Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Daforbis

Lek Daforbis (dapagliflozyna) w dawkach 5 mg i 10 mg w postaci tabletek powlekanych wymaga szczególnej uwagi podczas stosowania ze względu na swój mechanizm działania i potencjalne ryzyko wystąpienia specyficznych działań niepożądanych. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje na temat specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności, które należy uwzględnić podczas zalecania tego leku pacjentom.¹

Podstawowe ostrzeżenia dotyczące stosowania

Dapagliflozyny nie należy stosować u pacjentów z cukrzycą typu 1, co jest związane z ryzykiem wystąpienia cukrzycowej kwasicy ketonowej u tej grupy chorych.²

Zaburzenia czynności nerek

Ze względu na ograniczone doświadczenie kliniczne, nie zaleca się rozpoczynania leczenia dapagliflozyną u pacjentów z wartością współczynnika filtracji kłębuszkowej (GFR) poniżej 25 ml/min.³

Należy pamiętać, że skuteczność hipoglikemizująca dapagliflozyny jest ściśle zależna od funkcji nerek. U pacjentów z GFR poniżej 45 ml/min skuteczność leku w obniżaniu stężenia glukozy jest zmniejszona, a u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek efekt terapeutyczny może być znikomy.⁴

Badania kliniczne u pacjentów z cukrzycą typu 2 i umiarkowaną niewydolnością nerek (GFR < 60 ml/min) wykazały zwiększoną częstość występowania działań niepożądanych u osób leczonych dapagliflozyną w porównaniu do placebo. Obejmowały one:⁵

• Zwiększenie stężenia kreatyniny w surowicy
• Zwiększenie stężenia fosforu
• Zwiększenie stężenia parathormonu (PTH)
• Wystąpienie hipotensji

Zaburzenia czynności wątroby

Doświadczenie kliniczne w stosowaniu dapagliflozyny u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby jest ograniczone. Należy pamiętać, że u pacjentów z ciężką niewydolnością wątroby ekspozycja na dapagliflozynę jest zwiększona, co może prowadzić do nasilenia działań niepożądanych.⁶

Pacjenci z ryzykiem niedoboru płynów i/lub hipotensji

Ze względu na mechanizm działania, dapagliflozyna zwiększa diurezę, co może prowadzić do nieznacznego zmniejszenia ciśnienia tętniczego, co obserwowano w badaniach klinicznych. Efekt ten jest bardziej wyraźny u pacjentów z bardzo wysokim stężeniem glukozy we krwi.⁷

Szczególną ostrożność należy zachować u następujących grup pacjentów, u których obniżenie ciśnienia tętniczego indukowane dapagliflozyną może stanowić ryzyko:⁸

• Pacjenci leczeni z powodu nadciśnienia tętniczego – spadek ciśnienia może wymagać modyfikacji leczenia hipotensyjnego
• Pacjenci z hipotensją w wywiadzie – ryzyko nasilenia objawów niedociśnienia
• Pacjenci w podeszłym wieku – zwiększona wrażliwość na zmiany ciśnienia tętniczego

W przypadku współistnienia schorzeń mogących prowadzić do niedoboru płynów (np. choroby przewodu pokarmowego), zaleca się dokładne monitorowanie stanu nawodnienia pacjenta poprzez:⁹

• Badanie fizykalne
• Regularne pomiary ciśnienia tętniczego
• Badania laboratoryjne z uwzględnieniem wskaźnika hematokrytowego
• Monitorowanie stężenia elektrolitów

Jeśli u pacjenta wystąpi niedobór płynów, należy przerwać stosowanie dapagliflozyny do czasu przywrócenia właściwej zawartości płynów w organizmie.¹⁰

Cukrzycowa kwasica ketonowa

U pacjentów leczonych inhibitorami kotransportera sodowo-glukozowego 2 (SGLT2), w tym dapagliflozyną, zgłaszano rzadkie przypadki cukrzycowej kwasicy ketonowej (DKA), w tym przypadki zagrażające życiu i zakończone zgonem. Co istotne, w niektórych przypadkach obraz kliniczny był nietypowy, z jedynie umiarkowanym zwiększeniem stężenia glukozy we krwi, poniżej 14 mmol/l (250 mg/dl).¹¹

Należy zawsze brać pod uwagę ryzyko cukrzycowej kwasicy ketonowej w przypadku wystąpienia niespecyficznych objawów, takich jak:¹²

• Nudności i wymioty – mogą być pierwszymi objawami narastającej kwasicy
• Jadłowstręt – zmniejszone przyjmowanie pokarmów przyczynia się do nasilenia kwasicy
• Ból brzucha – niespecyficzny objaw mogący sugerować zaburzenia metaboliczne
• Silne pragnienie – objaw odwodnienia towarzyszący kwasicy ketonowej
• Zaburzenia oddychania – mogą wskazywać na oddech Kussmaula typowy dla kwasicy
• Splątanie – objaw zaburzeń elektrolitowych i metabolicznych towarzyszących DKA
• Niezwykłe zmęczenie lub senność – objaw zaburzeń metabolicznych

W przypadku wystąpienia powyższych objawów należy niezwłocznie zbadać pacjenta pod kątem cukrzycowej kwasicy ketonowej, niezależnie od stężenia glukozy we krwi.¹³

Należy natychmiast przerwać leczenie dapagliflozyną u pacjentów z podejrzeniem lub rozpoznaniem DKA.¹⁴

Postępowanie w przypadku hospitalizacji i zabiegów chirurgicznych

Należy przerwać leczenie dapagliflozyną u pacjentów hospitalizowanych z powodu:¹⁵

• Dużych zabiegów chirurgicznych – zwiększone ryzyko kwasicy ketonowej związane ze stresem
• Ostrych ciężkich chorób – stan kataboliczny sprzyja powstawaniu ciał ketonowych

U tych pacjentów zaleca się monitorowanie stężeń ciał ketonowych, przy czym preferowane jest oznaczanie stężenia ciał ketonowych we krwi, a nie w moczu, ze względu na większą dokładność diagnostyczną.¹⁶

Leczenie dapagliflozyną można wznowić dopiero po spełnieniu dwóch warunków:¹⁷

1. Stężenie ciał ketonowych powróciło do wartości prawidłowych
2. Stan kliniczny pacjenta ustabilizował się

Czynniki ryzyka cukrzycowej kwasicy ketonowej

Przed rozpoczęciem leczenia dapagliflozyną należy dokładnie ocenić czynniki w wywiadzie predysponujące pacjenta do kwasicy ketonowej.¹⁸

Zwiększone ryzyko wystąpienia DKA dotyczy pacjentów z:¹⁹

• Niską rezerwą czynnościową komórek beta:
  • Pacjenci z cukrzycą typu 2 i małym stężeniem peptydu C
  • Pacjenci z utajoną autoimmunologiczną cukrzycą dorosłych (LADA)
  • Pacjenci z zapaleniem trzustki w wywiadzie
• Stanami prowadzącymi do ograniczenia spożywania pokarmów lub ciężkiego odwodnienia
• Pacjenci po redukcji dawek insuliny
• Zwiększonym zapotrzebowaniem na insulinę z powodu:
  • Ostrej choroby
  • Operacji chirurgicznej
  • Nadużywania alkoholu

U tych pacjentów należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania inhibitorów SGLT2, w tym dapagliflozyny.²⁰

Nie zaleca się wznawiania leczenia inhibitorami SGLT2 u pacjentów, u których wcześniej wystąpiła DKA podczas stosowania inhibitora SGLT2, chyba że zidentyfikowano i usunięto inną wyraźną przyczynę.²¹