Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Melkart Duo

Produkt leczniczy Melkart Duo, zawierający wildagliptynę i metforminę, wymaga przestrzegania szeregu specjalnych środków ostrożności podczas stosowania. Lek ten nie zastępuje insuliny u pacjentów wymagających insulinoterapii i nie powinien być stosowany u osób z cukrzycą typu 1.¹

Informacje ogólne dotyczące składu leku

Produkt Melkart Duo zawiera laktozę, dlatego nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy. Warto zauważyć, że jedna tabletka o mocy 50 mg + 850 mg zawiera 93,5 mg laktozy, natomiast tabletka o mocy 50 mg + 1000 mg zawiera 110 mg laktozy.² Pod względem zawartości sodu produkt uznawany jest za „wolny od sodu”, ponieważ zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) w jednej tabletce.³

Ryzyko kwasicy mleczanowej

Kwasica mleczanowa stanowi rzadkie, ale poważne powikłanie metaboliczne, które może wystąpić podczas terapii metforminą. Najczęściej pojawia się w przypadku ostrego pogorszenia czynności nerek, chorób układu krążenia lub oddechowego, a także posocznicy. W sytuacji nagłego pogorszenia funkcji nerek dochodzi do kumulacji metforminy, co znacząco podnosi ryzyko wystąpienia kwasicy mleczanowej.⁴

W przypadku odwodnienia spowodowanego ciężką biegunką, wymiotami, gorączką lub ograniczonym przyjmowaniem płynów należy tymczasowo wstrzymać podawanie metforminy i skontaktować się z lekarzem.⁵

Szczególną ostrożność należy zachować podczas wprowadzania leków mogących zaburzać czynność nerek (jak leki przeciwnadciśnieniowe, moczopędne lub NLPZ) u pacjentów leczonych metforminą. Inne istotne czynniki ryzyka kwasicy mleczanowej obejmują:⁶

• nadmierne spożywanie alkoholu
• niewydolność wątroby
• nieodpowiednio leczona cukrzyca
• ketoza
• długotrwałe głodzenie
• stany związane z niedotlenieniem
• jednoczesne stosowanie leków mogących wywołać kwasicę mleczanową

Pacjentów i ich opiekunów należy poinformować o ryzyku wystąpienia kwasicy mleczanowej oraz o jej objawach klinicznych, do których należą: duszność kwasicza, ból brzucha, skurcze mięśni, astenia (osłabienie) oraz hipotermia, po których może nastąpić śpiączka. W przypadku wystąpienia takich objawów pacjent powinien natychmiast przerwać przyjmowanie metforminy i szukać pomocy medycznej.⁷

W badaniach laboratoryjnych kwasica mleczanowa charakteryzuje się:^{Podawanie środków kontrastowych zawierających jod}

Donaczyniowe podanie środków kontrastowych zawierających jod może prowadzić do rozwoju nefropatii pokontrastowej, powodującej kumulację metforminy i zwiększenie ryzyka kwasicy mleczanowej. W związku z tym należy przerwać stosowanie metforminy przed badaniem obrazowym z użyciem środków kontrastowych lub podczas takiego badania. Ponowne włączenie metforminy możliwe jest nie wcześniej niż po 48 godzinach od badania i tylko po uprzedniej ocenie czynności nerek potwierdzającej ich stabilną funkcję.⁹

Monitorowanie czynności nerek

Przed rozpoczęciem leczenia produktem Melkart Duo należy oznaczyć wartość wskaźnika filtracji kłębuszkowej (GFR), a następnie regularnie monitorować czynność nerek. Metformina jest przeciwwskazana u pacjentów z GFR < 30 ml/min i powinna być tymczasowo odstawiona w przypadku wystąpienia stanów mogących wpływać na czynność nerek.¹⁰

Zaburzenia czynności wątroby

Melkart Duo nie powinien być stosowany u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby, w tym u osób, u których aktywność AlAT lub AspAT przed leczeniem przekraczała 3-krotnie górną granicę normy (ULN).¹¹

Rzadko zgłaszano przypadki zaburzeń czynności wątroby, w tym zapalenia wątroby, po zastosowaniu wildagliptyny. Zaburzenia te miały zazwyczaj przebieg bezobjawowy, bez konsekwencji klinicznych, a wyniki prób wątrobowych wracały do normy po zaprzestaniu leczenia.¹²

Monitorowanie enzymów wątrobowych

Przed rozpoczęciem leczenia produktem Melkart Duo należy wykonać próby czynnościowe wątroby w celu ustalenia wartości wyjściowych. Czynność wątroby w trakcie leczenia powinna być monitorowana według następującego schematu:¹³

• co 3 miesiące podczas pierwszego roku terapii
• następnie okresowo

W przypadku stwierdzenia podwyższonej aktywności aminotransferaz należy wykonać powtórne badania w celu potwierdzenia wyniku, a następnie kontynuować częste monitorowanie aż do normalizacji wartości.¹⁴

Jeśli aktywność AspAT lub AlAT utrzymuje się na poziomie co najmniej 3-krotnie wyższym od górnej granicy normy, zaleca się zaprzestanie leczenia produktem Melkart Duo. Podobnie, pacjenci, u których wystąpi żółtaczka lub inne objawy wskazujące na zaburzenia czynności wątroby, powinni przerwać przyjmowanie produktu.¹⁵

Po przerwaniu stosowania produktu Melkart Duo i normalizacji wyników prób wątrobowych nie należy ponownie rozpoczynać leczenia tym produktem.¹⁶

Zaburzenia skóry

W badaniach nieklinicznych na małpach otrzymujących wildagliptynę obserwowano zmiany chorobowe skóry, w tym powstawanie pęcherzy i owrzodzeń na kończynach. Mimo że w badaniach klinicznych nie stwierdzono zwiększonej częstości występowania takich zmian, doświadczenie kliniczne dotyczące stosowania leku u pacjentów ze skórnymi powikłaniami cukrzycowymi jest ograniczone.¹⁷

Po wprowadzeniu produktu do obrotu zgłaszano przypadki występowania pęcherzowych i złuszczających zmian skórnych. W związku z tym, w ramach rutynowego postępowania z pacjentami chorymi na cukrzycę zaleca się monitorowanie zaburzeń skóry, szczególnie pod kątem powstawania pęcherzy i owrzodzeń.¹⁸

Ostre zapalenie trzustki

Stosowanie wildagliptyny wiąże się z ryzykiem wystąpienia ostrego zapalenia trzustki. Pacjentów należy poinformować o charakterystycznych objawach tego schorzenia. W przypadku podejrzenia zapalenia trzustki należy przerwać stosowanie wildagliptyny, a jeśli diagnoza zostanie potwierdzona, nie należy ponownie rozpoczynać leczenia wildagliptyną. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z ostrym zapaleniem trzustki w wywiadzie.¹⁹

Ryzyko hipoglikemii

Jednym z działań pochodnych sulfonylomocznika jest wywoływanie hipoglikemii. Pacjenci otrzymujący wildagliptynę w skojarzeniu z sulfonylomocznikiem mogą być narażeni na zwiększone ryzyko hipoglikemii. W takich przypadkach można rozważyć podanie mniejszej dawki sulfonylomocznika, aby zmniejszyć to ryzyko.²⁰

Zabieg chirurgiczny

Podawanie metforminy musi być przerwane bezpośrednio przed zabiegiem chirurgicznym wykonywanym w znieczuleniu ogólnym, podpajęczynówkowym lub zewnątrzoponowym. Leczenie można wznowić nie wcześniej niż po 48 godzinach po zabiegu lub po wznowieniu odżywiania doustnego, a także dopiero po ponownej ocenie czynności nerek potwierdzającej jej stabilność.²¹