Dawkowanie i sposób podawania leku RIXACAM

RIXACAM (rywaroksaban) to lek przeciwzakrzepowy dostępny w postaci tabletek powlekanych 20 mg. Dawkowanie leku zależy od wskazania klinicznego, masy ciała pacjenta, wieku oraz towarzyszących zaburzeń funkcji nerek i wątroby. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące dawkowania i sposobu podawania leku w poszczególnych wskazaniach.¹

Dawkowanie u dorosłych

Profilaktyka udaru i zatorowości obwodowej

W profilaktyce udaru mózgu i zatorowości obwodowej u pacjentów z migotaniem przedsionków niezwiązanym z wadą zastawkową zalecana dawka to 20 mg raz na dobę, co stanowi również maksymalną dawkę dobową. Leczenie powinno być kontynuowane długotrwale, pod warunkiem że korzyść z profilaktyki przewyższa ryzyko krwawienia.²

W przypadku pominięcia dawki pacjent powinien niezwłocznie przyjąć lek RIXACAM i następnego dnia kontynuować przyjmowanie zgodnie z zaleceniami (raz na dobę). Nie należy stosować dawki podwójnej tego samego dnia w celu uzupełnienia pominiętej dawki.³

Leczenie ZŻG, ZP i profilaktyka nawrotów

W leczeniu zakrzepicy żył głębokich (ZŻG) lub zatorowości płucnej (ZP) stosuje się następujący schemat dawkowania:⁴

• Faza początkowa (pierwsze 3 tygodnie): 15 mg dwa razy na dobę
• Faza kontynuacji leczenia i profilaktyki nawrotów: 20 mg raz na dobę

Czas trwania terapii należy ustalić indywidualnie po dokładnej ocenie korzyści leczenia w stosunku do ryzyka krwawienia:⁵

• Krótkotrwałe leczenie (min. 3 miesiące) – w przypadku ZŻG lub ZP spowodowanych przejściowymi czynnikami ryzyka (np. niedawny poważny zabieg chirurgiczny, uraz)
• Dłuższe leczenie – u pacjentów z wtórną ZŻG/ZP, idiopatyczną ZŻG/ZP lub nawrotową ZŻG/ZP w wywiadzie

W przedłużonej profilaktyce nawrotowej ZŻG lub ZP (po zakończeniu co najmniej 6-miesięcznego leczenia) zalecana dawka wynosi 10 mg raz na dobę. U pacjentów z wysokim ryzykiem nawrotu ZŻG lub ZP (np. z powikłanymi chorobami współistniejącymi lub z nawrotem ZŻG/ZP podczas profilaktyki dawką 10 mg) należy rozważyć dawkę 20 mg raz na dobę.⁶

W przypadku pominięcia dawki w fazie leczenia dawką 15 mg dwa razy na dobę (dzień 1-21), pacjent powinien niezwłocznie przyjąć lek, aby zapewnić przyjęcie łącznie 30 mg rywaroksabanu na dobę. W takiej sytuacji można jednorazowo przyjąć dwie tabletki 15 mg. Następnego dnia należy kontynuować regularne dawkowanie 15 mg dwa razy na dobę.⁷

* W zależności od indywidualnej oceny ryzyka nawrotu

Leczenie ŻChZZ i profilaktyka nawrotów u dzieci i młodzieży

Leczenie żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ) u dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat należy rozpoczynać po co najmniej 5 dniach początkowego pozajelitowego leczenia przeciwzakrzepowego.⁸

Dawkowanie zależy od masy ciała pacjenta:⁹

• Masa ciała ≥50 kg: 20 mg rywaroksabanu raz na dobę (maksymalna dawka dobowa)
• Masa ciała 30-50 kg: 15 mg rywaroksabanu raz na dobę (maksymalna dawka dobowa)
• Masa ciała <30 kg: stosować rywaroksaban w postaci granulatu do sporządzania zawiesiny doustnej (patrz Charakterystyka Produktu Leczniczego zawierającego rywaroksaban w tej postaci)

Konieczne jest regularne monitorowanie masy ciała dziecka i weryfikowanie dawki, aby zapewnić utrzymanie dawki terapeutycznej. Modyfikacja dawki powinna opierać się wyłącznie na zmianach masy ciała.¹⁰

Leczenie dzieci i młodzieży należy prowadzić przez co najmniej 3 miesiące. W razie potrzeby klinicznej leczenie można wydłużyć maksymalnie do 12 miesięcy. Brak jest danych uzasadniających zmniejszenie dawki u dzieci po 6 miesiącach terapii.¹¹

Po 3 miesiącach terapii należy przeprowadzić indywidualną ocenę stosunku korzyści do ryzyka kontynuowania leczenia, uwzględniając ryzyko nawrotu zakrzepicy oraz potencjalne ryzyko krwawienia.¹²

W przypadku pominięcia dawki należy jak najszybciej przyjąć pominiętą dawkę, ale tylko tego samego dnia. Jeśli nie jest to możliwe, pacjent powinien pominąć dawkę i kontynuować przyjmowanie kolejnej dawki zgodnie z zaleceniem. Pacjent nie powinien przyjmować podwójnej dawki w celu uzupełnienia pominiętej dawki.¹³

Zmiana leczenia przeciwzakrzepowego

Zmiana z antagonistów witaminy K na RIXACAM

Przy zmianie terapii z antagonistów witaminy K (VKA) na RIXACAM należy:¹⁴

• W profilaktyce udaru i zatorowości obwodowej: przerwać leczenie VKA i rozpocząć leczenie produktem RIXACAM, gdy INR ≤3,0
• W leczeniu ZŻG, ZP i profilaktyce nawrotów u dorosłych oraz leczeniu ŻChZZ i profilaktyce nawrotów u dzieci i młodzieży: przerwać leczenie VKA i rozpocząć leczenie produktem RIXACAM, gdy INR ≤2,5

Należy pamiętać, że wartości INR będą fałszywie podwyższone po przyjęciu produktu RIXACAM. INR nie jest właściwym parametrem do pomiaru działania przeciwzakrzepowego produktu RIXACAM.¹⁵

Zmiana z RIXACAM na antagonistów witaminy K

Przy zmianie leczenia z produktu RIXACAM na VKA istnieje ryzyko niewłaściwej antykoagulacji. Należy zapewnić ciągłą właściwą antykoagulację podczas zmiany na alternatywny lek przeciwzakrzepowy.¹⁶

U pacjentów dorosłych:¹⁷

• Należy równocześnie podawać VKA i RIXACAM, aż INR będzie ≥2,0
• Przez pierwsze dwa dni okresu zmiany należy stosować standardowe dawkowanie początkowe VKA, a następnie dawkowanie VKA zgodnie z wynikami INR
• Podczas jednoczesnego leczenia produktem RIXACAM i VKA, nie należy wykonywać badania INR wcześniej niż 24 godziny po poprzedniej dawce RIXACAM, ale przed kolejną dawką

U dzieci i młodzieży:¹⁸

• Kontynuować przyjmowanie produktu RIXACAM przez 48 godzin po pierwszej dawce VKA
• Po 2 dniach jednoczesnego podawania wykonać badanie INR przed następną zaplanowaną dawką RIXACAM
• Kontynuować jednoczesne podawanie RIXACAM i VKA, aż INR będzie ≥2,0

Po przerwaniu stosowania produktu RIXACAM wiarygodne badania INR można wykonać co najmniej 24 godziny po ostatniej dawce.¹⁹

Zmiana z pozajelitowych leków przeciwzakrzepowych na RIXACAM

U pacjentów dorosłych oraz dzieci i młodzieży otrzymujących pozajelitowy lek przeciwzakrzepowy:²⁰

• Należy przerwać podawanie leku pozajelitowego
• Rozpocząć stosowanie RIXACAM od 0 do 2 godzin przed czasem następnego zaplanowanego podania leku pozajelitowego (np. heparyny drobnocząsteczkowej) lub
• Rozpocząć stosowanie RIXACAM w momencie przerwania ciągłego podawania leku pozajelitowego (np. dożylnej heparyny niefrakcjonowanej)

Zmiana z RIXACAM na pozajelitowe leki przeciwzakrzepowe

Należy przerwać stosowanie produktu RIXACAM i podać pierwszą dawkę pozajelitowego leku przeciwzakrzepowego w czasie, gdy powinna być przyjęta następna dawka produktu RIXACAM.²¹

Dawkowanie w szczególnych grupach pacjentów

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek

Dorośli:²²

• Umiarkowane zaburzenie czynności nerek (klirens kreatyniny 30-49 mL/min) lub ciężkie zaburzenie czynności nerek (klirens kreatyniny 15-29 mL/min):
  • Profilaktyka udaru i zatorowości obwodowej u pacjentów z migotaniem przedsionków: 15 mg raz na dobę
  • Leczenie ZŻG i ZP oraz profilaktyka nawrotów: początkowe leczenie dawką 15 mg dwa razy na dobę przez pierwsze 3 tygodnie, następnie należy rozważyć zmniejszenie dawki z 20 mg do 15 mg raz na dobę, jeśli ryzyko krwawienia przewyższa ryzyko nawrotu ZŻG i ZP²³
• Łagodne zaburzenie czynności nerek (klirens kreatyniny 50-80 mL/min): nie ma potrzeby modyfikacji dawki²⁴
• U pacjentów z ciężkim zaburzeniem czynności nerek (klirens kreatyniny 15-29 mL/min) należy zachować szczególną ostrożność²⁵
• Nie zaleca się stosowania RIXACAM u pacjentów z klirensem kreatyniny <15 mL/min²⁶

Dzieci i młodzież:²⁷

• Łagodne zaburzenie czynności nerek (GFR 50-80 mL/min/1,73 m²): nie ma potrzeby dostosowania dawki
• Umiarkowane lub ciężkie zaburzenie czynności nerek (GFR <50 mL/min/1,73 m²): RIXACAM nie jest zalecany z powodu braku danych klinicznych

Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby

Stosowanie RIXACAM jest przeciwwskazane u pacjentów z chorobą wątroby, która wiąże się z koagulopatią i klinicznie istotnym ryzykiem krwawienia, w tym u pacjentów z marskością wątroby stopnia B i C według klasyfikacji Child-Pugh.²⁸

Brak jest danych klinicznych dotyczących stosowania RIXACAM u dzieci z zaburzeniami czynności wątroby.²⁹

Inne szczególne grupy pacjentów

Pacjenci w podeszłym wieku: nie ma potrzeby modyfikacji dawkowania³⁰

Masa ciała: u dorosłych nie ma potrzeby modyfikacji dawkowania. U dzieci i młodzieży dawkę ustala się na podstawie masy ciała.³¹

Płeć: nie ma potrzeby modyfikacji dawkowania³²

Pacjenci poddawani kardiowersji

Można rozpoczynać lub kontynuować podawanie produktu RIXACAM u pacjentów, którzy mogą wymagać kardiowersji. U pacjentów nie leczonych wcześniej lekami przeciwzakrzepowymi, przy kardiowersji na podstawie wyniku echokardiogramu przezprzełykowego (TEE), leczenie RIXACAM należy rozpocząć przynajmniej 4 godziny przed zabiegiem, aby zapewnić odpowiednie działanie przeciwzakrzepowe.³³

U wszystkich pacjentów przed zabiegiem kardiowersji należy potwierdzić, że RIXACAM był przyjmowany zgodnie z zaleceniami. Przy podejmowaniu decyzji o rozpoczęciu i czasie trwania leczenia należy uwzględnić obowiązujące wytyczne dotyczące leczenia przeciwzakrzepowego u pacjentów poddawanych kardiowersji.³⁴

Pacjenci z migotaniem przedsionków poddawani PCI z założeniem stentu

U pacjentów z migotaniem przedsionków niezwiązanym z wadą zastawkową, poddawanych przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI) z założeniem stentu, istnieje ograniczone doświadczenie ze stosowaniem zmniejszonej dawki 15 mg rywaroksabanu raz na dobę (lub 10 mg raz na dobę u pacjentów z umiarkowanym zaburzeniem czynności nerek [klirens kreatyniny 30-49 mL/min]) w skojarzeniu z inhibitorem P2Y12 przez maksymalnie 12 miesięcy.³⁵

Sposób podawania

Sposób podawania u dorosłych

RIXACAM przyjmuje się doustnie. Tabletki należy przyjmować razem z posiłkiem.³⁶

Dla pacjentów, którzy nie mogą połykać całych tabletek, tabletkę RIXACAM można rozgnieść i wymieszać z wodą lub przecierem jabłkowym, bezpośrednio przed zastosowaniem i podać doustnie. Po podaniu rozgniecionych tabletek powlekanych RIXACAM 15 mg lub 20 mg należy natychmiast po dawce przyjąć posiłek.³⁷

Rozgniecioną tabletkę można również podawać przez zgłębnik żołądkowy.³⁸

Sposób podawania u dzieci i młodzieży

U dzieci i młodzieży o masie ciała powyżej 50 kg RIXACAM podaje się doustnie. Pacjent powinien połykać tabletkę popijając płynem. Lek należy przyjmować z posiłkiem w odstępie około 24 godzin między dawkami.³⁹

Jeśli pacjent wypluje dawkę natychmiast lub zwymiotuje w ciągu 30 minut od przyjęcia, należy podać nową dawkę. Jeśli pacjent zwymiotuje po upływie 30 minut od przyjęcia, nie należy podawać ponownie dawki, a następną dawkę przyjąć w zaplanowanym czasie.⁴⁰

Tabletek nie można dzielić w celu uzyskania części dawki.⁴¹

Dla dzieci, które nie są w stanie połknąć całych tabletek, należy stosować RIXACAM w postaci granulatu do sporządzania zawiesiny doustnej. Jeśli zawiesina doustna nie jest natychmiast dostępna w przypadku przepisania dawek 15 mg lub 20 mg rywaroksabanu, można je uzyskać poprzez rozgniecenie tabletki 15 mg lub 20 mg i wymieszanie jej z wodą lub przecierem jabłkowym bezpośrednio przed użyciem i podanie doustnie.⁴²

Rozgniecioną tabletkę można podać również przez zgłębnik nosowo-żołądkowy lub żołądkowy.⁴³