Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania acytretyny

Produkt leczniczy Acitren zawierający acytretynę (w dawkach 10 mg oraz 25 mg w kapsułkach twardych) wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności podczas stosowania ze względu na swój profil bezpieczeństwa. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące potencjalnych zagrożeń i zalecanych środków ostrożności.¹

Działanie teratogenne

Acitren wykazuje silne działanie teratogenne u ludzi, co oznacza, że może powodować ciężkie i zagrażające życiu wady rozwojowe u nienarodzonego dziecka. Typowe wady rozwojowe wywołane działaniem retynoidów dotyczą głównie ośrodkowego układu nerwowego, serca i głównych naczyń krwionośnych. Należy podkreślić, że nawet krótkotrwałe stosowanie leku w czasie ciąży może skutkować znacznym odsetkiem wad rozwojowych płodu.²

Ze względu na ryzyko teratogenności, Acitren jest bezwzględnie przeciwwskazany do stosowania u kobiet w ciąży oraz u kobiet w wieku rozrodczym, chyba że spełnione zostały wszystkie warunki określone w Programie Zapobiegania Ciąży.³

Program Zapobiegania Ciąży

U kobiet w wieku rozrodczym acytretyna może być stosowana wyłącznie gdy spełnione są wszystkie poniższe warunki Programu Zapobiegania Ciąży:⁴

• U pacjentki występuje ciężkie, oporne na leczenie zaburzenie rogowacenia skóry⁵
• Możliwość zajścia w ciążę została oceniona dla wszystkich pacjentek⁶
• Pacjentka rozumie ryzyko działań teratogennych⁷
• Pacjentka rozumie konieczność ścisłej comiesięcznej obserwacji⁸
• Pacjentka rozumie i akceptuje konieczność stosowania skutecznej, nieprzerywanej antykoncepcji przez 1 miesiąc przed rozpoczęciem leczenia, w trakcie leczenia i przez 3 lata po jego zakończeniu⁹
• Pacjentka jest świadoma konsekwencji zajścia w ciążę i rozumie konieczność natychmiastowej konsultacji lekarskiej w przypadku ryzyka zajścia w ciążę lub jej podejrzenia¹⁰
• Pacjentka rozumie i akceptuje konieczność regularnego poddawania się testom ciążowym przed leczeniem, w trakcie leczenia (optymalnie co miesiąc) oraz okresowo przez 3 lata po zakończeniu leczenia¹¹
• Pacjentka poświadcza, że zrozumiała zagrożenia i niezbędne środki ostrożności związane ze stosowaniem acytretyny¹²

Powyższe warunki dotyczą również kobiet, które nie są obecnie aktywne seksualnie, chyba że lekarz prowadzący uzna, że nie istnieje ryzyko zajścia w ciążę.¹³

Odpowiedzialność lekarza przepisującego acytretynę

Lekarz wystawiający receptę na Acitren musi upewnić się, że:¹⁴

• Pacjentka przestrzega wymagań dotyczących zapobiegania ciąży i potwierdziła, że je zrozumiała¹⁵
• Pacjentka rozumie konieczność prawidłowego stosowania skutecznej antykoncepcji przez wymagany okres¹⁶
• Przeprowadzono i udokumentowano testy ciążowe z wynikiem ujemnym przed leczeniem, w trakcie leczenia oraz przez okres 3 lat po jego zakończeniu¹⁷

W przypadku zajścia w ciążę podczas leczenia acytretyną, terapia musi zostać natychmiast przerwana, a pacjentkę należy skierować do specjalisty doświadczonego w badaniu teratogenności.¹⁸ Należy podkreślić, że ryzyko ciężkich wad rozwojowych płodu utrzymuje się przez okres do 3 lat po zakończeniu leczenia, do czasu całkowitej eliminacji leku z organizmu.¹⁹

Antykoncepcja

Pacjentkom należy przekazać wyczerpujące informacje na temat zapobiegania ciąży i w razie potrzeby skierować po poradę antykoncepcyjną.²⁰

Kobiety w wieku rozrodczym muszą stosować co najmniej jedną wysoce skuteczną metodę antykoncepcji (tzn. niezależną od użytkownika) lub dwie uzupełniające się metody antykoncepcji zależne od użytkownika przez co najmniej:²¹

• 1 miesiąc przed rozpoczęciem leczenia
• Przez cały okres trwania leczenia
• 3 lata po zakończeniu leczenia acytretyną

Wymagania te dotyczą nawet kobiet z brakiem miesiączek. Wybór metody antykoncepcji powinien uwzględniać indywidualne uwarunkowania pacjentki, co należy z nią szczegółowo omówić, aby zapewnić jej zaangażowanie w stosowanie się do zaleceń.²²

Testy ciążowe

Zgodnie z lokalną praktyką, zalecane jest przeprowadzanie nadzorowanych przez personel medyczny testów ciążowych o minimalnej czułości 25 mlU/mL w następujący sposób:²³

Przed rozpoczęciem terapii: Co najmniej miesiąc po rozpoczęciu stosowania antykoncepcji oraz krótko (optymalnie kilka dni) przed pierwszym przepisaniem produktu leczniczego powinien zostać przeprowadzony test ciążowy nadzorowany przez personel medyczny. Test ten ma na celu wykluczenie ciąży przed rozpoczęciem leczenia.²⁴

Wizyty kontrolne: Wizyty kontrolne powinny odbywać się regularnie, optymalnie co miesiąc. Konieczność przeprowadzania comiesięcznych testów ciążowych należy ustalić zgodnie z lokalnymi praktykami, uwzględniając aktywność seksualną pacjentki, ostatnie cykle miesiączkowe (zaburzenia miesiączkowania, nieregularności lub brak miesiączki) oraz stosowaną metodę antykoncepcji. Jeśli jest to wskazane, test ciążowy należy przeprowadzić w dniu wizyty lub w ciągu 3 dni przed wizytą, podczas której lekarz przepisze produkt leczniczy.²⁵

Zakończenie leczenia: Przez okres 3 lat po zakończeniu leczenia u kobiet należy wykonywać okresowo testy ciążowe w odstępach co 1 do 3 miesięcy.²⁶

Ograniczenia dotyczące przepisywania i wydawania produktu leczniczego

Kobietom w wieku rozrodczym należy optymalnie przepisywać Acitren w ilości ograniczonej do 30 dni leczenia, aby zapewnić regularne wizyty kontrolne, w tym testy ciążowe i monitorowanie. Najlepiej, aby test ciążowy, wypisanie recepty i jej realizacja nastąpiły tego samego dnia.²⁷

Comiesięczne wizyty kontrolne pozwalają na regularne przeprowadzanie testów ciążowych i monitorowanie oraz upewnienie się, że pacjentka nie jest w ciąży przed otrzymaniem kolejnego cyklu kuracji.²⁸

Pacjenci płci męskiej

Dostępne dane sugerują, że poziom ekspozycji matki na acytretynę zawartą w spermie pacjentów leczonych Acitrenem nie jest wystarczająco wysoki, aby wywołać działanie teratogenne. Pacjenci płci męskiej powinni jednak pamiętać, że nie wolno im dzielić się lekiem z innymi osobami, zwłaszcza z kobietami.²⁹

Dodatkowe środki ostrożności

Dodatkowe środki ostrożności wymagane podczas leczenia acytretyną obejmują:³⁰

• Pacjenci nie powinni przekazywać leku innym osobom
• Niewykorzystane kapsułki należy zwrócić farmaceucie po zakończeniu leczenia
• Pacjenci nie powinni być dawcami krwi w trakcie terapii i przez 3 lata po zaprzestaniu przyjmowania acytretyny, ze względu na potencjalne zagrożenie dla płodu u ciężarnej pacjentki otrzymującej transfuzję³¹

Materiały edukacyjne

W celu zwiększenia skuteczności ostrzeżeń o teratogenności acytretyny, udzielenia porad dotyczących antykoncepcji i informowania o konieczności przeprowadzania testów ciążowych, podmiot odpowiedzialny udostępnia materiały edukacyjne. Wszyscy pacjenci, zarówno mężczyźni jak i kobiety, powinni otrzymać od lekarza wyczerpujące informacje na temat ryzyka teratogennego i rygorystycznych metod zapobiegania ciąży przedstawionych w Programie Zapobiegania Ciąży.³²

Zaburzenia psychiczne

U pacjentów leczonych retynoidami o działaniu ogólnym, w tym acytretyną, zgłaszano występowanie depresji, nasilenie istniejącej depresji, stanów lękowych oraz zmian nastroju. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z depresją w wywiadzie. Pacjenci muszą być monitorowani pod kątem objawów depresji i w razie potrzeby odpowiednio leczeni. Pomocne może być zaangażowanie rodziny lub przyjaciół pacjenta w wykrywanie ewentualnego pogorszenia stanu psychicznego.³³

Interakcja z alkoholem

Badania kliniczne wykazały, że jednoczesne przyjmowanie acytretyny i etanolu może prowadzić do powstawania etretynatu, który jest wysoce teratogenny i ma dłuższy okres półtrwania (około 120 dni) niż acytretyna. Z tego powodu:³⁴

• Kobiety w wieku rozrodczym nie mogą spożywać alkoholu (w napojach, pokarmach lub lekach) podczas leczenia acytretyną i przez 2 miesiące po jego zakończeniu
• Przez 3 lata po zakończeniu leczenia acytretyną muszą być stosowane skuteczne metody zapobiegania ciąży i wykonywane testy ciążowe³⁵

Monitorowanie funkcji wątroby

Podczas leczenia acytretyną należy regularnie monitorować czynność wątroby według następującego schematu:³⁶

• Przed rozpoczęciem leczenia
• Co 1-2 tygodnie w ciągu pierwszych 2 miesięcy leczenia
• Następnie co 3 miesiące przez cały okres leczenia

W przypadku nieprawidłowych wyników badań, kontrolę należy przeprowadzać co tydzień. Jeśli czynność wątroby nie powraca do normy lub nadal się pogarsza, leczenie acytretyną musi zostać przerwane. W takich przypadkach zaleca się kontrolowanie czynności wątroby przez co najmniej 3 miesiące po zakończeniu leczenia.³⁷

Monitorowanie stężenia lipidów

Stężenie cholesterolu i trójglicerydów w osoczu (na czczo) musi być monitorowane według następującego schematu:³⁸

• Przed rozpoczęciem leczenia
• Miesiąc po rozpoczęciu leczenia
• Następnie co 3 miesiące podczas leczenia

Leczenie acytretyną należy przerwać w przypadku niekontrolowanej hipertriglicerydemii lub wystąpienia objawów zapalenia trzustki.³⁹

Choroby sercowo-naczyniowe

Pacjenci z czynnikami ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, np. z nadciśnieniem tętniczym, powinni być regularnie kontrolowani podczas leczenia acytretyną.⁴⁰

Zaburzenia widzenia

W trakcie leczenia acytretyną zgłaszano przypadki pogorszenia widzenia w nocy. Pacjentów należy poinformować o możliwości wystąpienia zaburzeń widzenia i ostrzec przed prowadzeniem pojazdów lub obsługiwaniem maszyn w nocy. Zaburzenia widzenia należy uważnie monitorować.⁴¹

Łagodne nadciśnienie śródczaszkowe

Odnotowano rzadkie przypadki łagodnego nadciśnienia śródczaszkowego u pacjentów leczonych acytretyną. Pacjenci z ciężkim bólem głowy, nudnościami, wymiotami i zaburzeniami widzenia powinni natychmiast przerwać stosowanie leku i poddać się badaniom neurologicznym.⁴²

Zaburzenia kostnienia

U dorosłych pacjentów, zwłaszcza w podeszłym wieku, podczas długotrwałego leczenia acytretyną należy prowadzić odpowiednie badania okresowe w kierunku możliwych zaburzeń kostnienia. W przypadku wystąpienia takich zaburzeń, kontynuacja leczenia powinna zostać omówiona z pacjentem na podstawie indywidualnej analizy korzyści i ryzyka.⁴³

Monitorowanie dzieci

Istnieją doniesienia o zmianach kostnych u dzieci leczonych retynoidami, w tym o przedwczesnym zarastaniu nasad kości, hiperostozie i zwapnieniach pozakostnych po długotrwałym leczeniu etretynatem. Podobne zmiany mogą wystąpić podczas leczenia acytretyną. Z tego względu u dzieci należy ściśle monitorować parametry wzrostu i rozwoju kości.⁴⁴

Należy podkreślić, że do chwili obecnej nie są znane wszystkie skutki długotrwałego leczenia acytretyną.⁴⁵

Ekspozycja na promieniowanie UV

Retynoidy nasilają działanie promieniowania UV, dlatego podczas leczenia acytretyną należy unikać intensywnego promieniowania słonecznego i stosowania lamp ultrafioletowych (solariów) bez nadzoru. W razie konieczności należy stosować produkty przeciwsłoneczne z filtrem ochronnym o współczynniku co najmniej SPF 15.⁴⁶

Zmiany nastroju

Terapia dużymi dawkami retynoidów może powodować zmiany nastroju, takie jak drażliwość, agresja i depresja.⁴⁷

Pacjenci z grupy wysokiego ryzyka

U pacjentów należących do grupy wysokiego ryzyka, tj.:⁴⁸

• Z cukrzycą
• Z uzależnieniem od alkoholu
• Z otyłością
• Z czynnikami ryzyka chorób sercowo-naczyniowych
• Z zaburzeniem metabolizmu lipidów

wymagane są częstsze kontrole stężenia lipidów w surowicy i/lub stężenia cukru we krwi oraz innych wskaźników ryzyka zaburzeń sercowo-naczyniowych, jak np. ciśnienie tętnicze krwi.

U pacjentów chorych na cukrzycę stosowanie retynoidów może zarówno poprawiać, jak i pogarszać tolerancję glukozy. Z tego powodu w początkowej fazie leczenia wskazane są częstsze kontrole stężenia cukru we krwi.⁴⁹

U wszystkich pacjentów z grupy wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego, u których wskaźniki ryzyka nie powrócą do wartości prawidłowych lub ulegną dalszemu pogorszeniu, należy rozważyć zmniejszenie dawki acytretyny lub zaprzestanie leczenia.⁵⁰

Rzadkie powikłania

Po wprowadzeniu acytretyny do obrotu odnotowano bardzo rzadkie przypadki:⁵¹

• Zespołu przesiąkania włośniczek/zespołu kwasu retynowego
• Złuszczającego zapalenia skóry

Przeciwwskazania dodatkowe

Pacjenci z zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni przyjmować produktu leczniczego Acitren.⁵²

Produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na kapsułkę twardą, co oznacza, że uznaje się go za „wolny od sodu”.⁵³