Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Citronil 10 mg

Stosowanie cytalopramu wymaga zachowania szczególnej czujności ze względu na szereg potencjalnych zagrożeń oraz konieczność podejmowania odpowiednich środków ostrożności podczas terapii. Dokładna ocena stanu pacjenta przed rozpoczęciem leczenia oraz regularne monitorowanie w trakcie terapii są niezbędne dla zapewnienia bezpieczeństwa i skuteczności leczenia.¹

Ryzyko samobójstwa i zachowań autoagresywnych

Depresja wiąże się ze zwiększonym ryzykiem występowania myśli samobójczych, samookaleczenia oraz prób samobójczych. Ryzyko to utrzymuje się do czasu osiągnięcia istotnej klinicznie remisji. Szczególnie ważna jest ścisła obserwacja pacjenta w początkowych etapach leczenia, ponieważ poprawa stanu klinicznego może nie wystąpić przez pierwsze kilka tygodni terapii. Z doświadczeń klinicznych wynika, że ryzyko samobójstwa może paradoksalnie zwiększyć się we wczesnej fazie zdrowienia.²

Należy przepisywać niewielką ilość tabletek cytalopramu, aby zminimalizować ryzyko przedawkowania. Inne zaburzenia psychiczne, które są wskazaniem do stosowania cytalopramu, również mogą wiązać się ze zwiększonym ryzykiem zachowań samobójczych. Ponadto stany te mogą współistnieć z ciężką depresją, co dodatkowo zwiększa ryzyko.³

Szczególnej obserwacji wymagają:

• Pacjenci z zachowaniami samobójczymi w wywiadzie
• Pacjenci przejawiający przed rozpoczęciem leczenia znacznego stopnia skłonności samobójcze
• Pacjenci w wieku poniżej 25 lat (metaanaliza badań klinicznych wykazała w tej grupie zwiększone ryzyko zachowań samobójczych w porównaniu z placebo)

⁴

W trakcie całego leczenia, szczególnie na początku terapii i po zmianie dawki, należy ściśle obserwować pacjentów należących do grupy podwyższonego ryzyka. Pacjentów oraz ich opiekunów należy uprzedzić o konieczności obserwowania wszelkich objawów klinicznego nasilenia choroby, zachowań lub myśli samobójczych oraz nietypowych zmian w zachowaniu, a w przypadku ich wystąpienia, o konieczności natychmiastowego kontaktu z lekarzem.⁵

Interakcje z lekami serotoninergicznymi

Jednoczesne stosowanie cytalopramu i inhibitorów MAO-A nie jest zalecane ze względu na ryzyko wystąpienia zespołu serotoninowego. Cytalopram nie powinien być również stosowany jednocześnie z innymi lekami o działaniu serotoninergicznym, takimi jak:

• Sumatryptan i inne tryptany – stosowane w leczeniu migreny
• Tramadol – lek przeciwbólowy o działaniu opioidowym
• Buprenorfina – częściowy agonista receptorów opioidowych
• Oksytryptan – prekursor serotoniny
• Tryptofan – aminokwas będący prekursorem serotoniny

⁶

Zespół serotoninowy

U pacjentów stosujących leki z grupy SSRI, w tym cytalopram, donoszono o rzadkich przypadkach wystąpienia zespołu serotoninowego. Objawy sugerujące rozwój tego potencjalnie zagrażającego życiu stanu obejmują:

• Pobudzenie psychoruchowe
• Drżenie mięśniowe
• Drgawki kloniczne mięśni
• Hipertermię (podwyższoną temperaturę ciała)

W przypadku wystąpienia wymienionych objawów należy natychmiast przerwać stosowanie cytalopramu i wdrożyć odpowiednie leczenie objawowe.⁷

Zaburzenia rytmu serca i wydłużenie odcinka QT

Cytalopram może powodować wydłużenie odcinka QT w zapisie EKG, a efekt ten jest zależny od dawki. Po wprowadzeniu produktu do obrotu odnotowano przypadki wydłużenia odcinka QT oraz komorowe zaburzenia rytmu, w tym torsade de pointes, głównie u:

• Pacjentów płci żeńskiej
• Pacjentów z hipokaliemią (obniżonym poziomem potasu)
• Osób z wcześniej istniejącym wydłużeniem odcinka QT
• Pacjentów z innymi chorobami serca

⁸

Zaleca się zachowanie szczególnej ostrożności u pacjentów:

• Ze znaczną bradykardią (spowolnienie rytmu serca)
• Po niedawno przebytym ostrym zawale serca
• Z niewyrównaną niewydolnością serca

⁹

Przed rozpoczęciem leczenia cytalopramem należy wyrównać zaburzenia elektrolitowe, takie jak hipokaliemia (obniżone stężenie potasu) i hipomagnezemia (obniżone stężenie magnezu), ponieważ zwiększają one ryzyko złośliwych arytmii. U pacjentów ze stabilną chorobą serca przed rozpoczęciem leczenia należy rozważyć wykonanie badania EKG.¹⁰

W przypadku wystąpienia arytmii serca w okresie leczenia cytalopramem należy przerwać terapię oraz wykonać badanie EKG.¹¹

Zaburzenia krzepnięcia i krwawienia

Podczas leczenia lekami z grupy SSRI donoszono o przedłużonych krwawieniach i/lub wystąpieniu nieprawidłowych krwawień, takich jak:

• Wybroczyny
• Krwotoki z narządów rodnych
• Krwawienia z przewodu pokarmowego
• Inne krwawienia w obrębie błon śluzowych lub skóry

¹²

Zaleca się zachowanie szczególnej ostrożności podczas stosowania cytalopramu u pacjentów:

• Przyjmujących jednocześnie leki wpływające na czynność płytek krwi (np. niesteroidowe leki przeciwzapalne, kwas acetylosalicylowy)
• Stosujących inne leki zwiększające ryzyko wystąpienia krwawień
• Z krwawieniami w wywiadzie

¹³

Szczególne grupy pacjentów

Pacjenci z cukrzycą

U pacjentów z cukrzycą konieczne może okazać się dostosowanie dawki insuliny i/lub doustnych leków przeciwcukrzycowych, ponieważ leki z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) mogą zmieniać profil glikemii.¹⁴

Pacjenci z padaczką i drgawkami

Napady drgawek stanowią potencjalne ryzyko związane ze stosowaniem leków przeciwdepresyjnych. W przypadku wystąpienia drgawek w trakcie leczenia należy natychmiast zaprzestać stosowania cytalopramu. Produkt jest przeciwwskazany u pacjentów z niestabilną padaczką. Pacjentów z kontrolowaną padaczką należy dokładnie obserwować podczas leczenia cytalopramem i przerwać terapię w przypadku zwiększenia częstości napadów drgawkowych.¹⁵

Pacjenci z chorobą afektywną dwubiegunową

U pacjentów z zaburzeniami maniakalno-depresyjnymi (chorobą afektywną dwubiegunową) może wystąpić zmiana fazy choroby w kierunku manii. Cytalopram należy stosować ostrożnie u pacjentów z manią lub hipomanią w wywiadzie. W przypadku wystąpienia objawów fazy maniakalnej, należy natychmiast przerwać stosowanie leku.¹⁶

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek i wątroby

Nie zaleca się stosowania cytalopramu u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny <30 ml/min), ponieważ brak jest danych dotyczących jego skuteczności i bezpieczeństwa stosowania w tej grupie pacjentów.¹⁷

U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby należy zmniejszyć dawkę cytalopramu oraz ściśle kontrolować czynność wątroby podczas terapii.¹⁸

Pacjenci z jaskrą

Leki z grupy SSRI, w tym cytalopram, mogą wpływać na wielkość źrenicy powodując jej rozszerzenie (midriazę). Efekt rozszerzenia źrenicy może zmniejszać kąt przesączania w oku, prowadząc do zwiększenia ciśnienia wewnątrzgałkowego i rozwoju jaskry z zamkniętym kątem przesączania, szczególnie u pacjentów predysponowanych. Cytalopram należy stosować z ostrożnością u pacjentów z jaskrą z zamkniętym kątem przesączania lub z jaskrą w wywiadzie.¹⁹

Objawy niepożądane związane z leczeniem

Hiponatremia

Rzadko, głównie u kobiet w podeszłym wieku, donoszono o wystąpieniu hiponatremii (obniżonego stężenia sodu we krwi), prawdopodobnie w związku z zespołem niewłaściwego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH). Objawy te zwykle ustępują po zaprzestaniu leczenia.²⁰

Akatyzja i objawy lękowe

Stosowanie leków z grupy SSRI lub SNRI może wiązać się z rozwojem akatyzji – stanu charakteryzującego się subiektywnie nieprzyjemnym lub trudnym do zniesienia niepokojem psychoruchowym i potrzebą poruszania się, powiązaną z niemożnością spokojnego siedzenia lub stania. Wystąpienie tych objawów jest najbardziej prawdopodobne w ciągu pierwszych kilku tygodni leczenia. U pacjentów, u których rozwiną się takie objawy, zwiększanie dawki może nie być korzystne.²¹

Niektórzy pacjenci z zaburzeniami lękowymi mogą doświadczyć na początku stosowania leków przeciwdepresyjnych nasilenia objawów lękowych. Ta paradoksalna reakcja zwykle ustępuje w ciągu pierwszych dwóch tygodni od rozpoczęcia leczenia. W celu zmniejszenia prawdopodobieństwa wystąpienia paradoksalnej reakcji lękowej zaleca się rozpoczynanie terapii od małej dawki.²²

Na początku leczenia może także wystąpić bezsenność oraz pobudzenie. Objawy te zwykle ustępują po odpowiednim dostosowaniu dawki cytalopramu.²³

Zaburzenia czynności seksualnych

Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), w tym cytalopram, mogą powodować zaburzenia czynności seksualnych. Zgłaszano przypadki długotrwałych zaburzeń funkcji seksualnych, w których objawy utrzymywały się pomimo przerwania stosowania leków z grupy SSRI.²⁴

Przerwanie leczenia i objawy odstawienia

Objawy odstawienia po przerwaniu leczenia występują często, szczególnie jeśli leczenie przerwano nagle. W badaniach klinicznych obserwowano działania niepożądane po odstawieniu cytalopramu u 40% pacjentów w porównaniu do 20% u pacjentów nadal otrzymujących lek.²⁵

Ryzyko wystąpienia objawów odstawienia może zależeć od wielu czynników, w tym od:

• Czasu trwania leczenia
• Stosowanej dawki
• Tempa zmniejszania dawki

²⁶

Najczęściej obserwowane objawy odstawienia po przerwaniu stosowania leków z grupy SSRI i/lub SNRI to:

• Zawroty głowy
• Zaburzenia czucia (w tym parestezje i wrażenie przeszycia prądem)
• Zaburzenia snu (bezsenność, intensywne marzenia senne)
• Pobudzenie lub lęk
• Nudności i/lub wymioty
• Drżenie
• Splątanie
• Nadmierne pocenie się
• Bóle głowy
• Biegunka
• Kołatanie serca
• Chwiejność emocjonalna
• Drażliwość
• Zaburzenia widzenia

²⁷

Ogólnie objawy odstawienia mają nasilenie od łagodnego do umiarkowanego, jednak u niektórych pacjentów mogą być ciężkie. Zwykle występują w ciągu pierwszych kilku dni po przerwaniu leczenia. W wyjątkowych przypadkach podobne objawy mogą wystąpić u pacjentów, którzy przypadkowo pominęli dawkę leku.²⁸

Objawy odstawienia zwykle są samoograniczające i ustępują w ciągu 2 tygodni, choć u niektórych pacjentów mogą utrzymywać się dłużej (2-3 miesiące lub więcej). W związku z tym zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki cytalopramu przez okres kilku tygodni lub miesięcy w celu zakończenia leczenia, dostosowując tempo redukcji dawki do stanu klinicznego pacjenta.²⁹

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Cytalopramu nie należy stosować u dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat. W badaniach klinicznych prowadzonych w tej grupie wiekowej zaobserwowano zwiększone ryzyko zachowań samobójczych (próby oraz myśli samobójcze) oraz wrogości (agresja, zachowania buntownicze, gniew) u pacjentów otrzymujących leki przeciwdepresyjne w porównaniu z grupą placebo.³⁰

W przypadku podjęcia decyzji o leczeniu cytalopramem pacjenta poniżej 18 roku życia, ze względu na ważne wskazania kliniczne, należy bardzo dokładnie obserwować, czy nie występują u niego zachowania samobójcze. Brak jest również danych dotyczących długotrwałego bezpieczeństwa stosowania cytalopramu u dzieci i młodzieży w zakresie wpływu na wzrost, dojrzewanie oraz rozwój poznawczy i behawioralny.³¹

Substancje pomocnicze

Tabletki leku Citronil zawierają laktozę jednowodną (około 23 mg w jednej tabletce). Produkt nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.^{32 33}

Cytalopram zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, dlatego uznaje się go za produkt „wolny od sodu”.³⁴

Interakcje z preparatami zawierającymi ziele dziurawca

Jednoczesne stosowanie cytalopramu i preparatów ziołowych zawierających ziele dziurawca (Hypericum perforatum) może zwiększać częstość występowania działań niepożądanych. Z tego powodu nie należy równocześnie stosować cytalopramu i preparatów zawierających ziele dziurawca.³⁵

Leczenie elektrowstrząsami

Ze względu na niewielką liczbę danych klinicznych dotyczących jednoczesnego stosowania cytalopramu i leczenia elektrowstrząsami, zalecana jest ostrożność przy łączeniu tych metod terapeutycznych.³⁶