Specjalne ostrzeżenia
Fromilid

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania preparatu Fromilid (250 mg/5 ml)

Stosowanie klarytromycyny wymaga szczególnej ostrożności w różnych grupach pacjentów oraz uwzględnienia licznych potencjalnych interakcji lekowych. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące bezpiecznego stosowania produktu leczniczego Fromilid, 250 mg/5 ml, granulat do sporządzania zawiesiny doustnej.¹

Stosowanie w czasie ciąży

U kobiet w ciąży, szczególnie w pierwszym trymestrze, klarytromycyna powinna być stosowana wyłącznie po dokładnej analizie stosunku korzyści dla matki do potencjalnego ryzyka dla płodu. Decyzja o zastosowaniu leku wymaga wnikliwej oceny klinicznej.²

Długotrwałe stosowanie i ryzyko nadkażeń

Przedłużone podawanie klarytromycyny, podobnie jak innych antybiotyków, może prowadzić do rozwoju niewrażliwych szczepów bakterii i grzybów. W przypadku wystąpienia nadkażenia konieczne jest wdrożenie odpowiedniego leczenia ukierunkowanego na nowy patogen.³

Zaburzenia czynności wątroby i nerek

Klarytromycyna jest metabolizowana głównie w wątrobie, co wymaga szczególnej ostrożności podczas stosowania u pacjentów z zaburzoną funkcją tego narządu. Podobnie, u pacjentów z umiarkowanym lub ciężkim zaburzeniem czynności nerek należy zachować szczególną ostrożność podczas terapii tym antybiotykiem.⁴

W trakcie leczenia klarytromycyną obserwowano zaburzenia czynności wątroby obejmujące:

• podwyższenie aktywności enzymów wątrobowych
• miąższowe zapalenie wątroby (z żółtaczką lub bez)
• cholestatyczne zapalenie wątroby (z żółtaczką lub bez)

Zaburzenia te mogą mieć ciężki przebieg, choć zazwyczaj są przemijające. W niektórych przypadkach odnotowano niewydolność wątroby prowadzącą do zgonu, co zwykle było związane z poważnymi chorobami podstawowymi i/lub jednoczesnym stosowaniem innych leków.⁵

Konieczne jest poinformowanie pacjenta o konieczności natychmiastowego przerwania leczenia i konsultacji z lekarzem w przypadku wystąpienia objawów wskazujących na chorobę wątroby, takich jak:

• brak łaknienia
• żółtaczka
• ciemna barwa moczu
• świąd skóry
• ból brzucha

⁶

Biegunka związana z Clostridium difficile (CDAD)

Stosowanie praktycznie wszystkich leków przeciwbakteryjnych, w tym klarytromycyny, może prowadzić do rzekomobłoniastego zapalenia jelit o różnym nasileniu – od lekkiego do zagrażającego życiu. Biegunka wywołana przez Clostridium difficile (CDAD) jest obserwowana w związku ze stosowaniem niemal wszystkich leków przeciwbakteryjnych, w tym klarytromycyny.⁷

Nasilenie CDAD może wahać się od łagodnej biegunki po śmiertelne zapalenie okrężnicy. Stosowanie antybiotyków zaburza prawidłową florę bakteryjną okrężnicy, co może prowadzić do nadmiernego namnażania C. difficile. Rozpoznanie CDAD należy rozważyć u każdego pacjenta, u którego wystąpiła biegunka po antybiotykoterapii. Konieczne jest zebranie szczegółowego wywiadu, ponieważ przypadki CDAD odnotowywano nawet po ponad dwóch miesiącach od zakończenia leczenia przeciwbakteryjnego.⁸

Zdarzenia sercowo-naczyniowe

U pacjentów leczonych makrolidami, w tym klarytromycyną, obserwowano wydłużenie odstępu QT, które wpływa na repolaryzację serca i zwiększa ryzyko rozwoju zaburzeń rytmu serca, w tym zaburzeń typu torsade de pointes.⁹

Stosowanie klarytromycyny jest przeciwwskazane u następujących pacjentów ze względu na zwiększone ryzyko wydłużenia odstępu QT i arytmii komorowych:

• Pacjenci przyjmujący astemizol, cyzapryd, domperydon, pimozyd lub terfenadynę
• Pacjenci z hipokaliemią
• Pacjenci z wydłużeniem odstępu QT w wywiadzie
• Pacjenci z arytmią komorową w wywiadzie

¹⁰

Szczególną ostrożność należy zachować podczas stosowania klarytromycyny u następujących grup pacjentów:

• Pacjenci z chorobą tętnic wieńcowych
• Pacjenci z ciężką niewydolnością serca
• Pacjenci z zaburzeniami przewodzenia serca
• Pacjenci z klinicznie istotną bradykardią
• Pacjenci przyjmujący inne leki wydłużające odstęp QT (poza tymi, które są przeciwwskazane)

¹¹

Wyniki badań oceniających ryzyko działań niepożądanych makrolidów na układ sercowo-naczyniowy są zmienne. Niektóre badania obserwacyjne wykazały rzadkie, krótkoterminowe ryzyko zaburzeń rytmu serca, zawału mięśnia sercowego lub zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych, związane ze stosowaniem makrolidów, w tym klarytromycyny. Przy przepisywaniu leku należy brać pod uwagę zarówno te obserwacje, jak i korzyści terapeutyczne.¹²

Istotne interakcje lekowe

Kolchicyna

Po wprowadzeniu klarytromycyny do obrotu obserwowano nasilenie toksycznego działania kolchicyny przy jej jednoczesnym stosowaniu z klarytromycyną, szczególnie u osób w podeszłym wieku i pacjentów z niewydolnością nerek. W niektórych przypadkach interakcja ta doprowadziła do zgonu. Jednoczesne stosowanie klarytromycyny i kolchicyny jest przeciwwskazane.¹³

Pochodne benzodiazepiny

Zaleca się zachowanie ostrożności podczas jednoczesnego stosowania klarytromycyny i triazolowych pochodnych benzodiazepiny, takich jak triazolam oraz midazolam w postaci dożylnej i podawanej na błonę śluzową jamy ustnej.¹⁴

Statyny (inhibitory HMG-CoA reduktazy)

Jednoczesne stosowanie klarytromycyny z lowastatyną lub symwastatyną jest przeciwwskazane. Podczas przepisywania klarytromycyny z innymi statynami należy zachować ostrożność. U pacjentów stosujących klarytromycynę jednocześnie ze statynami obserwowano przypadki rabdomiolizy.¹⁵

Należy monitorować pacjentów pod kątem objawów miopatii. Jeśli jednoczesne stosowanie klarytromycyny i statyn jest konieczne, zaleca się przepisanie najmniejszej zarejestrowanej dawki statyny. Można również rozważyć zastosowanie statyny, która nie jest metabolizowana z udziałem izoenzymu CYP3A, np. fluwastatyny.¹⁶

Doustne leki przeciwcukrzycowe i insulina

Jednoczesne stosowanie klarytromycyny z doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi (takimi jak pochodne sulfonylomocznika) i/lub insuliną może prowadzić do istotnej hipoglikemii. Zaleca się dokładne monitorowanie stężenia glukozy we krwi.¹⁷

Doustne leki przeciwzakrzepowe

Jednoczesne stosowanie klarytromycyny i warfaryny niesie ryzyko poważnego krwotoku, znaczącego zwiększenia wartości współczynnika INR (międzynarodowy współczynnik znormalizowany) oraz wydłużenia czasu protrombinowego. U pacjentów przyjmujących równocześnie klarytromycynę i doustne leki przeciwzakrzepowe należy często kontrolować współczynnik INR i czas protrombinowy.¹⁸

Szczególną ostrożność należy zachować podczas jednoczesnego stosowania klarytromycyny i doustnych leków przeciwzakrzepowych o działaniu bezpośrednim, takich jak dabigatran, rywaroksaban, apiksaban i edoksaban, zwłaszcza u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka krwawienia.¹⁹

Leki ototoksyczne

Należy zachować ostrożność podczas stosowania klarytromycyny razem z innymi lekami o działaniu ototoksycznym, szczególnie antybiotykami aminoglikozydowymi. Jeśli wystąpią objawy uszkodzenia narządu słuchu lub błędnika, zaleca się wykonanie odpowiednich badań kontrolnych po zakończeniu leczenia.²⁰

Oporność bakterii na klarytromycynę

Leczenie zapalenia płuc

Ze względu na rosnącą oporność Streptococcus pneumoniae na antybiotyki makrolidowe, przed zastosowaniem klarytromycyny w leczeniu pozaszpitalnego zapalenia płuc należy wykonać badanie wrażliwości na antybiotyki. W leczeniu szpitalnego zapalenia płuc klarytromycynę należy stosować w skojarzeniu z innymi odpowiednimi antybiotykami.²¹

Zakażenia skóry i tkanek miękkich

Zakażenia skóry i tkanek miękkich o nasileniu lekkim lub umiarkowanym są najczęściej wywoływane przez bakterie Staphylococcus aureus i Streptococcus pyogenes, które mogą wykazywać odporność na makrolidy. Z tego powodu ważne jest wykonanie badań antybiotykowrażliwości przed rozpoczęciem leczenia.²²

Jeżeli nie można zastosować antybiotyków beta-laktamowych (np. z powodu alergii), lekami z wyboru mogą być inne antybiotyki, takie jak klindamycyna. Obecnie uważa się, że antybiotyki makrolidowe mają zastosowanie jedynie w leczeniu niektórych zakażeń skóry i tkanek miękkich, takich jak:

• Zakażenia wywołane przez Corynebacterium minutissimum
• Trądzik pospolity
• Róża
• Przypadki, w których nie można zastosować penicyliny

²³

Należy pamiętać, że bakterie oporne na klarytromycynę mogą wykazywać również oporność na inne antybiotyki makrolidowe, linkomycynę i klindamycynę (tzw. oporność krzyżowa).²⁴

Ciężkie reakcje nadwrażliwości

W przypadku wystąpienia ciężkich, ostrych reakcji nadwrażliwości, takich jak anafilaksja lub ciężkie skórne działania niepożądane (SCAR), należy natychmiast przerwać podawanie klarytromycyny i wdrożyć odpowiednie leczenie. Do ciężkich skórnych działań niepożądanych zalicza się:

• Ostra uogólniona osutka krostkowa (AGEP)
• Zespół Stevensa-Johnsona
• Toksyczna nekroliza naskórka (zespół Lyella)
• Polekowa reakcja z eozynofilią i objawami ogólnymi (DRESS)

²⁵

Interakcje z lekami indukującymi CYP3A4

Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania klarytromycyny z lekami indukującymi enzym CYP3A4, gdyż może to wpływać na skuteczność terapii klarytromycyną.²⁶

Informacje o substancjach pomocniczych

Preparat Fromilid zawiera sacharozę i sód, co wymaga uwzględnienia u określonych grup pacjentów:

²⁷