Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Elestar HCT

Produkt leczniczy Elestar HCT, zawierający olmesartan medoksomil, amlodypinę i hydrochlorotiazyd, wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności w określonych grupach pacjentów oraz w specyficznych sytuacjach klinicznych. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące bezpiecznego stosowania tego leku.¹

Zaburzenia homeostazy wodno-elektrolitowej

Hipowolemii i niedobór sodu mogą prowadzić do objawowego niedociśnienia tętniczego, szczególnie po podaniu pierwszej dawki leku. U pacjentów z takimi zaburzeniami zaleca się wyrównanie tych nieprawidłowości przed rozpoczęciem leczenia lub ścisłą obserwację medyczną podczas inicjacji terapii.²

Ze względu na zawartość hydrochlorotiazydu, produkt Elestar HCT może powodować zaburzenia elektrolitowe, które wymagają okresowej kontroli stężenia elektrolitów w surowicy. Do objawów ostrzegawczych świadczących o zaburzeniu równowagi wodno-elektrolitowej należą: suchość błony śluzowej jamy ustnej, pragnienie, osłabienie, letarg, senność, niepokój, ból lub kurcze mięśni, zmęczenie mięśni, niedociśnienie, skąpomocz, tachykardia oraz zaburzenia żołądkowo-jelitowe (nudności, wymioty).³

Zaburzenia elektrolitowe – aspekty szczegółowe

Hipokaliemia – największe ryzyko jej wystąpienia dotyczy pacjentów z marskością wątroby, nasiloną diurezą, niedostateczną podażą elektrolitów oraz osób leczonych jednocześnie kortykosteroidami lub ACTH.⁴

Hiperkaliemia – może wystąpić ze względu na antagonistyczne działanie olmesartanu medoksomilu na receptory angiotensyny II, szczególnie u pacjentów z niewydolnością nerek, niewydolnością serca lub cukrzycą. Zaleca się ścisłe monitorowanie stężenia potasu w surowicy u pacjentów z grupy ryzyka.⁵

Hiponatremia – może wystąpić jako działanie niepożądane hydrochlorotiazydu. W czasie upałów u pacjentów ze skłonnością do obrzęków może rozwinąć się hiponatremia z rozcieńczenia.⁶

Zaburzenia gospodarki wapniowej i magnezowej – tiazydy mogą zmniejszać wydalanie wapnia z moczem, powodując przejściowe i nieznaczne zwiększenie jego stężenia w surowicy, mimo braku rozpoznanych zaburzeń metabolizmu wapnia. Przyczyną hiperkalcemii może być ukryta nadczynność przytarczyc – w takiej sytuacji należy przerwać podawanie leku i przeprowadzić badanie czynności przytarczyc. Tiazydy zwiększają również wydalanie magnezu z moczem, co może prowadzić do hipomagnezemii.⁷

Wpływ na czynność nerek

U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek stosujących Elestar HCT zaleca się okresową kontrolę stężenia potasu i kreatyniny w surowicy. Produkt nie jest zalecany u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny <30 ml/min). W przypadku nasilania się zaburzeń czynności nerek konieczna jest ponowna ocena leczenia i ewentualne odstawienie leku moczopędnego.⁸

Brak doświadczenia dotyczącego stosowania produktu Elestar HCT u pacjentów po niedawno przebytym przeszczepieniu nerki lub u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek (klirens kreatyniny <12 ml/min).⁹

Zwężenie tętnic nerkowych

U pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy jedynej czynnej nerki istnieje zwiększone ryzyko ciężkiego niedociśnienia i niewydolności nerek podczas leczenia lekami wpływającymi na układ renina-angiotensyna-aldosteron.¹⁰

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Jednoczesne stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE), antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). Nie zaleca się zatem podwójnego blokowania układu RAA.¹¹

Jeśli podwójna blokada układu RAA jest absolutnie konieczna, powinna być prowadzona wyłącznie pod nadzorem specjalisty, a parametry życiowe pacjenta (czynność nerek, stężenie elektrolitów, ciśnienie krwi) powinny być ściśle monitorowane. U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.¹²

Zaburzenia czynności wątroby

U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby zwiększa się narażenie na amlodypinę i olmesartan medoksomil. Niewielkie zmiany równowagi płynów i elektrolitów występujące w czasie leczenia tiazydami mogą sprzyjać wystąpieniu śpiączki wątrobowej u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby lub postępującą chorobą wątroby.¹³

Należy zachować ostrożność podając Elestar HCT pacjentom z łagodnymi do umiarkowanych zaburzeniami czynności wątroby. U pacjentów z umiarkowanymi zaburzeniami czynności wątroby dawka olmesartanu medoksomilu nie powinna być większa niż 20 mg. U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby stosowanie amlodypiny należy rozpocząć od możliwie najmniejszej dawki oraz należy zachować ostrożność zarówno podczas rozpoczynania leczenia jak również podczas zwiększania dawki.¹⁴

Stosowanie produktu leczniczego Elestar HCT jest przeciwwskazane u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby, cholestazą i niedrożnością dróg żółciowych.¹⁵

Wpływ na układ sercowo-naczyniowy

U pacjentów ze zwężeniem zastawki aorty lub zastawki dwudzielnej albo z kardiomiopatią przerostową ze zwężeniem drogi odpływu należy zachować szczególną ostrożność ze względu na zawartość amlodypiny w produkcie Elestar HCT.¹⁶

Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwnadciśnieniowych, nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub zaburzeniami krążenia w mózgu może spowodować zawał mięśnia sercowego lub udar.¹⁷

Niewydolność serca

U pacjentów z ciężką niewydolnością serca, u których czynność nerek może zależeć od aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron, leczenie inhibitorami konwertazy angiotensyny (ACE) i antagonistami receptora angiotensyny wiąże się z ryzykiem wystąpienia oligurii i/lub postępującej azotemii oraz (rzadko) ostrej niewydolności nerek i/lub zgonu.¹⁸

W długoterminowym badaniu kontrolowanym placebo, dotyczącym stosowania amlodypiny u pacjentów z ciężką niewydolnością serca (klasy III i IV wg skali NYHA) zanotowano większą częstość wystąpienia obrzęku płuc u pacjentów stosujących amlodypinę w porównaniu z pacjentami otrzymującymi placebo.¹⁹

Wpływ na metabolizm i czynność wewnątrzwydzielniczą

Zaburzenia gospodarki węglowodanowej – leczenie tiazydami może prowadzić do pogorszenia tolerancji glukozy. U pacjentów z cukrzycą może być konieczna modyfikacja dawki insuliny lub doustnych leków przeciwcukrzycowych. W czasie leczenia tiazydami utajona cukrzyca może ujawnić się jako jawna cukrzyca.²⁰

Zaburzenia gospodarki lipidowej – stosowanie tiazydowych leków moczopędnych może wiązać się ze zwiększeniem stężenia cholesterolu i triglicerydów.²¹

Hiperurykemia i dna moczanowa – u niektórych pacjentów leczonych tiazydami może wystąpić hiperurykemia lub dna moczanowa.²²

Pierwotny hiperaldosteronizm

Pacjenci z pierwotnym hiperaldosteronizmem zazwyczaj nie reagują na leczenie lekami przeciwnadciśnieniowymi działającymi poprzez hamowanie układu renina-angiotensyna. Z tego powodu nie zaleca się stosowania produktu Elestar HCT u tych pacjentów.²³

Reakcje nadwrażliwości

Nadwrażliwość na światło – odnotowano przypadki reakcji nadwrażliwości na światło podczas stosowania tiazydowych leków moczopędnych. Jeśli wystąpią reakcje nadwrażliwości na światło podczas przyjmowania Elestar HCT, należy przerwać leczenie. Jeżeli ponowne podanie leku moczopędnego okaże się niezbędne, zaleca się ochronę skóry narażonej na słońce lub sztuczne promieniowanie UVA.²⁴

Reakcje nadwrażliwości na hydrochlorotiazyd mogą wystąpić u pacjentów z alergią lub astmą oskrzelową w wywiadzie lub bez takiego wywiadu, ale są bardziej prawdopodobne u pacjentów z dodatnim wywiadem.²⁵

Toczeń rumieniowaty układowy

Opisywano zaostrzenie lub ujawnienie się układowego tocznia rumieniowatego podczas stosowania tiazydowych leków moczopędnych.²⁶

Nieczerniakowe nowotwory złośliwe skóry

Wykazano zwiększone ryzyko nieczerniakowych nowotworów złośliwych skóry (NMSC) – raka podstawnokomórkowego (BCC) i raka kolczystokomórkowego (SCC) – przy zwiększającym się łącznym narażeniu na hydrochlorotiazyd (HCTZ). W mechanizmie rozwoju NMCS mogą odgrywać rolę właściwości fotouczulające HCTZ.²⁷

Pacjentów przyjmujących HCTZ należy poinformować o ryzyku NMSC i zalecić:

• regularne sprawdzanie, czy na skórze nie pojawiły się nowe zmiany²⁸
• szybki kontakt z lekarzem w przypadku stwierdzenia jakichkolwiek podejrzanych zmian skórnych²⁹
• ograniczanie narażania się na działanie światła słonecznego i promieniowania UV, a jeśli to niemożliwe – stosowanie odpowiedniej ochrony³⁰

Niepokojące zmiany skórne należy niezwłocznie badać z możliwością wykonania biopsji z oceną histologiczną. U osób, u których w przeszłości występowały NMSC, może być konieczne ponowne rozważenie stosowania HCTZ.³¹

Ostra toksyczność na układ oddechowy

Po przyjęciu hydrochlorotiazydu notowano bardzo rzadko poważne przypadki ostrej toksyczności na układ oddechowy, w tym zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS). Obrzęk płuc zwykle rozwija się w ciągu kilku minut do kilku godzin po przyjęciu hydrochlorotiazydu. Początkowo objawy obejmują duszność, gorączkę, osłabioną czynność płuc i niedociśnienie tętnicze.³²

Jeśli podejrzewa się rozpoznanie ARDS, należy odstawić Elestar HCT i zastosować odpowiednie leczenie. Hydrochlorotiazydu nie należy podawać pacjentom, u których wcześniej po przyjęciu hydrochlorotiazydu wystąpił ARDS.³³

Ciąża

Nie należy rozpoczynać podawania antagonistów receptora angiotensyny II podczas ciąży. Z wyjątkiem konieczności kontynuowania leczenia antagonistami receptora angiotensyny II, u pacjentek planujących ciążę należy zastosować alternatywne leczenie przeciwnadciśnieniowe o ustalonym profilu bezpieczeństwa stosowania w ciąży. W przypadku potwierdzenia ciąży należy natychmiast przerwać podawanie antagonistów receptora angiotensyny II i, jeśli jest to wskazane, należy rozpocząć leczenie alternatywne.³⁴

Specjalne grupy pacjentów

Dzieci i młodzież – produkt Elestar HCT nie jest wskazany u dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat.³⁵

Osoby w podeszłym wieku – u osób w podeszłym wieku należy zachować ostrożność podczas zwiększania dawki.³⁶

Pacjenci rasy czarnej – podobnie jak w przypadku wszystkich innych antagonistów receptora angiotensyny II, działanie obniżające ciśnienie tętnicze olmesartanu może być słabsze u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras, jednak efekt ten nie został zaobserwowany w jednym z trzech badań klinicznych prowadzonych z Elestar HCT obejmujących pacjentów rasy czarnej (30%).³⁷

Zawartość sodu

Produkt zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę powlekaną, co oznacza, że lek uznaje się za „wolny od sodu”.³⁸