Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji

Cytalopram, jako selektywny inhibitor wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), wchodzi w interakcje z wieloma produktami leczniczymi poprzez mechanizmy farmakodynamiczne i farmakokinetyczne. Znajomość tych interakcji jest kluczowa dla bezpiecznego stosowania leku i unikania potencjalnie niebezpiecznych połączeń.¹

Interakcje farmakodynamiczne

Interakcje farmakodynamiczne dotyczą wzajemnego wpływu substancji na poziomie mechanizmów działania i mogą prowadzić do wzmocnienia, osłabienia lub modyfikacji efektu terapeutycznego. W przypadku cytalopramu szczególnie istotne są interakcje związane z układem serotoninergicznym.²

Przeciwwskazane leczenie skojarzone

Inhibitory MAO

Jednoczesne stosowanie cytalopramu z inhibitorami monoaminooksydazy (MAO) jest bezwzględnie przeciwwskazane ze względu na ryzyko wystąpienia zespołu serotoninowego. Dotyczy to zarówno nieodwracalnych inhibitorów MAO (np. selegilina w dawkach powyżej 10 mg na dobę), jak i odwracalnych inhibitorów MAO (linezolid, moklobemid). Odnotowano przypadki ciężkich działań niepożądanych, w tym zgonów, u pacjentów przyjmujących jednocześnie SSRI i inhibitory MAO.³

Objawy interakcji obejmują: pobudzenie, drżenie, drgawki kloniczne mięśni oraz hipertermię, które są charakterystyczne dla zespołu serotoninowego.⁴

Pimozyd

Jednoczesne stosowanie cytalopramu z pimozydem jest przeciwwskazane. Badania wykazały, że pojedyncza dawka 2 mg pimozydu podana pacjentom przyjmującym racemiczny cytalopram w dawce 40 mg na dobę powodowała zwiększenie wartości AUC oraz stężenia maksymalnego pimozydu. Co więcej, równoczesne podawanie tych leków wydłużało odstęp QTc średnio o około 10 ms.⁵

Leki wydłużające odcinek QT

Stosowanie cytalopramu z innymi lekami wydłużającymi odcinek QT jest przeciwwskazane ze względu na ryzyko addytywnego działania tych substancji. Do tej grupy należą:

• Leki przeciwarytmiczne klasy IA i III
• Leki przeciwpsychotyczne (np. pochodne fenotiazyny, pimozyd, haloperidol)
• Trójcykliczne leki przeciwdepresyjne
• Niektóre antybiotyki (np. sparfloksacyna, moksifloksacyna, erytromycyna IV, pentamidyna)
• Leki przeciwmalaryczne, szczególnie halofantryna
• Niektóre leki przeciwhistaminowe (astemizol, mizolastyna)⁶

Leczenie skojarzone wymagające zachowania środków ostrożności

Selegilina

Badania interakcji farmakokinetycznych i farmakodynamicznych cytalopramu (20 mg/dobę) z selegiliną (selektywny inhibitor MAO-B) w dawce 10 mg/dobę nie wykazały klinicznie istotnych interakcji. Jednakże stosowanie selegiliny w dawkach powyżej 10 mg/dobę w skojarzeniu z cytalopramem jest przeciwwskazane.⁷

Leki serotoninergiczne

Jednoczesne stosowanie cytalopramu z lekami o działaniu serotoninergicznym (np. tramadol, buprenorfina, sumatryptan) może prowadzić do nasilenia działania związanego z przekaźnictwem receptorów serotoninowych (5-HT). Należy zachować szczególną ostrożność podczas łączenia cytalopramu z agonistami receptorów 5-HT, takimi jak sumatryptan i inne tryptany.⁸

Lit i tryptofan

Chociaż badania kliniczne nie wykazały interakcji farmakodynamicznych między cytalopramem a litem, istnieją doniesienia o nasileniu działania serotoninergicznego podczas stosowania SSRI z litem lub tryptofanem. Dlatego należy zachować ostrożność w przypadku takiego leczenia skojarzonego. Zaleca się rutynowe monitorowanie stężenia litu zgodnie ze standardowymi zaleceniami klinicznymi.⁹

Produkty lecznicze obniżające próg drgawkowy

Leki z grupy SSRI mogą obniżać próg drgawkowy. Zaleca się ostrożność podczas jednoczesnego stosowania innych leków, które również mogą mieć takie działanie, takich jak:

• Leki przeciwdepresyjne (trójpierścieniowe, SSRI)
• Neuroleptyki (pochodne fenotiazyny, tioksantenu i butyrofenonu)
• Meflochina
• Bupropion
• Tramadol¹⁰

Leki zwiększające ryzyko krwawienia

Szczególnej ostrożności wymaga łączenie cytalopramu z lekami wpływającymi na hemostazę, takimi jak:

• Leki przeciwzakrzepowe (np. warfaryna)
• Leki wpływające na czynność płytek krwi:
  • Niesteroidowe leki przeciwzapalne
  • Kwas acetylosalicylowy
  • Dipirydamol
  • Tyklopidyna
• Inne leki zwiększające ryzyko krwawienia:
  • Atypowe leki przeciwpsychotyczne
  • Pochodne fenotiazyny
  • Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne¹¹

Ziele dziurawca

Jednoczesne stosowanie leków z grupy SSRI, w tym cytalopramu, z preparatami ziołowymi zawierającymi ziele dziurawca (Hypericum perforatum) może prowadzić do częstszego występowania działań niepożądanych. Interakcje farmakokinetyczne nie zostały dokładnie zbadane.¹²

Leki powodujące hipokaliemię/hipomagnezemię

Należy zachować ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu cytalopramu z lekami wywołującymi hipokaliemię i/lub hipomagnezemię, ponieważ mogą one – podobnie jak cytalopram – wydłużać odcinek QT, zwiększając ryzyko wystąpienia złośliwych zaburzeń rytmu serca.¹³

Leczenie elektrowstrząsami

Nie przeprowadzono badań klinicznych oceniających korzyści i zagrożenia związane z jednoczesnym stosowaniem terapii elektrowstrząsowej i cytalopramu.¹⁴

Interakcje farmakokinetyczne

Cytalopram jest metabolizowany przez enzymy cytochromu P-450, głównie przez izoenzymy:

• CYP2C19 (około 38%)
• CYP3A4 (około 31%)
• CYP2D6 (około 31%)¹⁵

Ze względu na zaangażowanie więcej niż jednego izoenzymu w metabolizm cytalopramu, hamowanie jednego z nich może być kompensowane przez aktywność pozostałych. Z tego powodu ryzyko klinicznie istotnych interakcji farmakokinetycznych jest stosunkowo niewielkie.¹⁶

Nie należy spodziewać się farmakokinetycznych interakcji opartych na wiązaniu się cytalopramu z białkami osocza. Ponadto nie stwierdzono wpływu pokarmu na wchłanianie i inne właściwości farmakokinetyczne cytalopramu.¹⁷

Wpływ innych substancji czynnych na farmakokinetykę cytalopramu

Inhibitory CYP2C19: Jednoczesne stosowanie cytalopramu z inhibitorami CYP2C19 (np. omeprazol, esomeprazol, flukonazol, fluwoksamina, lanzoprazol, tyklopidyna) może prowadzić do zwiększenia stężenia cytalopramu w osoczu. Badania z escytalopramem (aktywnym enancjomerem cytalopramu) i omeprazolem wykazały umiarkowane (około 50%) zwiększenie stężenia escytalopramu. W razie konieczności jednoczesnego stosowania może być potrzebna redukcja dawki cytalopramu.¹⁸

Cymetydyna: Jest silnym inhibitorem enzymów CYP2D6, 3A4 oraz 1A2 i może powodować umiarkowane zwiększenie średniego stężenia cytalopramu w stanie stacjonarnym. Podczas jednoczesnego stosowania cymetydyny i cytalopramu zaleca się ostrożność i może być konieczna zmiana dawkowania.¹⁹

Natomiast podawanie cytalopramu w skojarzeniu z ketokonazolem (silnym inhibitorem CYP3A4) nie spowodowało zmiany właściwości farmakokinetycznych cytalopramu.²⁰

Badania interakcji farmakokinetycznych litu i cytalopramu nie wykazały żadnych istotnych interakcji.²¹

Wpływ cytalopramu na farmakokinetykę innych substancji

Cytalopram i jego metabolit demetylocytalopram w porównaniu z innymi selektywnymi inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny:

• Nie odgrywają istotnej roli jako inhibitory CYP2C9, CYP2E1 i CYP3A4
• Są tylko słabymi inhibitorami CYP1A2, CYP2C19 i CYP2D6²²

Metoprolol: Escytalopram (aktywny enancjomer cytalopramu) jest inhibitorem enzymu CYP2D6, co może prowadzić do interakcji z lekami metabolizowanymi głównie przez ten enzym, szczególnie tymi o wąskim indeksie terapeutycznym. Badania interakcji cytalopramu z metoprololem (substratem CYP2D6) wykazały dwukrotne zwiększenie stężenia metoprololu w surowicy. Nie zaobserwowano jednak klinicznie istotnego wpływu na ciśnienie tętnicze ani rytm serca.²³

Należy zachować ostrożność w przypadku jednoczesnego stosowania cytalopramu z lekami metabolizowanymi głównie przez CYP2D6 i o wąskim indeksie terapeutycznym, takimi jak:

• Flekainid
• Propafenon
• Metoprolol (szczególnie w niewydolności serca)
• Leki przeciwdepresyjne (dezypramina, klomipramina, nortryptylina)
• Leki przeciwpsychotyczne (rysperydon, tiorydazyna, haloperydol)²⁴

Dezypramina, imipramina: W badaniach farmakokinetycznych nie stwierdzono wpływu na stężenie cytalopramu lub imipraminy, jednak obserwowano zwiększenie stężenia dezypraminy (głównego metabolitu imipraminy). Może być konieczne zmniejszenie dawki dezypraminy przy jednoczesnym stosowaniu z cytalopramem.²⁵

Nie obserwowano klinicznie istotnych zmian farmakokinetyki przy jednoczesnym podawaniu cytalopramu z substratami:

• CYP1A2 (klozapina, teofilina)
• CYP2C9 (warfaryna)
• CYP2C19 (imipramina, mefenytoina)
• CYP2D6 (sparteina, imipramina, amitryptylina, rysperydon)
• CYP3A4 (warfaryna, karbamazepina i jej metabolit – epoksyd karbamazepiny, triazolam)²⁶

Nie stwierdzono interakcji farmakokinetycznych cytalopramu z lewomepromazyną lub digoksyną, co wskazuje, że cytalopram nie powoduje zwiększenia aktywności glikoproteiny P ani jej nie hamuje.²⁷

Interakcje cytalopramu z alkoholem

Podczas stosowania cytalopramu nie zaleca się spożywania alkoholu, mimo że badania nie wykazały istotnych interakcji farmakodynamicznych ani farmakokinetycznych między tymi substancjami.²⁸

Jednak należy pamiętać, że alkohol może nasilać pewne działania niepożądane leków psychotropowych i wpływać depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy, co może prowadzić do pogorszenia stanu klinicznego pacjenta. Ponadto, spożywanie alkoholu może wpływać na skuteczność leczenia depresji i zaburzeń lękowych.

Chociaż badania nie wykazały bezpośrednich interakcji farmakokinetycznych czy farmakodynamicznych, zaleca się abstynencję od alkoholu podczas leczenia cytalopramem ze względu na:

• Możliwość nasilenia działania sedatywnego
• Potencjalne negatywne skutki dla efektywności terapii
• Ryzyko pogorszenia objawów depresji (alkohol ma działanie depresyjne na OUN)
• Możliwość negatywnego wpływu na funkcje poznawcze i motoryczne, które mogą być już zaburzone w trakcie leczenia

Tabela interakcji cytalopramu