Specjalne ostrzeżenia
Duexon

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Duexon

Produkt leczniczy Duexon (25 mikrogramów salmeterolu + 50, 125 lub 250 mikrogramów flutykazonu propionianu na dawkę odmierzoną) wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności podczas stosowania. Poniżej przedstawiono szczegółowe wytyczne dla personelu medycznego dotyczące bezpiecznego stosowania tego leku u pacjentów.¹

Ograniczenia zastosowania w ostrych stanach

Duexon nie jest przeznaczony do leczenia ostrych objawów astmy. W takich przypadkach wymagane jest użycie szybko i krótko działającego leku rozszerzającego oskrzela. Należy poinformować pacjentów o konieczności posiadania przy sobie inhalatora doraźnego do łagodzenia ostrych napadów astmy.²

Nie należy rozpoczynać terapii produktem Duexon podczas zaostrzenia astmy lub gdy występuje wyraźne pogorszenie lub ostre nasilenie objawów choroby.³

Monitorowanie kontroli astmy

W trakcie stosowania produktu Duexon mogą wystąpić zaostrzenia choroby podstawowej lub poważne działania niepożądane związane z astmą. Pacjent powinien zostać poinformowany, że jeśli po rozpoczęciu leczenia nastąpi pogorszenie objawów astmy lub brak będzie prawidłowej kontroli choroby, należy kontynuować leczenie i skonsultować się z lekarzem.⁴

Zwiększona częstość stosowania leków doraźnych (krótko działających leków rozszerzających oskrzela) lub słabsza odpowiedź na leczenie doraźne świadczą o pogorszeniu kontroli astmy i wymagają weryfikacji dotychczasowego schematu terapeutycznego.⁵

Nagłe i szybko postępujące nasilenie objawów astmy może stanowić potencjalne zagrożenie życia i wymaga pilnej konsultacji lekarskiej. W takich przypadkach należy rozważyć zwiększenie dawki kortykosteroidów. Stan pacjenta wymaga również oceny, gdy dotychczas stosowana dawka produktu Duexon nie zapewnia odpowiedniej kontroli astmy.⁶

Dostosowanie dawkowania

W przypadku uzyskania prawidłowej kontroli objawów astmy należy rozważyć stopniowe zmniejszanie dawki produktu Duexon. Podczas redukcji dawkowania konieczne jest regularne monitorowanie stanu zdrowia pacjenta. Zawsze należy stosować najmniejszą skuteczną dawkę produktu.⁷

Nie należy nagle przerywać terapii produktem Duexon u pacjentów z astmą, ze względu na ryzyko zaostrzenia choroby. Dawkę leku należy zmniejszać stopniowo, pod kontrolą lekarza.⁸

Zakażenia układu oddechowego

Podobnie jak w przypadku innych wziewnych kortykosteroidów, należy zachować ostrożność stosując Duexon u pacjentów z przebytą lub czynną gruźlicą płuc oraz grzybiczymi, wirusowymi i innymi zakażeniami dróg oddechowych. W razie wskazań należy niezwłocznie wdrożyć odpowiednie leczenie przeciwinfekcyjne.⁹

Objawy niepożądane ze strony układu krążenia

W rzadkich przypadkach, Duexon może powodować zaburzenia rytmu serca, takie jak:

• częstoskurcz nadkomorowy
• skurcze dodatkowe
• migotanie przedsionków
• łagodne i przemijające zmniejszenie stężenia potasu w surowicy krwi (podczas stosowania dużych dawek)

Należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania produktu Duexon u pacjentów z:¹⁰

• ciężkimi zaburzeniami czynności układu krążenia
• zaburzeniami rytmu serca
• cukrzycą
• nadczynnością tarczycy
• nieleczoną hipokaliemią
• skłonnością do występowania niskiego stężenia jonów potasowych w surowicy

Odnotowano bardzo rzadkie przypadki podwyższonego stężenia glukozy we krwi. Należy uwzględnić to podczas przepisywania produktu Duexon pacjentom z cukrzycą w wywiadzie.¹¹

Paradoksalny skurcz oskrzeli

Podobnie jak w przypadku innych wziewnych produktów leczniczych może wystąpić paradoksalny skurcz oskrzeli, objawiający się jako nagle nasilające się świsty i duszność po przyjęciu dawki. Stan ten reaguje na szybko działające leki rozszerzające oskrzela i wymaga natychmiastowego leczenia. Należy natychmiast przerwać stosowanie produktu Duexon, przeprowadzić ocenę stanu pacjenta i w razie konieczności wdrożyć alternatywne leczenie.¹²

Objawy niepożądane beta2-mimetyków

Objawy niepożądane występujące podczas leczenia beta2-mimetykami, takie jak drżenia mięśni, kołatanie serca i bóle głowy, mają zazwyczaj charakter przemijający i ulegają złagodzeniu w czasie regularnego stosowania leku.¹³

Ogólnoustrojowe działania kortykosteroidów

Podczas stosowania kortykosteroidów wziewnych, szczególnie w dużych dawkach przez długi okres, mogą wystąpić działania ogólnoustrojowe. Ryzyko ich wystąpienia jest znacznie mniejsze niż podczas doustnego stosowania kortykosteroidów. Możliwe działania ogólnoustrojowe obejmują:¹⁴

• zespół Cushinga – zespół objawów spowodowany nadmiarem kortyzolu
• cushingoidalne rysy twarzy – charakterystyczne zmiany wyglądu twarzy
• zahamowanie czynności kory nadnerczy – osłabienie naturalnej produkcji hormonów
• zmniejszenie gęstości mineralnej kości – prowadzące do osteoporozy
• zaćma – zmętnienie soczewki oka
• jaskra – uszkodzenie nerwu wzrokowego spowodowane podwyższonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym
• objawy psychiczne lub zmiany zachowania, w tym:
  • nadmierna aktywność psychoruchowa
  • zaburzenia snu
  • lęk
  • depresja
  • agresja (szczególnie u dzieci)

Ze względu na powyższe ryzyko, ważne jest regularne ocenianie stanu pacjenta i zmniejszenie dawki kortykosteroidu wziewnego do najmniejszej dawki zapewniającej skuteczną kontrolę objawów astmy.¹⁵

Zahamowanie czynności kory nadnerczy

Długotrwałe podawanie pacjentom dużych dawek kortykosteroidów wziewnych może powodować zahamowanie czynności kory nadnerczy i ostry przełom nadnerczowy. Opisywano bardzo rzadkie przypadki tych stanów w przypadku stosowania flutykazonu propionianu w zakresie dawek od 500 do 1000 mikrogramów/dobę.¹⁶

Sytuacje mogące potencjalnie doprowadzić do wystąpienia ostrego przełomu nadnerczowego obejmują:¹⁷

• uraz
• zabieg chirurgiczny
• zakażenie
• jakiekolwiek gwałtowne zmniejszenie dawki leku

Objawy przełomu nadnerczowego nie są zwykle charakterystyczne i mogą obejmować:¹⁸

• utratę łaknienia
• bóle brzucha
• zmniejszenie masy ciała
• zmęczenie
• ból głowy
• nudności
• wymioty
• niedociśnienie tętnicze
• splątanie
• hipoglikemię
• drgawki

W okresie narażenia na stres lub przed planowanym zabiegiem chirurgicznym należy rozważyć dodatkowe podanie kortykosteroidów o działaniu ogólnoustrojowym.¹⁹

Stosowanie z komorami inhalacyjnymi

Wchłanianie ogólnoustrojowe salmeterolu i flutykazonu propionianu odbywa się głównie z płuc. Używanie aerozolu wziewnego z komorą inhalacyjną może zwiększać ilość leku dostarczaną do płuc, co potencjalnie zwiększa ryzyko wystąpienia ogólnoustrojowych działań niepożądanych.²⁰

Dostępne są ograniczone dane wskazujące na wzrost ekspozycji ogólnoustrojowej w przypadku stosowania komory inhalacyjnej AeroChamber Plus w porównaniu do komory Volumatic.²¹

Pacjenci po leczeniu kortykosteroidami doustnymi

Korzyści ze stosowania flutykazonu propionianu w postaci wziewnej obejmują zminimalizowane zapotrzebowanie na steroidy doustne. U pacjentów, u których wcześniej stosowane steroidy doustne zamieniono na leczenie wziewne flutykazonu propionianem, może nadal występować ryzyko niewydolności kory nadnerczy przez dłuższy okres. Dlatego podczas leczenia tych pacjentów należy zachować szczególną ostrożność i regularnie monitorować czynność kory nadnerczy.²²

Ryzyko to może również dotyczyć pacjentów, u których konieczne było doraźne stosowanie dużych dawek kortykosteroidów. Możliwość zaburzenia czynności kory nadnerczy należy zawsze uwzględnić w stanach nagłych i sytuacjach związanych ze stresem oraz rozważyć podanie odpowiedniej dawki uzupełniającej kortykosteroidów.²³

Przed planowanymi zabiegami chirurgicznymi może być konieczna konsultacja specjalistyczna w celu oceny stopnia niewydolności kory nadnerczy.²⁴

Interakcje lekowe

Rytonawir może znacznie zwiększać stężenie flutykazonu propionianu w osoczu. Dlatego należy unikać ich jednoczesnego stosowania, chyba że potencjalna korzyść dla pacjenta przewyższa ryzyko ogólnoustrojowych działań niepożądanych kortykosteroidów.²⁵

Stosowanie flutykazonu propionianu z innymi silnymi inhibitorami CYP3A wiąże się z większym ryzykiem ogólnoustrojowych działań niepożądanych.²⁶

Jednoczesne ogólne stosowanie ketokonazolu znamiennie zwiększa ekspozycję ogólnoustrojową na salmeterol, co może prowadzić do zwiększenia częstości występowania objawów ogólnoustrojowych, takich jak wydłużenie odstępu QTc i kołatania serca. Należy unikać jednoczesnego stosowania salmeterolu z ketokonazolem lub innymi silnymi inhibitorami CYP3A4, chyba że korzyści przeważają nad potencjalnym zwiększeniem ryzyka działań niepożądanych.²⁷

Zaburzenia widzenia

Zaburzenia widzenia mogą wystąpić w wyniku ogólnoustrojowego i miejscowego stosowania kortykosteroidów. Jeżeli u pacjenta wystąpią takie objawy, jak nieostre widzenie lub inne zaburzenia widzenia, należy rozważyć skierowanie go do okulisty w celu ustalenia możliwych przyczyn, do których mogą należeć:²⁸

• zaćma
• jaskra
• rzadkie choroby, takie jak centralna chorioretinopatia surowicza (CSCR) – notowana po ogólnoustrojowym i miejscowym stosowaniu kortykosteroidów

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Dzieci i młodzież w wieku poniżej 16 lat, przyjmujący duże dawki flutykazonu propionianu (zwykle ≥1000 mikrogramów/dobę) są szczególnie zagrożeni ryzykiem wystąpienia działań ogólnoustrojowych. Możliwe działania ogólnoustrojowe obejmują:²⁹

• zespół Cushinga
• cechy cushingoidalne
• zahamowanie czynności kory nadnerczy
• ostry przełom nadnerczowy
• spowolnienie wzrostu u dzieci i młodzieży
• objawy psychiczne lub zmiany zachowania, w tym:
  • nadmierna aktywność psychomotoryczna
  • zaburzenia snu
  • lęk
  • depresja
  • agresja

Należy rozważyć skierowanie dziecka lub nastolatka do lekarza pediatry, specjalisty w zakresie chorób dróg oddechowych.³⁰

Zaleca się, aby w czasie długotrwałego stosowania wziewnego kortykosteroidu regularnie kontrolować wzrost dzieci. Dawkę kortykosteroidu wziewnego należy zmniejszyć do najmniejszej dawki zapewniającej skuteczną kontrolę objawów astmy.³¹