Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Kwas dokozaheksaenowy

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania kwasu dokozaheksaenowego (DHA)

Kwas dokozaheksaenowy (DHA) jest długołańcuchowym wielonienasyconym kwasem tłuszczowym omega-3, który występuje w produktach leczniczych zawierających oleje rybne, olej wątłuszowy lub specjalne triglicerydy. Stosowanie preparatów zawierających DHA wymaga zachowania określonych środków ostrożności oraz monitorowania parametrów klinicznych i laboratoryjnych u pacjentów, szczególnie w określonych grupach ryzyka. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje na temat niebezpieczeństw oraz zalecanych środków ostrożności związanych ze stosowaniem kwasu dokozaheksaenowego.¹

Monitoring parametrów biochemicznych podczas terapii

Podczas stosowania preparatów zawierających kwas dokozaheksaenowy niezbędne jest monitorowanie kluczowych parametrów biochemicznych, szczególnie stężenia triglicerydów. U pacjentów, u których podejrzewa się zaburzenia metabolizmu tłuszczów, przed rozpoczęciem terapii należy wykluczyć hiperlipidemię na czczo. Hipertriglicerydemia może wystąpić w rzadkich przypadkach, w zależności od zdolności metabolicznych pacjenta.²

W przypadku podawania emulsji tłuszczowej zawierającej DHA zaleca się zmniejszenie szybkości infuzji, jeśli stężenie triglicerydów w osoczu u dorosłych pacjentów przekroczy 4,6 mmol/l (400 mg/dl). Infuzję należy całkowicie przerwać, gdy stężenie triglicerydów przekroczy 11,4 mmol/l (1000 mg/dl), ze względu na zwiększone ryzyko ostrego zapalenia trzustki przy takim stężeniu.^{3 4}

Konieczne jest również monitorowanie innych parametrów, takich jak:^{5 6}

• Stężenie elektrolitów w surowicy
• Bilans płynów
• Równowaga kwasowo-zasadowa
• Morfologia krwi
• Parametry krzepnięcia
• Czynność wątroby (szczególnie aktywność aminotransferaz)
• Czynność nerek
• Stężenie glukozy we krwi

^{7 8}

Zaburzenia metabolizmu tłuszczów i zespół przeciążenia tłuszczem

Preparaty zawierające kwas dokozaheksaenowy należy stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów z zaburzeniami metabolizmu tłuszczów i zwiększonym stężeniem triglicerydów w surowicy. Dotyczy to zwłaszcza pacjentów z:^{9 10}

• Niewydolnością nerek
• Cukrzycą (szczególnie niekontrolowaną)
• Zapaleniem trzustki
• Zaburzeniami funkcji wątroby
• Niedoczynnością tarczycy (z hipertriglicerydemią)
• Posocznicą
• Zespołem metabolicznym

^{11 12}

W przypadku złożonej hiperlipidemii i zespołu metabolicznego, stężenie triglicerydów może ulegać zmianie w konsekwencji podawania glukozy, tłuszczów i przekarmienia. Należy odpowiednio dostosować dawkowanie, ocenić i monitorować inne źródła tłuszczów i glukozy oraz leki zakłócające ich metabolizm. Hipertriglicerydemia utrzymująca się po upływie 12 godzin po podaniu tłuszczów wskazuje na nieprawidłowy metabolizm tłuszczów.¹³

Produkt Omacor (zawierający estry etylowe kwasów omega-3, w tym DHA) nie jest wskazany w egzogennej hipertriglicerydemii (hiperchylomikronemii typu 1). Doświadczenie z jego stosowaniem we wtórnej endogennej hipertriglicerydemii (zwłaszcza w przebiegu niekontrolowanej cukrzycy) jest ograniczone. Brak jest także doświadczeń z podawaniem tego leku osobom z hipertriglicerydemią w skojarzeniu z fibratami.¹⁴

Zaburzenie zdolności do eliminacji triglicerydów może prowadzić do wystąpienia „zespołu przeciążenia tłuszczem”, co może być skutkiem przedawkowania.¹⁵

Wpływ na układ sercowo-naczyniowy i krzepnięcie

Przeglądy systematyczne i metaanalizy randomizowanych kontrolowanych badań klinicznych wykazały zależne od dawki zwiększone ryzyko migotania przedsionków u pacjentów z rozpoznanymi chorobami układu krążenia lub czynnikami ryzyka chorób układu krążenia leczonych estrami etylowymi kwasów omega-3 (w tym DHA) w porównaniu do placebo. Ryzyko jest największe po podaniu dawki 4 g/dobę. Jeśli rozwinie się migotanie przedsionków, leczenie należy trwale zakończyć.¹⁶

Ze względu na umiarkowane wydłużenie czasu krwawienia (w przypadku stosowania wysokich dawek, tj. 4 kapsułek Omacoru) u pacjentów przyjmujących leki przeciwzakrzepowe należy wykonywać regularne badania kontrolne i w razie potrzeby korygować dawkowanie. Stosowanie preparatów z DHA nie eliminuje konieczności prowadzenia obserwacji, która na ogół jest niezbędna u chorych z tej grupy.¹⁷

Należy uwzględnić możliwość wydłużenia czasu krwawienia u pacjentów z grupy podwyższonego ryzyka krwotoków (ze względu na ciężkie urazy, zabiegi chirurgiczne itp.). W trakcie leczenia produktami zawierającymi DHA dochodzi do zmniejszenia wytwarzania tromboksanu A2. Niektóre badania z kwasami omega-3 wykazały wydłużenie czasu krwawienia, jednakże czas krwawienia odnotowany w tych badaniach nie wykraczał poza wartości prawidłowe i nie powodował istotnych klinicznie epizodów krwawienia.¹⁸

Specjalne grupy pacjentów

Pacjenci z niewydolnością narządów

Podobnie jak w przypadku innych infuzji dużych objętości płynów, preparaty zawierające DHA podawane dożylnie należy stosować z zachowaniem ostrożności u pacjentów z zaburzeniami czynności serca lub nerek. Dostępne są jedynie ograniczone dane dotyczące stosowania tych produktów u pacjentów z cukrzycą lub niewydolnością nerek.^{19 20}

U niektórych pacjentów odnotowano mały, ale znaczący wzrost (w zakresie wartości prawidłowych) aktywności aminotransferaz AspAT i AlAT, jednakże brak danych wskazujących na zwiększone ryzyko u pacjentów z niewydolnością wątroby. Należy regularnie kontrolować poziom aminotransferaz u pacjentów z jakimikolwiek objawami niewydolności wątroby, zwłaszcza w przypadku stosowania wysokich dawek produktów zawierających DHA.²¹

Pacjenci w podeszłym wieku

Dane kliniczne dotyczące stosowania kwasu dokozaheksaenowego u pacjentów powyżej 70 lat są ograniczone, dlatego należy zachować szczególną ostrożność w tej grupie wiekowej.²²

Dzieci i młodzież

Ze względu na brak odpowiednich danych dotyczących skuteczności i bezpieczeństwa, nie zaleca się stosowania produktów zawierających DHA u dzieci, chyba że jest to wyraźnie wskazane.²³

Szczególnej uwagi wymagają noworodki i wcześniaki otrzymujące preparaty z DHA. Wolne kwasy tłuszczowe (FFA) konkurują z bilirubiną o miejsca wiązania z albuminami. Noworodki urodzone znacznie przed czasem są w większym stopniu narażone na hiperbilirubinemię z uwagi na duże stężenie FFA uwalnianych z triglicerydów. W przypadku żywionych pozajelitowo niemowląt zagrożonych hiperbilirubinemią należy monitorować stężenie triglicerydów i bilirubiny oraz w razie potrzeby odpowiednio dostosować szybkość infuzji tłuszczów.²⁴

Podczas infuzji emulsji zawierających DHA należy je chronić przed światłem fototerapeutycznym, aby ograniczyć powstawanie potencjalnie szkodliwych hydronadtlenków triglicerydów. Podczas infuzji należy regularnie kontrolować stężenie triglicerydów w surowicy (szczególnie u wcześniaków o małej masie ciała), zwłaszcza w przypadku zwiększonego ryzyka hiperlipidemii (np. w stanie stresu lub w przypadku infekcji).²⁵

W zależności od wieku dziecka, stosuje się różne progi interwencji w przypadku hipertriglicerydemii:²⁶

• W przypadku niemowląt należy rozważyć zmniejszenie dawki, jeśli stężenie triglicerydów w osoczu podczas infuzji przekroczy 2,8 mmol/l (250 mg/dl)
• W przypadku starszych dzieci i młodzieży należy rozważyć zmniejszenie dawki, jeśli stężenie triglicerydów w osoczu podczas infuzji przekroczy 4,6 mmol/l (400 mg/dl)

²⁷

Narażenie na działanie światła roztworów do dożylnego żywienia pozajelitowego, szczególnie po dodaniu pierwiastków śladowych i/lub witamin, może mieć niepożądane skutki dotyczące odpowiedzi klinicznej u noworodków ze względu na wytwarzanie się nadtlenków i innych produktów rozpadu. Podczas stosowania u noworodków i dzieci w wieku poniżej 2 lat preparatów zawierających DHA należy je chronić przed światłem do momentu zakończenia podawania.²⁸

Reakcje nadwrażliwości

Produkty zawierające DHA pochodzący z olejów rybnych należy stosować z ostrożnością u pacjentów ze znaną nadwrażliwością lub alergią na ryby. W przypadku wystąpienia jakichkolwiek objawów reakcji anafilaktycznej (np. gorączka, dreszcze, wysypka, czy duszność) należy natychmiast przerwać infuzję preparatu zawierającego DHA.^{29 30}

Interakcje z badaniami laboratoryjnymi

Tłuszcze mogą zaburzać wyniki pewnych testów laboratoryjnych (takich jak oznaczenia bilirubiny, dehydrogenazy mleczanowej, saturacji tlenem) w razie pobrania próbki krwi przed eliminacją tłuszczów z krwiobiegu, co może trwać 4 do 6 godzin. Z tego powodu próbki krwi do badań laboratoryjnych najlepiej pobierać po całkowitej eliminacji tłuszczów z krwiobiegu.³¹

Zaburzenia równowagi metabolicznej

Wszelkie zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej muszą być skorygowane przed rozpoczęciem infuzji preparatów zawierających DHA. Ponowne odżywienie lub przekarmienie pacjentów niedożywionych lub w stanie wyczerpania może doprowadzić do hipokaliemii, hipofosfatemii i hipomagnezemii. W celu wyrównania zaburzeń konieczna jest dodatkowa suplementacji elektrolitów.³²

Dostarczanie energii wyłącznie w postaci emulsji tłuszczowych zawierających DHA może spowodować kwasicę metaboliczną. Z tego względu zaleca się podawanie w infuzji dożylnej odpowiedniej ilości węglowodanów lub roztworów aminokwasów zawierających węglowodany wraz z emulsjami tłuszczowymi.³³

W przypadku pacjentów wymagających całkowitego żywienia pozajelitowego z zastosowaniem emulsji zawierających DHA, konieczna jest dodatkowa suplementacja węglowodanów, aminokwasów, elektrolitów, witamin i pierwiastków śladowych. Należy także zapewnić odpowiednią podaż płynów.³⁴

Zgodność produktu i przygotowanie infuzji

Mieszanie preparatów zawierających DHA z substancjami nie wykazującymi zgodności może spowodować rozpad emulsji lub wytrącenie cząstek, co wiąże się z dużym ryzykiem zatorowości. Podczas przygotowywania i podawania infuzji należy ściśle przestrzegać zasad aseptyki.³⁵

Dodatkowe ostrzeżenia

U pacjentów z sarkoidozą, ze względu na możliwą nadwrażliwość na witaminę D zawartą w niektórych preparatach z DHA (jak np. Tran Hasco), zaleca się ostrożne stosowanie tych produktów.³⁶

W przypadku stosowania Tranu Hasco, bez wskazań lekarza nie należy przekraczać dawki 8 kapsułek na dobę.³⁷

Należy zwrócić uwagę na zawartość sodu w niektórych preparatach zawierających DHA. Przykładowo, produkt Lipidem zawiera 59,8 mg sodu na 1000 ml, co odpowiada 3% zalecanej przez WHO maksymalnej 2 g dobowej dawki sodu u osób dorosłych.³⁸