Specjalne ostrzeżenia
Levosert

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania systemu Levosert

System terapeutyczny domaciczny Levosert (52 mg, 20 mikrogramów/24 h) wymaga szczególnej uwagi personelu medycznego zarówno przed, jak i po założeniu. Niniejszy artykuł przedstawia szczegółowe informacje dotyczące środków ostrożności oraz potencjalnych zagrożeń związanych z jego stosowaniem.¹

Badanie lekarskie przed założeniem systemu

Przed założeniem systemu Levosert konieczne jest przeprowadzenie dokładnego badania lekarskiego obejmującego:²

• Zebranie pełnego wywiadu lekarskiego oraz rodzinnego
• Przeprowadzenie badania fizykalnego uwzględniającego przeciwwskazania i ostrzeżenia
• Pomiar tętna i ciśnienia krwi
• Oburęczne badanie miednicy w celu ustalenia położenia macicy
• Wykluczenie ciąży
• Wyleczenie ewentualnych infekcji dróg rodnych

Pacjentkę należy poinformować, że system Levosert nie chroni przed zakażeniem wirusem HIV (AIDS) ani innymi chorobami przenoszonymi drogą płciową.³

Pierwsze badanie kontrolne powinno zostać przeprowadzone po 4-6 tygodniach od założenia systemu, aby sprawdzić nitki i potwierdzić prawidłowe położenie systemu. Dalsze kontrole należy wykonywać zgodnie z indywidualnymi wskazaniami klinicznymi.⁴

Kobiety powinny uczestniczyć w standardowych badaniach przesiewowych szyjki macicy i piersi, odpowiednio do ich wieku. Należy podkreślić, że Levosert nie jest wskazany do stosowania jako postkoitalny środek antykoncepcyjny.⁵

Stany wymagające ostrożności podczas stosowania

System Levosert należy stosować z ostrożnością lub rozważyć jego usunięcie w przypadku wystąpienia następujących stanów:⁶

• Migrena, szczególnie migrena ogniskowa z asymetrycznymi ubytkami pola widzenia lub innymi objawami wskazującymi na przemijające niedokrwienie mózgu
• Wyjątkowo silny lub nietypowo częsty ból głowy
• Żółtaczka
• Znaczne zwiększenie ciśnienia tętniczego krwi
• Nowotwory złośliwe dotyczące krwi lub białaczki w okresie remisji
• Długotrwałe leczenie kortykosteroidami
• Występowanie w przeszłości objawów czynnościowych torbieli jajnika
• Występująca obecnie lub przebyta w przeszłości, ciężka choroba tętnic, jak np. udar mózgu lub zawał serca
• Ciężkie lub liczne czynniki ryzyka rozwoju choroby tętnic
• Zakrzepica tętnic lub jakakolwiek obecnie występująca choroba zatorowa
• Ostra żylna choroba zakrzepowo-zatorowa

Produkt leczniczy Levosert należy stosować ostrożnie u kobiet z wrodzonymi wadami serca lub wadami zastawek serca zwiększającymi ryzyko zapalenia wsierdzia.⁷

Nieregularne krwawienia mogą maskować objawy polipów lub raka endometrium, dlatego w przypadku ich wystąpienia należy wdrożyć odpowiednie postępowanie diagnostyczne.⁸

Pacjentki stosujące system Levosert powinny być zachęcane do rzucenia palenia.⁹

Założenie i usunięcie systemu – ostrzeżenia i środki ostrożności

Zarówno zakładaniu, jak i usuwaniu systemu może towarzyszyć niewielki ból i krwawienie. W przypadku trudności podczas zakładania, silnego bólu lub krwawienia podczas albo po założeniu systemu należy natychmiast przeprowadzić badanie fizykalne i ultrasonograficzne, aby wykluczyć perforację trzonu lub szyjki macicy.¹⁰

Zabieg może wywołać reakcję wazowagalną prowadzącą do omdlenia lub napad padaczkowy u pacjentek chorujących na padaczkę. W przypadku wczesnych objawów reakcji wazowagalnej może być konieczne przerwanie procedury. Aby przywrócić prawidłowy przepływ krwi przez mózg, pacjentka powinna leżeć z obniżoną głową i uniesionymi nogami. Należy zapewnić drożność dróg oddechowych. Utrzymująca się bradykardia może wymagać dożylnego podania atropiny. W razie potrzeby można podać tlen.¹¹

Perforacja

Perforacja trzonu lub szyjki macicy może nastąpić najczęściej podczas zakładania systemu, choć fakt ten może zostać wykryty dopiero w późniejszym okresie. Może ona wiązać się z silnym bólem lub ciągłym krwawieniem. W przypadku podejrzenia perforacji należy jak najszybciej usunąć system, co może wymagać interwencji chirurgicznej.¹²

W badaniach klinicznych częstość występowania perforacji podczas lub po założeniu systemu Levosert wynosiła 0,1% u kobiet niekarmiących piersią.¹³

W szeroko zakrojonym prospektywnym, porównawczym badaniu nieinterwencyjnym z udziałem kobiet stosujących antykoncepcję wewnątrzmaciczną (n=61448) stwierdzono, że czynnikami zwiększającymi ryzyko perforacji są:¹⁴

• Karmienie piersią w momencie zakładania systemu
• Zakładanie systemu do 36 tygodni po porodzie
• Trwale tyłopochylona macica

Wspomniane czynniki ryzyka były niezależne od rodzaju zastosowanej antykoncepcji wewnątrzmacicznej.¹⁵

W dłuższej obserwacji (5 lat) podgrupy tego badania (N=39 009 kobiet), częstość występowania perforacji w całym okresie obserwacji wyniosła 2,0 (95% CI: 1,6-2,5) na 1000 założeń. Potwierdzono, że karmienie piersią w momencie założenia i założenie w okresie 36 tygodni po porodzie stanowią czynniki ryzyka perforacji.¹⁶

Infekcje narządów miednicy

U kobiet stosujących wewnątrzmaciczne systemy antykoncepcyjne ryzyko zakażenia narządów miednicy jest największe w pierwszym miesiącu po założeniu, a następnie maleje. Czynnikami zwiększającymi ryzyko infekcji narządów miednicy są:¹⁷

• Kontakty seksualne z wieloma partnerami
• Częste stosunki seksualne
• Młody wiek

Infekcje narządów miednicy mogą mieć poważne konsekwencje, ponieważ mogą wpływać na płodność i zwiększać ryzyko ciąży pozamacicznej. Podobnie jak w przypadku innych zabiegów ginekologicznych lub chirurgicznych, w bardzo rzadkich przypadkach po założeniu systemu domacicznego może dojść do rozwoju ciężkiego zakażenia lub sepsy (w tym sepsy wywołanej przez paciorkowce grupy A).¹⁸

U pacjentek z objawami sugerującymi infekcję narządów miednicy zaleca się:¹⁹

• Wykonanie badań bakteriologicznych
• Obserwację kliniczną nawet przy nieznacznych objawach infekcji
• Wdrożenie odpowiedniej antybiotykoterapii

Usunięcie systemu Levosert nie jest konieczne, jeśli objawy ustąpią w ciągu 72 godzin lub gdy pacjentka sama poprosi o jego usunięcie. System należy natomiast usunąć w przypadku nawracających infekcji błony śluzowej macicy, narządów miednicy mniejszej lub przy ostrym stanie zapalnym.²⁰

Komplikacje, które mogą prowadzić do niepowodzenia metody

Samoistne wydalenie systemu

W badaniach klinicznych częstość wypadania systemu Levosert była niewielka (poniżej 4% założonych systemów) i porównywalna z innymi wkładkami wewnątrzmacicznymi. Objawami całkowitego lub częściowego wypadnięcia systemu Levosert mogą być krwawienie lub ból. Do wydalenia systemu z jamy macicy może dojść bez wiedzy pacjentki, co prowadzi do utraty ochrony antykoncepcyjnej. Ponieważ Levosert zmniejsza obfitość krwawień miesiączkowych, nasilenie tych krwawień może być objawem wypadnięcia systemu.<sup data-drug="Levosert" data-section="Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania" title="W badaniach klinicznych systemów terapeutycznych domacicznych Levosert we wskazaniu do stosowania w antykoncepcji, częstość wypadania systemu była niewielka (21

Ryzyko wypadnięcia jest zwiększone u kobiet:²²

• Z obfitymi krwawieniami miesiączkowymi w wywiadzie (w tym u pacjentek stosujących system Levosert w leczeniu obfitych krwawień miesiączkowych)
• Z większym niż prawidłowy wskaźnikiem masy ciała (BMI) w momencie zakładania systemu – ryzyko to rośnie proporcjonalnie do wzrostu BMI

Pacjentki należy poinformować o możliwych objawach wypadnięcia oraz o konieczności regularnego sprawdzania nici systemu. W przypadku, gdy nitki nie są wyczuwalne, pacjentka powinna skontaktować się z lekarzem i do czasu potwierdzenia lokalizacji systemu stosować mechaniczne metody antykoncepcji (np. prezerwatywa).²³

Częściowe wypadnięcie może zmniejszyć skuteczność systemu Levosert. W takim przypadku należy usunąć system i założyć nowy, pod warunkiem upewnienia się, że pacjentka nie jest w ciąży.²⁴

Brak nitek w ujściu szyjki macicy

Jeśli podczas badania kontrolnego nitki służące do usuwania systemu nie są widoczne w ujściu szyjki macicy, należy w pierwszej kolejności wykluczyć ciążę. Nitki mogą schować się do kanału szyjki lub jamy macicy i mogą pojawić się podczas następnego krwawienia miesiączkowego. Jeśli nitek nie można znaleźć, mogły się one zerwać, system mógł zostać wydalony lub w rzadkich przypadkach może znajdować się poza macicą na skutek perforacji.²⁵

W celu ustalenia lokalizacji systemu należy:²⁶

1. Wykonać badanie USG w celu potwierdzenia prawidłowego położenia systemu
2. Zalecić pacjentce stosowanie alternatywnej metody antykoncepcji w tym czasie
3. Przeprowadzić badanie radiologiczne jamy brzusznej, jeśli badanie USG nie dało jednoznacznych wyników, a jednocześnie brak jest wskazań na samoistne wydalenie systemu

Nieregularności w krwawieniach

Stosowanie systemu Levosert powoduje zazwyczaj znaczne zmniejszenie krwawienia miesiączkowego w ciągu 3-6 miesięcy leczenia. Obfite lub nieoczekiwane krwawienie może wskazywać na wydalenie systemu. Jeżeli utrzymuje się krwotok miesiączkowy, należy ponownie zbadać pacjentkę. Ocenę jamy macicy należy wykonać za pomocą badania ultrasonograficznego, a w uzasadnionych przypadkach rozważyć biopsję endometrium.²⁷

Przed założeniem systemu Levosert u kobiet przed menopauzą należy wykluczyć patologie endometrium, gdyż w pierwszych miesiącach leczenia mogą wystąpić nieregularne krwawienia i (lub) plamienia.²⁸

U kobiet w wieku rozrodczym należy wykluczyć ciążę, jeśli miesiączka nie wystąpiła w ciągu 6 tygodni od początku poprzedniego krwawienia. Należy również rozważyć możliwość wydalenia systemu. U około 20% pacjentek stosujących Levosert może stopniowo pojawić się skąpe krwawienie lub brak miesiączki.²⁹

W leczeniu obfitych krwawień miesiączkowych, jeżeli w ciągu 3-6 miesięcy stosowania Levosert nie nastąpi istotne zmniejszenie utraty krwi, należy rozważyć alternatywne metody terapii.³⁰

Ciąża pozamaciczna

Bezwzględne ryzyko ciąży pozamacicznej u pacjentek stosujących system terapeutyczny domaciczny z lewonorgestrelem jest małe. Jednak w przypadku zajścia w ciążę podczas stosowania systemu Levosert, względne ryzyko ciąży pozamacicznej jest zwiększone. Należy rozważyć możliwość ciąży pozamacicznej przy wystąpieniu bólu w podbrzuszu, szczególnie gdy towarzyszy mu zatrzymanie krwawienia miesiączkowego lub pojawienie się krwawienia u kobiet niemiesiączkujących.³¹

W badaniach klinicznych częstość występowania ciąż pozamacicznych podczas stosowania systemu Levosert wynosiła około 0,12 na 100 kobieto-lat. Ryzyko ciąży pozamacicznej jest zwiększone u kobiet:³²

• Z przebytą ciążą pozamaciczną w wywiadzie
• Po zabiegach chirurgicznych w obrębie jajowodów
• Z przebytym zakażeniem narządów miednicy mniejszej

Kobiety rozważające stosowanie systemu Levosert powinny zostać poinformowane o objawach i zagrożeniach związanych z ciążą pozamaciczną. U kobiet, które zaszły w ciążę podczas stosowania systemu, należy przeprowadzić odpowiednią diagnostykę w kierunku ciąży pozamacicznej. Taka ciąża może wymagać leczenia operacyjnego i może wiązać się z utratą płodności.³³

Torbiele jajników

U kobiet w wieku rozrodczym występują zazwyczaj cykle owulacyjne z pęknięciem pęcherzyka. Czasami atrezja pęcherzyka może być opóźniona, a folikulogeneza kontynuowana. Powiększone pęcherzyki nie można klinicznie odróżnić od torbieli jajnika. W większości przypadków pęcherzyki te są bezobjawowe, choć niekiedy mogą powodować ból w obrębie miednicy lub dyskomfort podczas stosunku.³⁴

W badaniach klinicznych systemu Levosert torbiele jajników (objawowe i bezobjawowe) zgłaszano u 9,9% pacjentek z nadmiernymi krwawieniami miesiączkowymi w ciągu 12 miesięcy od założenia systemu. W dłuższym badaniu obejmującym 1751 pacjentek, objawowe torbiele jajników występowały u około 4,7% kobiet używających systemu Levosert przez ponad 8 lat, a 0,3% kobiet zaprzestało stosowania systemu z powodu torbieli jajników.³⁵

W większości przypadków powiększone torbiele jajników zanikają samoistnie w ciągu 2-3 miesięcy obserwacji. Jeśli tak się nie stanie, zaleca się regularne badania USG oraz wdrożenie odpowiedniego postępowania diagnostyczno-leczniczego. Rzadko konieczna jest interwencja chirurgiczna.³⁶

Zaburzenia psychiczne

Obniżony nastrój i depresja są znanymi działaniami niepożądanymi stosowania hormonalnych środków antykoncepcyjnych. Depresja może mieć ciężki przebieg i stanowi znany czynnik ryzyka zachowań samobójczych i samobójstw. Jeśli u pacjentki wystąpią zmiany nastroju lub objawy depresji, nawet krótko po rozpoczęciu leczenia, zaleca się konsultację lekarską.³⁷

Rak piersi

Ryzyko u kobiet przed menopauzą: Metaanaliza 54 badań epidemiologicznych wykazała nieznaczne zwiększenie ryzyka względnego (RR=1,24) zachorowania na raka piersi u kobiet stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne. To zwiększone ryzyko stopniowo zanika w ciągu 10 lat od zaprzestania stosowania tych środków. Ponieważ rak piersi występuje rzadko u kobiet poniżej 40 lat, liczba dodatkowych rozpoznań tej choroby u kobiet stosujących obecnie lub w przeszłości złożone doustne środki antykoncepcyjne jest niewielka w porównaniu z ogólnym ryzykiem zachorowania na raka piersi w ciągu całego życia.³⁸

Ryzyko wystąpienia raka piersi u pacjentek stosujących środki antykoncepcyjne zawierające tylko progestagen (tabletki, implanty i zastrzyki), w tym system Levosert, jest prawdopodobnie podobne do ryzyka związanego ze stosowaniem złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych. Jednak dowody dla środków zawierających tylko progestagen dotyczą mniejszej liczby pacjentek i są mniej jednoznaczne niż w przypadku złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych.³⁹

Tolerancja glukozy

Ponieważ małe dawki lewonorgestrelu mogą wpływać na tolerancję glukozy, u kobiet chorujących na cukrzycę stosujących system Levosert należy regularnie kontrolować stężenie glukozy we krwi.⁴⁰

Informacje dodatkowe

Rama w kształcie litery T systemu Levosert zawiera siarczan baru, dzięki czemu system jest widoczny podczas obrazowania rentgenowskiego.⁴¹