Dawkowanie i sposób podawania leku Xiltess (rywaroksaban)

Dawkowanie rywaroksabanu (Xiltess) zależy od wskazania klinicznego, wieku pacjenta oraz obecności dodatkowych czynników wpływających na farmakokinetykę leku. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące dawkowania i sposobu podawania leku w różnych wskazaniach klinicznych, które należy uwzględnić podczas planowania terapii.¹

Dawkowanie u dorosłych

Profilaktyka udaru i zatorowości obwodowej u dorosłych pacjentów z migotaniem przedsionków niezwiązanym z wadą zastawkową wymaga stosowania dawki 20 mg raz na dobę. Jest to jednocześnie zalecana dawka maksymalna. Leczenie powinno być kontynuowane długotrwale, pod warunkiem, że korzyść z profilaktyki przewyższa ryzyko wystąpienia krwawienia.²

W przypadku leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ZŻG/ZP) u dorosłych schemat dawkowania jest dwuetapowy:

• Początkowe leczenie ostrej ZŻG lub ZP: 15 mg dwa razy na dobę przez pierwsze trzy tygodnie³
• Kontynuacja leczenia i profilaktyka nawrotów: 20 mg raz na dobę po początkowym okresie leczenia⁴

Czas trwania leczenia powinien być dostosowany indywidualnie na podstawie oceny korzyści w stosunku do ryzyka krwawienia:⁵

• Krótkotrwałe leczenie (minimum 3 miesiące) – u pacjentów z przejściowymi czynnikami ryzyka (np. niedawny poważny zabieg chirurgiczny lub uraz)
• Dłuższy okres leczenia – u pacjentów z wtórną ZŻG/ZP niezwiązaną z przejściowymi czynnikami ryzyka, z idiopatyczną ZŻG/ZP lub z nawrotową ZŻG/ZP w wywiadzie

W przypadku przedłużonej profilaktyki nawrotowej ZŻG lub ZP (po zakończeniu co najmniej 6 miesięcy leczenia) zalecana dawka to 10 mg raz na dobę. U pacjentów z wysokim ryzykiem nawrotu, np. z powikłanymi chorobami współistniejącymi lub z nawrotową ZŻG/ZP podczas profilaktyki dawką 10 mg, należy rozważyć dawkę 20 mg raz na dobę.⁶

Tabela dawkowania u dorosłych pacjentów z ZŻG/ZP

Aby ułatwić zmianę dawkowania z 15 mg na 20 mg po 21 dniu, dostępne jest specjalne opakowanie rywaroksabanu rozpoczynające leczenie na pierwsze 4 tygodnie leczenia ZŻG/ZP.⁷

Dawkowanie u dzieci i młodzieży

Leczenie żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ) i profilaktykę jej nawrotów u dzieci i młodzieży poniżej 18 lat należy rozpoczynać po co najmniej 5 dniach początkowego pozajelitowego leczenia przeciwzakrzepowego.⁸

Dawkowanie u dzieci i młodzieży zależy od masy ciała:⁹

• Masa ciała ≥50 kg: 20 mg rywaroksabanu (Xiltess) raz na dobę (maksymalna dawka dobowa)
• Masa ciała 30-50 kg: 15 mg rywaroksabanu raz na dobę (maksymalna dawka dobowa)
• Masa ciała <30 kg: należy zastosować rywaroksaban w postaci granulatu do sporządzania zawiesiny doustnej (według odpowiedniej Charakterystyki Produktu Leczniczego)

Konieczne jest regularne monitorowanie masy ciała dziecka i weryfikacja dawki, aby utrzymać dawkę terapeutyczną. Dostosowanie dawki powinno wynikać tylko ze zmiany masy ciała.¹⁰

Leczenie u dzieci i młodzieży należy kontynuować przez co najmniej 3 miesiące, a w razie potrzeby klinicznej można je wydłużyć maksymalnie do 12 miesięcy. Po 3 miesiącach terapii należy ocenić indywidualny stosunek korzyści do ryzyka kontynuowania leczenia, uwzględniając ryzyko nawrotu zakrzepicy w porównaniu z potencjalnym ryzykiem krwawienia.¹¹

Postępowanie w przypadku pominięcia dawki

U dorosłych:

• W schemacie dawkowania raz na dobę (wskazanie: profilaktyka udaru/ZP i przedłużona profilaktyka): pacjent powinien przyjąć pominiętą dawkę niezwłocznie i następnego dnia kontynuować zalecane dawkowanie. Nie należy przyjmować podwójnej dawki tego samego dnia.¹²
• W fazie leczenia ZŻG/ZP ze schematem 15 mg dwa razy na dobę (dzień 1-21): pacjent powinien niezwłocznie przyjąć Xiltess, aby zapewnić przyjęcie łącznie 30 mg leku w ciągu doby. W takiej sytuacji można jednorazowo przyjąć dwie tabletki 15 mg. Następnego dnia należy kontynuować standardowy schemat 15 mg dwa razy na dobę.¹³

U dzieci i młodzieży: W przypadku pominięcia dawki należy przyjąć ją jak najszybciej po zauważeniu, ale tylko tego samego dnia. Jeśli nie jest to możliwe, pacjent powinien pominąć dawkę i kontynuować leczenie zgodnie z zaleceniami. Nie należy przyjmować podwójnej dawki w celu uzupełnienia pominiętej dawki.¹⁴

Zmiana leczenia przeciwzakrzepowego

Zmiana z antagonistów witaminy K (VKA) na Xiltess:

• W profilaktyce udaru i zatorowości obwodowej: należy przerwać leczenie VKA i rozpocząć leczenie Xiltess, gdy INR ≤ 3,0¹⁵
• W leczeniu ZŻG/ZP i profilaktyce nawrotów (dorośli i dzieci): należy przerwać leczenie VKA i rozpocząć leczenie Xiltess, gdy INR ≤ 2,5¹⁶

Należy pamiętać, że wartości INR mogą być nieprawdziwie podwyższone po przyjęciu Xiltess. INR nie jest właściwym parametrem do pomiaru działania przeciwzakrzepowego rywaroksabanu.¹⁷

Zmiana z Xiltess na VKA: Ze względu na ryzyko niewłaściwej antykoagulacji podczas zmiany leczenia należy jednocześnie podawać Xiltess i VKA, aż INR będzie ≥ 2,0. Przez pierwsze dwa dni należy stosować standardowe dawkowanie początkowe VKA, a następnie dostosować je na podstawie wyników INR. W okresie jednoczesnego stosowania obu leków nie należy wykonywać badania INR wcześniej niż 24 godziny po poprzedniej dawce Xiltess, ale przed kolejną planowaną dawką.¹⁸

U dzieci zmieniających leczenie z Xiltess na VKA należy kontynuować przyjmowanie Xiltess przez 48 godzin po pierwszej dawce VKA. Po 2 dniach jednoczesnego podawania należy wykonać badanie INR przed następną zaplanowaną dawką Xiltess. Zaleca się kontynuację jednoczesnego podawania do momentu, gdy INR osiągnie wartość ≥ 2,0.¹⁹

Po przerwaniu podawania Xiltess wiarygodne badanie INR można wykonać najwcześniej 24 godziny po ostatniej dawce.²⁰

Zmiana z pozajelitowych leków przeciwzakrzepowych na Xiltess: U pacjentów dorosłych i dzieci otrzymujących pozajelitowe leki przeciwzakrzepowe należy przerwać ich podawanie i rozpocząć stosowanie Xiltess od 0 do 2 godzin przed planowaną kolejną dawką leku pozajelitowego lub w momencie przerwania jego ciągłego podawania.²¹

Zmiana z Xiltess na pozajelitowe leki przeciwzakrzepowe: Należy przerwać podawanie Xiltess i pierwszą dawkę pozajelitowego leku przeciwzakrzepowego podać w czasie, gdy planowana była kolejna dawka Xiltess.²²

Dawkowanie w szczególnych grupach pacjentów

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek

Dorośli:

• Łagodne zaburzenia czynności nerek (klirens kreatyniny 50-80 mL/min): nie ma potrzeby zmiany dawki²³
• Umiarkowane (klirens kreatyniny 30-49 mL/min) lub ciężkie (klirens kreatyniny 15-29 mL/min) zaburzenia czynności nerek:
  • W profilaktyce udaru i zatorowości obwodowej: 15 mg raz na dobę²⁴
  • W leczeniu ZŻG/ZP: 15 mg dwa razy na dobę przez pierwsze 3 tygodnie, następnie 15 mg raz na dobę (jeśli ryzyko krwawienia przewyższa ryzyko nawrotu ZŻG/ZP)²⁵
• Bardzo ciężkie zaburzenia czynności nerek (klirens kreatyniny <15 mL/min): nie zaleca się stosowania Xiltess²⁶

Dzieci i młodzież:

• Łagodne zaburzenia czynności nerek (GFR 50-80 mL/min/1,73 m²): nie ma potrzeby dostosowania dawki²⁷
• Umiarkowane lub ciężkie zaburzenia czynności nerek (GFR <50 mL/min/1,73 m²): Xiltess nie jest zalecany ze względu na brak danych klinicznych²⁸

Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby

Xiltess jest przeciwwskazany u pacjentów z chorobą wątroby przebiegającą z koagulopatią i klinicznie istotnym ryzykiem krwawienia, w tym u pacjentów z marskością wątroby stopnia B i C według klasyfikacji Child-Pugh.²⁹

Nie ma danych klinicznych dotyczących stosowania leku u dzieci z zaburzeniami czynności wątroby.³⁰

Inne szczególne grupy pacjentów

Pacjenci w podeszłym wieku: Nie ma potrzeby zmiany dawkowania.³¹

Masa ciała: U dorosłych nie ma potrzeby zmiany dawkowania. U dzieci i młodzieży dawkę ustala się na podstawie masy ciała.³²

Płeć: Nie ma potrzeby zmiany dawkowania.³³

Pacjenci poddawani kardiowersji

Można rozpoczynać lub kontynuować podawanie Xiltess u pacjentów wymagających kardiowersji. W przypadku pacjentów nie leczonych wcześniej lekami przeciwzakrzepowymi, przy kardiowersji prowadzonej pod kontrolą echokardiografii przezprzełykowej (TEE), leczenie Xiltess należy rozpocząć co najmniej 4 godziny przed zabiegiem, aby zapewnić odpowiednie działanie przeciwzakrzepowe.³⁴

Przed zabiegiem kardiowersji należy upewnić się, że pacjent przyjmował Xiltess zgodnie z zaleceniami. Podczas podejmowania decyzji o rozpoczęciu i długości trwania leczenia należy uwzględnić aktualne wytyczne dotyczące leczenia przeciwzakrzepowego u pacjentów poddawanych kardiowersji.³⁵

Pacjenci z migotaniem przedsionków poddawani PCI z założeniem stentu

U pacjentów z migotaniem przedsionków niezwiązanym z wadą zastawkową, którzy wymagają doustnego leczenia przeciwzakrzepowego i poddawani są przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI) z założeniem stentu, istnieje ograniczone doświadczenie ze stosowaniem zmniejszonej dawki 15 mg Xiltess raz na dobę (lub 10 mg przy umiarkowanym zaburzeniu czynności nerek) w skojarzeniu z inhibitorem P2Y12 przez okres maksymalnie 12 miesięcy.³⁶

Stosowanie u dzieci

Nie określono bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności rywaroksabanu u dzieci w wieku od 0 do 18 lat we wskazaniu profilaktyki udaru i zatorowości obwodowej u pacjentów z migotaniem przedsionków niezwiązanym z wadą zastawkową. Z tego powodu Xiltess nie jest zalecany w tym wskazaniu u dzieci poniżej 18 lat.³⁷

Sposób podawania

Dorośli: Xiltess 20 mg w postaci tabletek powlekanych należy przyjmować doustnie, razem z posiłkiem.³⁸

Dzieci i młodzież o masie ciała >50 kg: Tabletkę należy połykać, popijając płynem, podczas posiłku. Tabletki powinny być przyjmowane co 24 godziny.³⁹

Jeśli pacjent wypluje dawkę lub zwymiotuje w ciągu 30 minut od jej przyjęcia, należy podać nową dawkę. Jeśli wymioty wystąpią po upływie 30 minut, nie należy podawać ponownie dawki, a kolejną dawkę przyjąć według ustalonego schematu.⁴⁰

Tabletki nie można dzielić w celu uzyskania części dawki.⁴¹

Alternatywne metody podawania tabletek

Rozgniatanie tabletek: Dla pacjentów, którzy nie mogą połykać całych tabletek, tabletkę Xiltess można rozgnieść i wymieszać z wodą lub przecierem jabłkowym, a następnie podać doustnie. Po podaniu rozgniecionych tabletek 15 mg lub 20 mg należy natychmiast przyjąć posiłek.⁴²

Rozgniecioną tabletkę można również podać przez zgłębnik żołądkowy lub nosowo-żołądkowy.⁴³

W przypadku dzieci, u których nie jest możliwe podanie tabletek, należy stosować rywaroksaban w postaci granulatu do sporządzania zawiesiny doustnej.⁴⁴

Jeśli zawiesina doustna nie jest natychmiast dostępna, a zalecane jest podanie dawki 15 mg lub 20 mg rywaroksabanu, można rozgnieść odpowiednią tabletkę i wymieszać ją z wodą lub przecierem jabłkowym przed podaniem doustnym.⁴⁵