

Sytuacje kliniczne specjalne

Znieczulenie lub nakłucie podpajęczynówkowe/zewnątrzoponowe

U pacjentów otrzymujących RIXACAM, którzy poddawani są znieczuleniu przewodowemu (podpajęczynówkowemu/zewnątrzoponowemu) lub nakłuciu podpajęczynówkowemu/zewnątrzoponowemu, istnieje ryzyko powstania krwiaka zewnątrzoponowego lub podpajęczynówkowego, co może prowadzić do długotrwałego lub trwałego porażenia. Ryzyko to może być zwiększone przez pooperacyjne zastosowanie stałego cewnika zewnątrzoponowego lub jednoczesne stosowanie produktów wpływających na hemostazę.²⁵

Pacjenci muszą być regularnie kontrolowani pod kątem objawów zaburzeń neurologicznych (np. drętwienie lub osłabienie nóg, zaburzenia czynnościowe jelit lub pęcherza moczowego). W przypadku stwierdzenia takich zaburzeń, konieczna jest natychmiastowa diagnostyka i leczenie.²⁶

Zalecenia dotyczące znieczulenia przewodowego przy stosowaniu rywaroksabanu uwzględniają jego profil farmakokinetyczny:²⁷

1. Założenie lub usunięcie cewnika zewnątrzoponowego lub nakłucie lędźwiowe najlepiej wykonać, gdy działanie przeciwzakrzepowe rywaroksabanu jest szacowane jako słabe²⁸
2. Aby usunąć cewnik zewnątrzoponowy, od ostatniego podania rywaroksabanu powinna upłynąć co najmniej dwukrotność okresu półtrwania, czyli co najmniej 18 godzin u młodych dorosłych pacjentów i co najmniej 26 godzin u pacjentów w podeszłym wieku²⁹
3. Kolejną dawkę rywaroksabanu można podać po upływie co najmniej 6 godzin po usunięciu cewnika³⁰
4. W przypadku nakłucia urazowego należy odczekać 24 godziny przed podaniem rywaroksabanu³¹

W przypadku dzieci brak jest danych dotyczących czasu umieszczenia lub usunięcia cewnika do blokady centralnej podczas stosowania rywaroksabanu. W takich sytuacjach należy przerwać stosowanie rywaroksabanu i rozważyć zastosowanie krótko działającego pozajelitowego leku przeciwzakrzepowego.³²

Zalecenia dotyczące dawkowania przed i po zabiegach inwazyjnych

Jeśli wymagany jest zabieg inwazyjny lub interwencja chirurgiczna, należy w miarę możliwości i na podstawie oceny klinicznej lekarza przerwać stosowanie produktu RIXACAM 20 mg co najmniej 24 godziny przed interwencją.³³

W sytuacji, gdy nie jest możliwe opóźnienie zabiegu, należy ocenić zwiększone ryzyko wystąpienia krwawienia wobec pilności interwencji.³⁴

Stosowanie produktu RIXACAM należy jak najszybciej rozpocząć ponownie po zabiegu inwazyjnym lub interwencji chirurgicznej, pod warunkiem, że sytuacja kliniczna na to pozwala i zgodnie z ustaleniami lekarza prowadzącego osiągnięta jest właściwa hemostaza.³⁵

Pacjenci z protezami zastawek

Rywaroksabanu nie należy stosować w zapobieganiu zakrzepom u pacjentów, u których niedawno wykonano przezcewnikową wymianę zastawki aorty (TAVR). Nie badano bezpieczeństwa stosowania i skuteczności rywaroksabanu u pacjentów z protezami zastawek serca, dlatego brak danych uzasadniających jego stosowanie w celu zapewnienia właściwego działania przeciwzakrzepowego w tej grupie pacjentów. Leczenie produktem RIXACAM nie jest zalecane w tej populacji.³⁶

Pacjenci z zespołem antyfosfolipidowym

Nie zaleca się stosowania doustnych leków przeciwzakrzepowych o działaniu bezpośrednim (DOAC), w tym rywaroksabanu, u pacjentów z zakrzepicą w wywiadzie ze zdiagnozowanym zespołem antyfosfolipidowym. Dotyczy to szczególnie pacjentów z trzema wynikami pozytywnymi (antykoagulant toczniowy, przeciwciała antykardiolipinowe oraz przeciwciała przeciwko β2 glikoproteinie-I), u których leczenie DOAC może być związane ze zwiększoną liczbą nawrotów incydentów zakrzepowych w porównaniu do terapii antagonistami witaminy K.³⁷

Pacjenci poddawani PCI z założeniem stentu

Dla pacjentów z migotaniem przedsionków niezwiązanym z wadą zastawkową, poddawanych zabiegowi PCI z założeniem stentu, dostępne są ograniczone dane kliniczne dotyczące skuteczności leczenia. Brak jest danych dla pacjentów z udarem lub przemijającym napadem niedokrwiennym w wywiadzie.³⁸

Pacjenci z zatorowością płucną

Produkt RIXACAM nie jest zalecany jako alternatywa dla heparyny niefrakcjonowanej u pacjentów z zatorowością płucną, którzy są hemodynamicznie niestabilni lub mogą wymagać leczenia trombolitycznego bądź embolektomii płucnej, ponieważ bezpieczeństwo stosowania i skuteczność rywaroksabanu w tych sytuacjach klinicznych nie zostały ustalone.³⁹

Pacjenci w podeszłym wieku

U pacjentów w podeszłym wieku ryzyko wystąpienia krwotoku może wzrastać wraz z wiekiem.⁴⁰

Dzieci i młodzież

Istnieją ograniczone dane dotyczące stosowania rywaroksabanu u dzieci z zakrzepicą żył mózgowych i zatok z zakażeniem ośrodkowego układu nerwowego. Ryzyko krwawienia należy dokładnie ocenić przed i podczas leczenia rywaroksabanem.⁴¹

Reakcje skórne

Po wprowadzeniu rywaroksabanu do obrotu zgłaszano poważne reakcje skórne, w tym zespół Stevensa-Johnsona, toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka i zespół DRESS. Ryzyko tych powikłań jest największe na początku terapii, a większość przypadków odnotowano w pierwszych tygodniach leczenia.⁴²

Stosowanie rywaroksabanu należy przerwać natychmiast po wystąpieniu pierwszych poważnych reakcji skórnych (np. rozległych, ostrych i/lub z towarzyszącym powstawaniem pęcherzy) lub jakichkolwiek innych objawów nadwrażliwości połączonych ze zmianami na błonach śluzowych.⁴³

Informacje dotyczące substancji pomocniczych

RIXACAM zawiera laktozę (50 mg laktozy jednowodnej w każdej tabletce) i nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.⁴⁴

Produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na dawkę, co oznacza, że jest uznawany za „wolny od sodu”.⁴⁵