Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Nitromint

Stosowanie preparatu Nitromint (triazotan glicerolu) wymaga szczególnej uwagi klinicznej i odpowiedniego monitorowania pacjentów ze względu na potencjalne zagrożenia związane z jego działaniem farmakologicznym. Aerozol podjęzykowy Nitromint zawierający 0,4 mg triazotanu glicerolu w każdej dawce powinien być stosowany zgodnie z określonymi wytycznymi bezpieczeństwa.¹

Ostrożność związana z parametrami hemodynamicznymi

Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów, u których utrzymanie odpowiedniego rzutu serca zależy od prawidłowego obciążenia wstępnego. Podanie leku rozszerzającego naczynia może istotnie pogorszyć stan kliniczny w następujących przypadkach:

• Wstrząs sercowo-naczyniowy (hipowolemiczny lub kardiogenny) – rozszerzenie naczyń może pogłębić hipoperfuzję tkanek i narządów²
• Zapaść sercowo-naczyniowa – dalsze obniżenie ciśnienia może być zagrażające dla życia
• Ciężka stenoza zastawki mitralnej – może dojść do pogorszenia napełniania lewej komory
• Tamponada osierdzia lub zaciskające zapalenie osierdzia – dalsze zmniejszenie obciążenia wstępnego serca może zaburzyć hemodynamikę
• Niedociśnienie ortostatyczne – może ulec nasileniu i zwiększać ryzyko omdleń³

Nitromint należy stosować szczególnie ostrożnie u pacjentów z ciężką hipotonią (skurczowe ciśnienie tętnicze poniżej 90 mm Hg). W przypadku wstrząsu kardiogennego lek można podawać tylko, gdy zapewnione jest odpowiednio wysokie ciśnienie końcowo-rozkurczowe lewej komory poprzez zastosowanie kontrpulsacji wewnątrzaortalnej lub podawanie leków o działaniu inotropowo dodatnim.⁴

Choroby naczyniowe i kardiologiczne wymagające szczególnej uwagi

Pacjenci z chorobami naczyń mózgowych wymagają wzmożonej ostrożności podczas terapii triazotanem glicerolu, ponieważ spadek ciśnienia tętniczego może nasilać objawy tych schorzeń i potencjalnie pogarszać perfuzję mózgową.⁵

Szczególne ryzyko występuje u pacjentów ze stenozą aortalną i przerostem lewej komory. Teoretycznie, stosowanie triazotanu glicerolu może pogarszać ukrwienie mięśnia sercowego u tych chorych z powodu niekorzystnego efektu tachykardii i zmniejszonego ciśnienia rozkurczowego w aorcie. Mimo że badania hemodynamiczne u niewielkiej liczby pacjentów ze zwężeniem zastawki aortalnej nie wykazały działań niepożądanych po podjęzykowym podaniu triazotanu glicerolu, zaleca się zachowanie ostrożności podczas leczenia ambulatoryjnego pacjentów z dławicą piersiową i współistniejącą umiarkowaną lub ciężką stenozą zastawki aortalnej.⁶

U pacjentów z zawałem mięśnia sercowego może wystąpić niedociśnienie tętnicze z bradykardią – uważa się, że jest to reakcja odruchowa. W przypadkach świeżego zawału mięśnia sercowego lub ostrej niewydolności serca leczenie triazotanem glicerolu należy prowadzić ostrożnie, pod starannym nadzorem lekarskim i/lub z monitorowaniem parametrów hemodynamicznych.⁷

Problemy oddechowe i hipoksemia

Triazotan glicerolu może nasilać niedotlenienie u pacjentów z chorobami płuc lub sercem płucnym. Należy zachować szczególną ostrożność w przypadku pacjentów z następującymi schorzeniami:⁸

• Hipoksemia na tle ciężkiej niedokrwistości (włączając niedokrwistości z powodu niedoboru dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej) – u takich pacjentów biotransformacja triazotanu glicerolu jest zmniejszona⁹
• Nieprawidłowy stosunek wentylacji do perfuzji z powodu choroby płuc lub niedokrwienia serca¹⁰

U pacjentów z dławicą piersiową, zawałem mięśnia sercowego lub niedokrwieniem mózgu często występują zaburzenia dotyczące drobnych dróg oddechowych, szczególnie hipoksja pęcherzykowa. W tej sytuacji dochodzi do skurczu naczyń w płucach (objaw Eulera Liljestranda), który zwiększa perfuzję w lepiej wentylowanych obszarach płuc kosztem obszarów hipoksji pęcherzykowej. Nitromint, jako silny lek rozszerzający naczynia, może znosić tę ochronną wazokonstrykcję, prowadząc do zwiększonej perfuzji obszarów słabo wentylowanych, co dodatkowo pogarsza nieprawidłowy stosunek wentylacji do perfuzji i zmniejsza ciśnienie parcjalne tlenu w krwi tętniczej.¹¹

Tolerancja i uzależnienie od azotanów

Podczas stosowania triazotanu glicerolu należy mieć świadomość, że występuje duża zmienność międzyosobnicza dotycząca wrażliwości na azotany, co należy uwzględnić przy ustalaniu dawkowania.¹²

Podczas terapii azotanami może wystąpić zjawisko tolerancji na lek oraz tolerancji krzyżowej na inne preparaty azotanów i azotynów. Tolerancja naczyniowego i przeciwdławicowego działania azotanów została udokumentowana w badaniach klinicznych, przez obserwację narażenia zawodowego oraz w doświadczeniach laboratoryjnych.¹³

Szczególnie istotne jest, że może występować uzależnienie fizyczne od azotanów. Obserwowano to u pracowników przemysłowych stale narażonych na triazotan glicerolu, u których po czasowym odstawieniu azotanów występował ból w klatce piersiowej, ostry zawał mięśnia sercowego, a nawet nagły zgon.¹⁴

W różnych badaniach klinicznych pacjentów z dławicą piersiową, wkrótce po odstawieniu azotanów opisywano występowanie łatwiej prowokowanych napadów dławicy piersiowej oraz nawrotu „z odbicia” objawów hemodynamicznych. Względne znaczenie tych obserwacji w rutynowym klinicznym stosowaniu triazotanu glicerolu nie jest jednak w pełni poznane.¹⁵

Inne ostrzeżenia dotyczące stosowania

Preparat należy stosować z zachowaniem ostrożności u pacjentów z:¹⁶

• Jaskrą z wąskim kątem przesączania – ze względu na ryzyko wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego
• Migreną – może dojść do nasilenia objawów

Należy pamiętać, że triazotan glicerolu zwiększa wydalanie amin katecholowych i kwasu wanilomigdałowego (VMA) w moczu, co może mieć znaczenie diagnostyczne.¹⁷

W przypadku utrzymujących się objawów dławicy po podaniu trzech dawek, pacjent powinien jak najszybciej uzyskać fachową pomoc medyczną.¹⁸

Informacje o substancjach pomocniczych

Nitromint zawiera substancje pomocnicze, które mogą wywierać działania niepożądane:¹⁹

• Etanol – 42,65 mg w każdej dawce (jedno rozpylenie). Ilość alkoholu w dawce tego leku jest równoważna mniej niż 2 mL piwa lub 1 mL wina. Mała ilość alkoholu w tym leku nie będzie powodowała zauważalnych skutków.
• Glikol propylenowy – 11,22 mg w każdej dawce (jedno rozpylenie) – może powodować podrażnienie błony śluzowej.