Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji

Sertralina, jako przedstawiciel selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), wykazuje szereg istotnych interakcji lekowych, które mogą mieć znaczenie kliniczne. Znajomość tych interakcji jest kluczowa dla bezpiecznego stosowania leku u pacjentów, szczególnie tych poddanych politerapii.¹

Interakcje przeciwwskazane

Inhibitory monoaminooksydazy (MAO) stanowią grupę leków, których jednoczesne stosowanie z sertraliną jest bezwzględnie przeciwwskazane. Dotyczy to zarówno nieodwracalnych inhibitorów MAO (np. selegilina), jak i odwracalnych inhibitorów tego enzymu.²

W przypadku nieodwracalnych inhibitorów MAO (np. selegilina) obowiązują następujące zasady:

• Nie należy rozpoczynać stosowania sertraliny przez co najmniej 14 dni po zakończeniu leczenia nieodwracalnym inhibitorem MAO.³
• Sertralinę należy odstawić na co najmniej 7 dni przed rozpoczęciem leczenia nieodwracalnym inhibitorem MAO.⁴

Dla odwracalnych, selektywnych inhibitorów MAO-A (moklobemid):

• Nie zaleca się łączenia z sertraliną ze względu na ryzyko zespołu serotoninowego.⁵
• Po zakończeniu leczenia moklobemidem można zastosować okres odstawiania krótszy niż 14 dni przed włączeniem sertraliny.⁶
• Zaleca się odstawienie sertraliny na co najmniej 7 dni przed rozpoczęciem leczenia moklobemidem.⁷

Odwracalny, nieselektywny inhibitor MAO – linezolid (antybiotyk) jest słabym, odwracalnym i nieselektywnym inhibitorem MAO. Nie należy go podawać pacjentom leczonym sertraliną.⁸

Ciężkie reakcje niepożądane odnotowano u pacjentów, u których:

• Zakończono leczenie inhibitorem MAO (np. błękitem metylenowym) krótko przed rozpoczęciem stosowania sertraliny⁹
• Odstawiono sertralinę tuż przed zastosowaniem inhibitora MAO¹⁰

Reakcje te obejmowały: drżenie mięśniowe, mioklonie, obfite poty, nudności, wymioty, nagłe zaczerwienienie skóry, nieukładowe zawroty głowy, hipertermię z cechami przypominającymi złośliwy zespół neuroleptyczny, drgawki, a nawet zgon.¹¹

Pimozyd: Jednoczesne stosowanie sertraliny i pimozydu jest przeciwwskazane. W badaniu z małą pojedynczą dawką pimozydu (2 mg) i jednocześnie podawaną sertraliną, obserwowano zwiększone stężenie pimozydu o około 35%. Mimo że nie wiązało się to z jakimikolwiek zmianami EKG, ze względu na nieznany mechanizm interakcji oraz wąski indeks terapeutyczny pimozydu, łączne stosowanie tych leków jest zabronione.¹²

Jednoczesne stosowanie niezalecane

Leki działające hamująco na OUN i alkohol: Podawanie sertraliny w dawce 200 mg na dobę nie nasilało działania alkoholu, karbamazepiny, haloperydolu ani fenytoiny na funkcje poznawcze i sprawność psychomotoryczną u osób zdrowych. Mimo to, spożywanie alkoholu podczas terapii sertraliną jest odradzane.¹³

Inne leki serotoninergiczne: Należy zachować ostrożność podczas stosowania opioidów (np. fentanylu używanego w znieczuleniu ogólnym lub w leczeniu przewlekłego bólu) oraz innych leków serotoninergicznych (w tym innych serotoninergicznych leków przeciwdepresyjnych, amfetamin, tryptanów).¹⁴

Specjalne ostrzeżenia

Leki wydłużające odstęp QT: Ryzyko wydłużenia odstępu QTc i/lub wystąpienia arytmii komorowej (np. torsade de pointes) może się zwiększać w razie jednoczesnego stosowania sertraliny z innymi produktami leczniczymi wydłużającymi odstęp QTc, takimi jak niektóre leki przeciwpsychotyczne i antybiotyki.¹⁵

Lit: Badania kliniczne wykazały, że jednoczesne podawanie sertraliny i litu nie zmieniało znacząco farmakokinetyki litu, jednak nasilało drżenia (w porównaniu do placebo), wskazując na możliwość interakcji farmakodynamicznej. Podczas łącznego stosowania tych leków wskazane jest właściwe monitorowanie pacjentów.¹⁶

Fenytoina: Długotrwałe stosowanie sertraliny w dawce 200 mg na dobę nie powoduje klinicznie istotnego hamowania metabolizmu fenytoiny. Niemniej jednak, pojawiły się doniesienia o silnym wpływie fenytoiny na organizm pacjentów stosujących sertralinę. Dlatego zaleca się monitorowanie stężenia fenytoiny na początku terapii sertraliną w celu właściwego dostosowania jej dawki.¹⁷

Co więcej, jednoczesne stosowanie fenytoiny, znanego induktora CYP3A4, może powodować zmniejszenie stężenia sertraliny w osoczu.¹⁸

Tryptany: Po wprowadzeniu sertraliny do obrotu opisywano rzadkie przypadki osłabienia, nadmiernej odpowiedzi ruchowej, braku koordynacji, dezorientacji, lęku i pobudzenia podczas jednoczesnego stosowania sertraliny i sumatryptanu. Objawy zespołu serotoninowego mogą również występować po zastosowaniu innych produktów leczniczych tej samej klasy (tryptany). Jeżeli jednoczesne stosowanie sertraliny i tryptanów jest klinicznie uzasadnione, wskazana jest dokładna obserwacja pacjenta.¹⁹

Warfaryna: Jednoczesne stosowanie sertraliny w dawce 200 mg na dobę oraz warfaryny powodowało niewielkie, ale istotne statystycznie wydłużenie czasu protrombinowego, które w rzadkich przypadkach może zmieniać wartość INR. W związku z tym czas protrombinowy powinien być badany przed rozpoczęciem i po zakończeniu leczenia sertraliną.²⁰

Inne interakcje lekowe: Równoczesne podawanie cymetydyny powodowało znaczny spadek klirensu sertraliny, jednak znaczenie kliniczne tych zmian pozostaje nieznane. Sertralina nie wykazuje wpływu na zdolność atenololu do blokowania receptorów beta-adrenergicznych. Nie zaobserwowano także interakcji między sertraliną podawaną w dawce 200 mg na dobę a digoksyną.²¹

Produkty lecznicze wpływające na czynność płytek: Podczas podawania produktów leczniczych mających wpływ na czynność płytek (np. NLPZ, kwas acetylosalicylowy i tyklopidyna) lub innych produktów leczniczych, które mogą zwiększać ryzyko krwawień, równocześnie z produktami leczniczymi z grupy SSRI, w tym sertraliną, ryzyko krwawień może się znacząco zwiększać.²²

Leki zwiotczające mięśnie: Produkty lecznicze z grupy SSRI mogą zmniejszać aktywność cholinoesterazy w osoczu, co wydłuża blokowanie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego przez miwakurium lub inne substancje o takim działaniu.²³

Interakcje związane z metabolizmem przez cytochrom P450

Sertralina może działać jak łagodny lub umiarkowany inhibitor cytochromu CYP 2D6. Badania interakcji prowadzone podczas długotrwałego podawania sertraliny w dawce 50 mg na dobę wykazały umiarkowany wzrost (średnio o 23-37%) stężenia dezypraminy w stanie stacjonarnym w osoczu, która jest markerem aktywności izoenzymu CYP 2D6.²⁴

Mogą wystąpić istotne klinicznie interakcje z innymi substratami cytochromu CYP 2D6 o wąskim indeksie terapeutycznym, takimi jak:

• Leki przeciwarytmiczne klasy 1C, w tym propafenon i flekainid
• Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne
• Typowe leki przeciwpsychotyczne

Ryzyko tych interakcji wzrasta zwłaszcza przy stosowaniu większych dawek sertraliny.²⁵

Sertralina nie hamuje aktywności izoenzymów CYP 3A4, CYP 2C9, CYP 2C19 i CYP 1A2 w stopniu klinicznie istotnym. Potwierdzono to w badaniach interakcji in vivo z zastosowaniem następujących substratów:

• Substraty CYP 3A4: endogenny kortyzol, karbamazepina, terfenadyna, alprazolam
• Substrat CYP 2C19: diazepam
• Substraty CYP 2C9: tolbutamid, glibenklamid i fenytoina

Badania in vitro wykazały dodatkowo, że sertralina nie wywiera wpływu lub tylko nieznacznie hamuje aktywność izoenzymu CYP 1A2.²⁶

Sok grejpfrutowy: Spożywanie trzech szklanek soku grejpfrutowego na dobę prowadziło do zwiększenia stężenia sertraliny w osoczu o około 100% w badaniu ośmiu zdrowych Japończyków. Dlatego należy unikać spożywania soku grejpfrutowego podczas leczenia sertraliną.²⁷

Inhibitory CYP3A4: Nie można wykluczyć, że jednoczesne stosowanie sertraliny i silnych inhibitorów CYP3A4, np. inhibitorów proteazy, ketokonazolu, itrakonazolu, pozakonazolu, worykonazolu, klarytromycyny, telitromycyny oraz nefazodonu, może spowodować nasilenie ekspozycji na sertralinę. Dotyczy to również inhibitorów CYP3A4 o średniej sile działania, np. aprepitantu, erytromycyny, flukonazolu, werapamilu oraz diltiazemu. Należy unikać stosowania silnych inhibitorów CYP3A4 podczas leczenia sertraliną.²⁸

Induktory CYP3A4: Nie można wykluczyć, że inne induktory CYP3A4 np. fenobarbital, karbamazepina, ziele dziurawca i ryfampicyna mogą powodować zmniejszenie stężenia sertraliny w osoczu.²⁹

Metabolizm z udziałem CYP2C19: Stężenie sertraliny w osoczu jest zwiększone o około 50% u osób z wolnym metabolizmem z udziałem CYP2C19 w porównaniu z osobami z szybkim metabolizmem. Nie można wykluczyć występowania interakcji z silnymi inhibitorami CYP2C19, np. omeprazolem, lanzoprazolem, pantoprazolem, rabeprazolem, fluoksetyną, fluwoksaminą.³⁰

Metamizol: Jednoczesne podawanie sertraliny z metamizolem, który jest induktorem enzymów metabolizujących, w tym CYP2B6 i CYP3A4, może powodować zmniejszenie stężenia sertraliny w osoczu z potencjalnym zmniejszeniem skuteczności klinicznej. Dlatego zaleca się ostrożność przy jednoczesnym podawaniu metamizolu i sertraliny; należy monitorować odpowiedź kliniczną i/lub poziom leku w organizmie.³¹

Interakcje sertraliny z alkoholem

Badania kliniczne nie wykazały istotnego nasilenia działania alkoholu na funkcje poznawcze i sprawność psychomotoryczną przez sertralinę podawaną w dawce 200 mg na dobę. Mimo to, jednoczesne spożywanie alkoholu podczas terapii sertraliną jest wyraźnie odradzane.³²

Spożywanie alkoholu podczas terapii sertraliną może potencjalnie:

• Zwiększać ryzyko wystąpienia działań niepożądanych ze strony ośrodkowego układu nerwowego
• Nasilać objawy sedacji i senności
• Pogarszać zdolność prowadzenia pojazdów i obsługi maszyn
• Teoretycznie zwiększać ryzyko działania hepatotoksycznego

Alkohol może również obniżać skuteczność leczenia przeciwdepresyjnego poprzez swoje działanie depresyjne na ośrodkowy układ nerwowy. Z tych powodów zaleca się całkowitą abstynencję lub znaczące ograniczenie spożycia alkoholu podczas terapii sertraliną.

Tabela interakcji lekowych sertraliny