Interakcje
Cytalopram

Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji

Cytalopram może wchodzić w liczne interakcje z innymi produktami leczniczymi. Interakcje te mogą mieć charakter farmakodynamiczny lub farmakokinetyczny. Poniżej przedstawiono szczegółowy opis najważniejszych interakcji z uwzględnieniem stopnia ich istotności klinicznej oraz zaleceń dotyczących postępowania w przypadku konieczności łączenia terapii.

Interakcje farmakodynamiczne

Na poziomie farmakodynamicznym istnieją doniesienia o przypadkach zespołu serotoninowego podczas stosowania cytalopramu z moklobemidem i buspironem. Interakcje farmakodynamiczne opierają się na mechanizmach działania substancji i mogą prowadzić do wzmocnienia lub osłabienia efektu terapeutycznego oraz zwiększenia ryzyka wystąpienia działań niepożądanych.¹²

Przeciwwskazane terapie skojarzone

Inhibitory monoaminooksydazy (MAO) – jednoczesne stosowanie cytalopramu i inhibitorów MAO (IMAO) może spowodować ciężkie działania niepożądane, w tym zespół serotoninowy. Opisywano przypadki ciężkich, czasami zakończonych zgonem reakcji u pacjentów otrzymujących SSRI w skojarzeniu z IMAO, w tym z nieodwracalnym inhibitorem MAO (selegiliną) oraz z odwracalnymi inhibitorami MAO (linezolidem i moklobemidem) oraz u pacjentów, u których ostatnio odstawiono lek z grupy SSRI i wprowadzono do leczenia inhibitor MAO. W niektórych przypadkach obserwowano objawy przypominające zespół serotoninowy. Objawami interakcji substancji czynnej z IMAO są: pobudzenie, drżenie, drgawki miokloniczne i hipertermia.³⁴

Wydłużenie odstępu QT – nie przeprowadzono badań zależności farmakokinetycznych i farmakodynamicznych między cytalopramem a innymi produktami leczniczymi, które wydłużają odstęp QT. Nie można jednak wykluczyć ich addytywnego działania. Dlatego przeciwwskazane jest stosowanie cytalopramu z takimi lekami, jak:

• leki przeciwarytmiczne klasy IA i III
• leki przeciwpsychotyczne (np. pochodne fenotiazyny, pimozyd, haloperydol)
• trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne
• niektóre leki przeciwbakteryjne (np. sparfloksacyna, moksyfloksacyna, dożylnie podawana erytromycyna, pentamidyna)
• leki przeciwmalaryczne (zwłaszcza halofantryna)
• niektóre leki przeciwhistaminowe (astemizol, mizolastyna)⁵⁶

Pimozyd – podawanie pimozydu w pojedynczej dawce 2 mg pacjentom otrzymującym racemiczny cytalopram w dawce 40 mg/dobę przez 11 dni powodowało zwiększenie wartości AUC i Cmax pimozydu, ale zmiana ta nie była stała podczas całego badania. Jednoczesne stosowanie pimozydu i cytalopramu powodowało wydłużenie odstępu QTc średnio o około 10 ms. Ze względu na interakcję obserwowaną po podaniu małej dawki pimozydu, jednoczesne stosowanie obu leków jest przeciwwskazane.⁷⁸

Jednoczesne stosowanie wymagające zachowania ostrożności

Selegilina (selektywny inhibitor MAO-B) – badanie interakcji farmakokinetycznej/farmakodynamicznej z jednoczesnym zastosowaniem cytalopramu (20 mg/dobę) i selegiliny, selektywnego inhibitora MAO-B (10 mg/dobę), nie wykazało znaczących klinicznie interakcji. Skojarzone stosowanie cytalopramu i selegiliny (w dawkach dobowych większych niż 10 mg) jest przeciwwskazane.⁹¹⁰

Produkty lecznicze o działaniu serotoninergicznym

Lit i tryptofan – w badaniach klinicznych, w których cytalopram podawany był jednocześnie z litem, nie stwierdzono interakcji farmakokinetycznych. Istnieją jednak doniesienia o nasileniu działania, gdy SSRI stosowano z litem lub tryptofanem, dlatego podczas skojarzonego stosowania cytalopramu z tymi produktami leczniczymi należy zachować ostrożność. Należy kontynuować rutynową kontrolę stężenia litu w surowicy.¹¹¹²

Jednoczesne stosowanie cytalopramu z produktami leczniczymi o działaniu serotoninergicznym, np. opioidami (w tym tramadolem i buprenorfiną) oraz tryptanami (w tym sumatryptanem i oksytryptanem) może prowadzić do nasilenia działań związanych z przekaźnictwem 5-HT. Do czasu uzyskania dalszych informacji nie zaleca się jednoczesnego stosowania cytalopramu z agonistami receptorów 5-HT, takimi jak sumatryptan i inne tryptany.¹³¹⁴

Ziele dziurawca zwyczajnego – możliwe są dynamiczne interakcje między SSRI a lekiem roślinnym – zielem dziurawca zwyczajnego (Hypericum perforatum), prowadzące do nasilenia działań niepożądanych. Nie badano interakcji farmakokinetycznych.¹⁵¹⁶

Krwawienie – należy zachować ostrożność u pacjentów leczonych jednocześnie lekami przeciwzakrzepowymi, lekami wpływającymi na czynność płytek krwi, takimi jak np. niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), kwas acetylosalicylowy, dipirydamol i tyklopidyna lub inne leki, które mogą zwiększać ryzyko krwawienia (np. atypowe leki przeciwpsychotyczne, fenotiazyny, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne).¹⁷¹⁸

Leczenie elektrowstrząsami – nie ma badań klinicznych, które określiłyby ryzyko lub korzyści ze skojarzonego stosowania elektrowstrząsów i cytalopramu.¹⁹²⁰

Interakcje z alkoholem

Nie wykazano interakcji farmakodynamicznych ani farmakokinetycznych między cytalopramem i alkoholem. Jednak nie zaleca się picia alkoholu podczas leczenia cytalopramem.²¹²²

Łączenie cytalopramu z alkoholem nie powoduje wzajemnego nasilania działania obu substancji, jednak w związku z możliwym wpływem alkoholu na nastrój oraz działaniem depresyjnym alkoholu na ośrodkowy układ nerwowy, jego spożywanie w trakcie leczenia przeciwdepresyjnego nie jest zalecane. Jednoczesne spożywanie alkoholu może zwiększać działania niepożądane cytalopramu, szczególnie w zakresie funkcji poznawczych i psychomotorycznych.

Produkty lecznicze, które powodują hipokaliemię i (lub) hipomagnezemię – konieczne jest zachowanie ostrożności podczas jednoczesnego stosowania leków wywołujących hipokaliemię i (lub) hipomagnezemię ze względu na ryzyko złośliwych arytmii.²³²⁴

Produkty lecznicze obniżające próg drgawkowy – SSRI obniżają próg drgawkowy. Zaleca się ostrożność podczas jednoczesnego stosowania z innymi produktami leczniczymi, które obniżają próg drgawkowy (np. lekami przeciwdepresyjnymi [trójpierścieniowymi, SSRI], neuroleptykami [fenotiazynami, tioksantenami i butyrofenonami]), meflochiną, bupropionem i tramadolem.²⁵²⁶

Dezypramina, imipramina – w badaniu farmakokinetyki nie wykazano wpływu na stężenie ani cytalopramu, ani imipraminy, chociaż zwiększyło się stężenie dezypraminy – głównego metabolitu imipraminy. Po jednoczesnym podaniu dezypraminy i cytalopramu obserwowano zwiększenie stężenia dezypraminy w osoczu. Może być konieczne zmniejszenie jej dawki.²⁷²⁸

Interakcje farmakokinetyczne

W metabolizmie cytalopramu do demetylocytalopramu biorą udział następujące izoenzymy układu cytochromu P450: CYP2C19 (około 38%), CYP3A4 (około 31%) i CYP2D6 (około 31%). Udział więcej niż jednego izoenzymu CYP w metabolizmie cytalopramu oznacza mniejsze prawdopodobieństwo zahamowania tego procesu, gdyż zmniejszenie aktywności jednego z enzymów może być kompensowane przez działanie innego izoenzymu. Z tego względu prawdopodobieństwo farmakokinetycznych interakcji cytalopramu z jednocześnie stosowanymi innymi produktami leczniczymi jest w praktyce klinicznej bardzo małe.²⁹³⁰

Pokarm – spożycie pokarmu nie ma wpływu na wchłanianie i inne właściwości farmakokinetyczne cytalopramu.³¹³²

Wpływ innych produktów leczniczych na farmakokinetykę cytalopramu

Ketokonazol – jednoczesne stosowanie z ketokonazolem (silnym inhibitorem CYP3A4) nie zmienia właściwości farmakokinetycznych cytalopramu.³³³⁴

Lit – nie stwierdzono interakcji farmakokinetycznej litu z cytalopramem.³⁵³⁶

Cymetydyna – cymetydyna, znany inhibitor enzymów CYP2D6, CYP3A4 i CYP1A2, powodował nieznaczne zwiększenie średniego stężenia cytalopramu w stanie stacjonarnym. Dlatego zaleca się zachowanie ostrożności podczas jednoczesnego stosowania obu leków. Może być konieczne dostosowanie dawki.³⁷³⁸

Omeprazol i inhibitory CYP2C19 – jednoczesne stosowanie escytalopramu (aktywnego enancjomeru cytalopramu) z omeprazolem w dawce 30 mg raz na dobę (inhibitorem CYP2C19) powodowało umiarkowane (około 50%) zwiększenie stężenia escytalopramu w osoczu. Dlatego zaleca się ostrożność podczas jednoczesnego stosowania cytalopramu z inhibitorami izoenzymu CYP2C19 (tj. omeprazol, ezomeprazol, flukonazol, fluwoksamina, lanzoprazol, tyklopidyna) lub z cymetydyną. Może być konieczne zmniejszenie dawki cytalopramu zależnie od działań niepożądanych obserwowanych podczas skojarzonego leczenia.³⁹⁴⁰

Wpływ cytalopramu na inne produkty lecznicze

Metoprolol – zaleca się ostrożność podczas jednoczesnego stosowania cytalopramu i produktów leczniczych, które są metabolizowane głównie przez ten enzym i mają niski indeks terapeutyczny (tj. flekainid, propafenon i metoprolol, stosowane w niewydolności serca) lub niektórymi lekami działającymi na OUN, które metabolizowane są głównie przez CYP2D6 (np. leki przeciwdepresyjne, takie jak dezypramina, klomipramina i nortryptylina, lub leki przeciwpsychotyczne, jak rysperydon, tiorydazyna i haloperydol). Może być konieczne dostosowanie dawkowania.⁴¹⁴²

Jednoczesne stosowanie cytalopramu i metoprololu powodowało dwukrotne zwiększenie stężenia metoprololu w osoczu. Nie obserwowano klinicznie istotnego wpływu na ciśnienie tętnicze krwi i rytm serca.⁴³⁴⁴

Badanie interakcji farmakokinetycznych i farmakodynamicznych dotyczące jednoczesnego stosowania cytalopramu i metoprololu (substratu CYP2D6) wykazało dwukrotne zwiększenie stężenia metoprololu w osoczu zdrowych ochotników bez klinicznie istotnego wpływu na ciśnienie tętnicze krwi lub czynność serca.⁴⁵⁴⁶

W porównaniu z innymi SSRI uznanymi za silne inhibitory, cytalopram i demetylocytalopram w minimalnym stopniu hamują aktywność izoenzymów CYP2C9, CYP2E1 i CYP3A4, a słabo hamują CYP1A2, CYP2C19 i CYP2D6.⁴⁷⁴⁸

Lewomepromazyna, digoksyna, karbamazepina – nie obserwowano żadnych zmian lub niewielkie, nieistotne klinicznie zmiany, gdy cytalopram stosowano z substratami izoenzymu CYP1A2 (klozapiną i teofiliną), CYP2C9 (warfaryną), CYP2C19 (imipraminą i mefenytoiną), CYP2D6 (sparteiną, imipraminą, amitryptyliną, rysperydonem) oraz CYP3A4 (warfaryną, karbamazepiną i jej metabolitem-epoksydem karbamazepiny oraz triazolamem).⁴⁹⁵⁰

Nie obserwowano interakcji farmakokinetycznych między cytalopramem i lewomepromazyną ani digoksyną, co wskazuje, że cytalopram nie pobudza ani nie hamuje P-glikoproteiny.⁵¹⁵²

Interakcje cytalopramu z alkoholem

Mimo że nie wykazano bezpośrednich interakcji farmakodynamicznych ani farmakokinetycznych między cytalopramem i alkoholem, ich jednoczesne stosowanie nie jest zalecane. Alkohol może nasilać depresję i zwiększać ryzyko działań niepożądanych, a także potencjalnie zakłócać efekty terapeutyczne cytalopramu.⁵³⁵⁴

Spożywanie alkoholu podczas terapii cytalopramem może nasilać działania niepożądane środków depresyjnych działających na OUN, a także wpływać na zdolność oceny sytuacji i prowadzenia pojazdów mechanicznych. Alkohol może również nasilać objawy depresji i lęku, co jest sprzeczne z celami terapeutycznymi leczenia cytalopramem.

Pacjenci powinni zostać poinformowani o unikaniu spożywania alkoholu podczas leczenia cytalopramem, nawet w niewielkich ilościach, do czasu ustalenia przez lekarza indywidualnej tolerancji organizmu na leczenie.

Najważniejsze interakcje cytalopramu

Cytalopram wchodzi w interakcje z wieloma grupami leków, z czego największe znaczenie kliniczne mają interakcje z:

• Inhibitorami MAO – jednoczesne stosowanie jest przeciwwskazane ze względu na ryzyko wystąpienia zespołu serotoninowego⁵⁵
• Lekami wydłużającymi odstęp QT – przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko zaburzeń rytmu serca⁵⁶
• Lekami serotoninergicznymi (tramadol, buprenorfina, sumatryptan) – zwiększone ryzyko zespołu serotoninowego⁵⁷
• Lekami przeciwzakrzepowymi i wpływającymi na płytki krwi – zwiększone ryzyko krwawienia⁵⁸
• Inhibitorami CYP2C19 (omeprazol, ezomeprazol) – zwiększenie stężenia cytalopramu⁵⁹

Lekarze powinni dokładnie analizować stosowane przez pacjenta leki przed włączeniem cytalopramu oraz monitorować potencjalne interakcje w trakcie leczenia, dostosowując dawkowanie lub zmieniając leki w razie potrzeby.⁶⁰