Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Xiltess 20 mg

Podczas leczenia produktem Xiltess (rywaroksaban) niezbędny jest stały nadzór kliniczny zgodny z praktyką leczenia przeciwzakrzepowego. Stosowanie leku wymaga szczególnej uwagi w określonych grupach pacjentów oraz w wybranych sytuacjach klinicznych, ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia powikłań, zwłaszcza krwotocznych.¹

Ryzyko krwawienia i postępowanie w przypadku krwotoku

Pacjenci leczeni produktem Xiltess wymagają ścisłego monitorowania pod kątem objawów krwawienia. W przypadku zwiększonego ryzyka wystąpienia krwotoku zaleca się zachowanie szczególnej ostrożności podczas stosowania leku. Leczenie należy przerwać natychmiast w przypadku wystąpienia poważnego krwawienia.²

Badania kliniczne wykazały, że podczas długotrwałego leczenia rywaroksabanem w porównaniu z leczeniem antagonistami witaminy K (VKA) częściej obserwuje się krwawienia z błon śluzowych, takich jak: krwawienie z nosa, dziąseł, przewodu pokarmowego oraz układu moczowo-płciowego (w tym nieprawidłowe krwawienie z pochwy lub nadmierne krwawienie miesiączkowe), a także niedokrwistość. Z tego powodu, oprócz standardowego nadzoru klinicznego, pomocne mogą być badania laboratoryjne (pomiar hemoglobiny/hematokrytu), które umożliwiają wykrycie utajonego krwawienia oraz określenie klinicznego znaczenia jawnego krwawienia.³

W każdym przypadku zmniejszenia stężenia hemoglobiny lub obniżenia ciśnienia tętniczego krwi o niewyjaśnionej przyczynie należy aktywnie poszukiwać potencjalnego źródła krwawienia.⁴

Mimo że rutynowe monitorowanie ekspozycji na rywaroksaban nie jest wymagane, w wyjątkowych sytuacjach klinicznych (np. przedawkowanie lub konieczność przeprowadzenia pilnego zabiegu chirurgicznego) pomiar stężenia rywaroksabanu za pomocą skalibrowanego ilościowego testu anty-Xa może okazać się pomocny w podejmowaniu decyzji klinicznych.⁵

Grupy pacjentów ze zwiększonym ryzykiem krwawienia

Szczególnego nadzoru wymagają pacjenci z podwyższonym ryzykiem wystąpienia krwawienia. Po rozpoczęciu leczenia należy ich uważnie obserwować w celu wykrycia objawów przedmiotowych i podmiotowych powikłań krwotocznych oraz niedokrwistości.⁶

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek

U dorosłych pacjentów z ciężkim zaburzeniem czynności nerek (klirens kreatyniny < 30 mL/min) stężenie rywaroksabanu w osoczu krwi może znacznie wzrosnąć (średnio 1,6-krotnie), co zwiększa ryzyko krwawienia. Produkt Xiltess należy stosować ostrożnie u pacjentów z klirensem kreatyniny 15-29 mL/min. Nie zaleca się stosowania leku u pacjentów z klirensem kreatyniny < 15 mL/min.⁷

Produkt Xiltess nie jest zalecany do stosowania u dzieci i młodzieży z umiarkowanymi lub ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (współczynnik przesączania kłębuszkowego < 50 mL/minutę/1,73 m²), ze względu na brak dostępnych danych klinicznych.⁸

Interakcje z innymi produktami leczniczymi

Należy zachować szczególną ostrożność w przypadku jednoczesnego stosowania innych leków wpływających na stężenie rywaroksabanu w osoczu lub na proces hemostazy:⁹

• Przeciwwskazane jest jednoczesne stosowanie Xiltess z systemowymi lekami przeciwgrzybiczymi z grupy pochodnych azolowych (takimi jak: ketokonazol, itrakonazol, worykonazol i pozakonazol) lub inhibitorami proteazy HIV (np. rytonawir). Substancje te są silnymi inhibitorami zarówno CYP3A4, jak i glikoproteiny P, i mogą znacząco zwiększać stężenie rywaroksabanu w osoczu krwi (średnio 2,6-krotnie), co prowadzi do zwiększonego ryzyka krwawienia.¹⁰
• Należy zachować ostrożność u pacjentów stosujących jednocześnie leki wpływające na hemostazę, takie jak:
  • niesteroidowe przeciwzapalne leki (NLPZ)
  • kwas acetylosalicylowy
  • inhibitory agregacji płytek krwi
  • selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI)
  • inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny (SNRI)

  U pacjentów zagrożonych owrzodzeniem przewodu pokarmowego można rozważyć zastosowanie odpowiedniego leczenia profilaktycznego.¹¹

Brak jest danych klinicznych dotyczących dzieci otrzymujących jednocześnie leczenie systemowe silnymi inhibitorami zarówno CYP3A4, jak i P-gp.¹²

Inne czynniki ryzyka krwawienia

Podobnie jak inne leki przeciwzakrzepowe, Xiltess nie jest zalecany u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem krwawienia, w tym u pacjentów z:¹³

• wrodzonymi lub nabytymi zaburzeniami krzepnięcia krwi¹⁴
• niekontrolowalnym ciężkim nadciśnieniem tętniczym krwi¹⁵
• innymi schorzeniami przewodu pokarmowego bez czynnego owrzodzenia, które mogą prowadzić do krwawienia (np. choroba zapalna jelit, zapalenie przełyku, zapalenie błony śluzowej żołądka i choroba refluksowa przełyku)¹⁶
• retinopatią naczyniową¹⁷
• rozstrzeniami oskrzeli lub krwawieniem płucnym w wywiadzie¹⁸

Pacjenci z chorobą nowotworową

Pacjenci z chorobą nowotworową są narażeni na zwiększone ryzyko zarówno krwawienia, jak i zakrzepicy. Konieczne jest indywidualne rozważenie stosunku korzyści z leczenia przeciwzakrzepowego do ryzyka krwawienia u pacjentów z aktywną chorobą nowotworową, biorąc pod uwagę lokalizację guza, rodzaj leczenia przeciwnowotworowego oraz stadium choroby. Nowotwory zlokalizowane w przewodzie pokarmowym lub układzie moczowo-płciowym wiążą się ze zwiększonym ryzykiem krwawienia podczas terapii rywaroksabanem.¹⁹

U pacjentów z nowotworami złośliwymi, u których występuje duże ryzyko krwawienia, stosowanie rywaroksabanu jest przeciwwskazane.²⁰

Pacjenci z protezami zastawek

Rywaroksaban nie powinien być stosowany w celu zapobiegania zakrzepom u pacjentów, u których niedawno wykonano przezcewnikową wymianę zastawki aorty (TAVR). Nie przeprowadzono badań bezpieczeństwa i skuteczności rywaroksabanu u pacjentów z protezami zastawek serca, dlatego brak jest danych potwierdzających, że lek zapewnia odpowiednie działanie przeciwzakrzepowe w tej grupie pacjentów. Z tego powodu nie zaleca się stosowania Xiltess u tych pacjentów.²¹

Pacjenci z zespołem antyfosfolipidowym

Nie zaleca się stosowania doustnych antykoagulantów o działaniu bezpośrednim, w tym rywaroksabanu, u pacjentów z zakrzepicą i zdiagnozowanym zespołem antyfosfolipidowym. Szczególnie u pacjentów z potrójną pozytywnością (antykoagulant toczniowy, przeciwciała antykardiolipinowe oraz przeciwciała przeciwko β2 glikoproteinie-I) leczenie doustnymi antykoagulantami o działaniu bezpośrednim może wiązać się z większym ryzykiem nawrotów incydentów zakrzepowych niż podczas terapii antagonistami witaminy K.²²

Pacjenci z migotaniem przedsionków niezwiązanym z wadą zastawkową poddawani PCI z założeniem stentu

Dostępne są ograniczone dane kliniczne z badania interwencyjnego oceniającego bezpieczeństwo pacjentów z migotaniem przedsionków niezwiązanym z wadą zastawkową poddawanych zabiegowi przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI) z założeniem stentu. Dane dotyczące skuteczności w tej populacji są ograniczone. Brak dostępnych danych dla pacjentów z udarem lub przemijającym napadem niedokrwiennym w wywiadzie.²³

Pacjenci hemodynamicznie niestabilni z zatorowością płucną

Ze względu na brak ustalenia bezpieczeństwa stosowania i skuteczności, produkt Xiltess nie jest zalecany jako alternatywa dla heparyny niefrakcjonowanej u pacjentów z zatorowością płucną, którzy są hemodynamicznie niestabilni lub mogą wymagać leczenia trombolitycznego lub embolektomii płucnej.²⁴

Znieczulenie lub nakłucie podpajęczynówkowe/zewnątrzoponowe

Podczas stosowania znieczulenia przewodowego (podpajęczynówkowego/zewnątrzoponowego) lub nakłucia podpajęczynówkowego/zewnątrzoponowego u pacjentów otrzymujących leki przeciwzakrzepowe istnieje ryzyko powstania krwiaka zewnątrzoponowego lub podpajęczynówkowego, co może prowadzić do długotrwałego lub trwałego porażenia. Ryzyko to może być zwiększone przez:

• pooperacyjne zastosowanie stałego cewnika zewnątrzoponowego
• jednoczesne stosowanie innych leków wpływających na hemostazę

Pacjenci muszą być regularnie monitorowani pod kątem objawów zaburzeń neurologicznych (np. drętwienie lub osłabienie nóg, zaburzenia czynnościowe jelit lub pęcherza moczowego). W przypadku stwierdzenia zaburzeń neurologicznych konieczne jest natychmiastowe podjęcie diagnostyki i leczenia.²⁵

Przed wykonaniem zabiegu w obrębie ośrodkowego układu nerwowego u pacjentów otrzymujących lub mających otrzymać leki przeciwkrzepliwe w celu profilaktyki przeciwzakrzepowej, lekarz powinien dokładnie rozważyć stosunek potencjalnych korzyści do ryzyka.²⁶

Aby zminimalizować potencjalne ryzyko krwawienia związane ze stosowaniem rywaroksabanu podczas znieczulenia przewodowego, należy uwzględnić profil farmakokinetyczny leku. Założenie lub usunięcie cewnika zewnątrzoponowego lub nakłucie lędźwiowe najlepiej wykonać, gdy działanie przeciwzakrzepowe rywaroksabanu jest najmniejsze. Dokładny czas, kiedy odpowiednio słabe działanie przeciwzakrzepowe zostanie osiągnięte u poszczególnych pacjentów, nie jest jednak znany i należy go rozważyć w kontekście pilności zabiegu diagnostycznego.²⁷

Biorąc pod uwagę charakterystykę farmakokinetyczną rywaroksabanu, usunięcie cewnika zewnątrzoponowego powinno nastąpić po upływie co najmniej dwukrotności okresu półtrwania leku od ostatniego podania, czyli co najmniej 18 godzin u młodych dorosłych pacjentów i co najmniej 26 godzin u pacjentów w podeszłym wieku. Kolejną dawkę rywaroksabanu można podać najwcześniej po 6 godzinach od usunięcia cewnika.²⁸

W przypadku nakłucia urazowego należy odczekać 24 godziny przed podaniem rywaroksabanu. Brak jest danych dotyczących czasu umieszczenia lub usunięcia cewnika do blokady centralnej u dzieci podczas stosowania rywaroksabanu. W takich przypadkach należy przerwać stosowanie rywaroksabanu i rozważyć podanie krótko działającego pozajelitowego leku przeciwzakrzepowego.²⁹

Zalecenia dotyczące dawkowania przed i po zabiegach inwazyjnych i interwencji chirurgicznej

Jeśli wymagany jest zabieg inwazyjny lub interwencja chirurgiczna, należy w miarę możliwości i na podstawie oceny klinicznej lekarza przerwać stosowanie produktu Xiltess 20 mg co najmniej 24 godziny przed interwencją. Jeżeli przełożenie zabiegu nie jest możliwe, należy ocenić zwiększone ryzyko krwawienia w stosunku do pilności interwencji.³⁰

Ponowne rozpoczęcie stosowania Xiltess po zabiegu inwazyjnym lub interwencji chirurgicznej powinno nastąpić jak najszybciej, pod warunkiem, że sytuacja kliniczna na to pozwala i zgodnie z ustaleniami lekarza prowadzącego osiągnięta została właściwa hemostaza.³¹

Pacjenci w podeszłym wieku

U pacjentów w podeszłym wieku ryzyko wystąpienia krwotoku może być zwiększone z uwagi na fizjologiczne zmiany związane z wiekiem.³²

Reakcje skórne

Po wprowadzeniu rywaroksabanu do obrotu zgłaszano poważne reakcje skórne, w tym zespół Stevensa-Johnsona, toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka oraz zespół DRESS. Ryzyko wystąpienia tych powikłań jest największe na początku leczenia – większość przypadków odnotowano w pierwszych tygodniach terapii.³³

Stosowanie rywaroksabanu należy natychmiast przerwać w przypadku wystąpienia pierwszych objawów poważnych reakcji skórnych (np. rozległej wysypki, ostrej i/lub z towarzyszącym powstawaniem pęcherzy) lub jakichkolwiek innych objawów nadwrażliwości z jednoczesnym występowaniem zmian na błonach śluzowych.³⁴

Dzieci i młodzież

Dostępne dane dotyczące stosowania rywaroksabanu u dzieci z zakrzepicą żył mózgowych i zatok z zakażeniem ośrodkowego układu nerwowego są ograniczone. Ryzyko krwawienia należy dokładnie ocenić zarówno przed rozpoczęciem, jak i w trakcie leczenia rywaroksabanem.³⁵

Informacje dotyczące substancji pomocniczych

Produkt leczniczy Xiltess zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę powlekaną, co oznacza, że produkt uznaje się za „wolny od sodu”.³⁶